韓朝 遲放魯

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200040； 2.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031)

在顯微鏡出現(xiàn)后的數(shù)十年里，在各國耳科醫(yī)師的努力下，耳顯微外科取得了輝煌的成績，涉及的領(lǐng)域不斷外延，顯微鏡和手術(shù)器械的不斷完善更使得其發(fā)展達(dá)到前所未有的高度。但是由于耳部結(jié)構(gòu)的特殊性，顯微鏡下手術(shù)存在盲區(qū)，某些部位的病變?nèi)菀妆缓雎?。耳?nèi)鏡的出現(xiàn)則很好地彌補(bǔ)了這一不足，彎曲視野和抵近觀察是其最大的優(yōu)勢，應(yīng)用范圍也從一開始的耳道內(nèi)檢查和簡單處理，逐漸擴(kuò)展到鼓膜修補(bǔ)、鼓室成形、聽骨鏈重建、人工鐙骨、膽脂瘤切除甚至涉及整個(gè)中耳乳突系統(tǒng)病變的處理。

1 耳部檢查和簡單處理

耳內(nèi)鏡一開始主要用于耳部檢查和外耳道病變的簡單處理，比如外耳道內(nèi)耵聹、異物等的清理，局部皮膚清潔、消毒等，電極放置等；鼓膜穿刺抽液或注藥、鼓膜置管以及鼓膜修補(bǔ)等。以單純鼓膜修補(bǔ)術(shù)為例。顯微鏡下手術(shù)，多數(shù)需要做額外切口，尤其是國人耳道偏窄，在接近臨界外耳道狹窄的情況下甚至需要擴(kuò)大外耳道。而耳內(nèi)鏡下手術(shù)則可以避免額外切口，如患者對(duì)外貌美觀要求更高，耳內(nèi)鏡下手術(shù)無疑是最佳選擇；但是，由于耳內(nèi)鏡手術(shù)需要單手操作，需要手術(shù)醫(yī)師熟練掌握耳內(nèi)鏡操作。

2 鼓室手術(shù)

耳內(nèi)鏡在鼓室內(nèi)操作主要包括鼓室(上鼓室、咽鼓管口、下鼓室、后鼓室)探查、聽骨鏈探查、中耳肌肉切斷以及迷路給藥等。這些操作充分展示了耳內(nèi)鏡彎曲視野和抵近觀察的優(yōu)勢，在減少額外切口的同時(shí)，能夠完成顯微鏡下極其困難的操作；但是對(duì)術(shù)者的要求較高，需要具備良好的空間感和對(duì)局部解剖的強(qiáng)化訓(xùn)練，這也是保證內(nèi)鏡手術(shù)順利進(jìn)行的必要條件。而對(duì)于復(fù)雜的鼓室成形術(shù)(涉及病變清理和聽骨鏈重建)，術(shù)者更需要熟練掌握耳內(nèi)鏡的操作，具有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；耳內(nèi)鏡配套手術(shù)器械的開發(fā)和應(yīng)用也是提高耳內(nèi)鏡臨床應(yīng)用及其手術(shù)效果的重要條件；設(shè)計(jì)并開發(fā)適合在耳內(nèi)鏡下安放的人工聽小骨外形對(duì)于耳內(nèi)鏡下聽骨鏈重建手術(shù)也很重要?？傊鷥?nèi)鏡在鼓室手術(shù)中具有很大的應(yīng)用空間，隨著內(nèi)鏡工藝的不斷精進(jìn)，將具有很好的前景。

3 膽脂瘤切除術(shù)

膽脂瘤可分為先天性和后天性兩種類型，兩者的臨床表現(xiàn)不同。大多數(shù)先天性膽脂瘤，往往局限于中耳的某個(gè)區(qū)域，病灶相對(duì)孤立，內(nèi)鏡下操作極具優(yōu)勢，結(jié)合術(shù)前詳細(xì)、準(zhǔn)確的閱片判斷，效果明顯優(yōu)于顯微鏡下手術(shù)。對(duì)于繼發(fā)性膽脂瘤，如果病變局限于鼓竇之前，內(nèi)鏡下手術(shù)的優(yōu)勢明顯；如果病變累及乳突，對(duì)術(shù)者的要求非常高，除了熟練單手操作內(nèi)鏡外，還需要非常熟悉手術(shù)部位的解剖和膽脂瘤的特點(diǎn)，盡可能相對(duì)完整地剝離膽脂瘤，防止碎片化導(dǎo)致病變殘留而增加復(fù)發(fā)率，此時(shí)可以考慮聯(lián)合應(yīng)用顯微鏡和耳內(nèi)鏡，既可以保證徹底切除病變，又利于減少復(fù)發(fā)。

4 人工鐙骨手術(shù)

耳內(nèi)鏡下人工鐙骨手術(shù)已有臨床開展，與內(nèi)鏡在其他耳部手術(shù)中的應(yīng)用相同，內(nèi)鏡下人工鐙骨手術(shù)的明顯優(yōu)勢也在于無需手術(shù)切口，可作為有較高外觀美學(xué)要求的患者的優(yōu)先選擇。另外，對(duì)于鐙骨手術(shù)前的預(yù)判，內(nèi)鏡可以在不切除骨質(zhì)的情況下進(jìn)行，優(yōu)勢明顯。

5 乳突疾病

對(duì)于乳突病變，如果是膽脂瘤或陳舊性病灶，且局限于中耳如上鼓室和鼓竇，耳內(nèi)鏡下手術(shù)的近期療效顯著，但遠(yuǎn)期效果尚待進(jìn)一步觀察。臨床上可以通過磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)的彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)檢查和鎖孔技術(shù)預(yù)判乳突內(nèi)病灶是否為膽脂瘤，前者的難點(diǎn)在于不易區(qū)分膽固醇結(jié)晶和膽脂瘤，需要結(jié)合臨床查體綜合判定；后者對(duì)術(shù)者的要求更高，需要熟練掌握解剖結(jié)構(gòu)和操作技巧。

6 復(fù)雜巖骨病變

這類病例臨床上偶有遇到。單純顯微鏡下手術(shù)多采用乳突入路或者顱中窩入路，術(shù)中為了保護(hù)內(nèi)耳結(jié)構(gòu)和面神經(jīng)，往往需要磨除更多結(jié)構(gòu)以避免死角，而引入內(nèi)鏡后，其抵近觀察的優(yōu)勢很大限度避免犧牲更多的結(jié)構(gòu)，而且術(shù)后效果更好，充分展現(xiàn)了內(nèi)鏡的獨(dú)特優(yōu)勢，也實(shí)現(xiàn)了顯微鏡和耳內(nèi)鏡的優(yōu)勢互補(bǔ)。

7 耳內(nèi)鏡在耳科手術(shù)中的應(yīng)用前景展望

耳內(nèi)鏡的抵近局部良好視野和操作空間，使得其在耳部手術(shù)中的應(yīng)用越來越多、越來越廣泛，在某些疾病的處理中已經(jīng)顯示出獨(dú)特且顯著的優(yōu)勢，尤其是在疾病檢查和簡單處理方面，術(shù)者和患者都更愿意接受。但是還存在單手操作、配套手術(shù)器械有限等不足，尚需有志于耳內(nèi)鏡臨床應(yīng)用研究和致力于內(nèi)鏡工藝及配套器械進(jìn)一步研發(fā)與完善的耳科及領(lǐng)域相關(guān)同道的共同努力。相信在不久的將來，即使是較復(fù)雜的耳科手術(shù)，耳內(nèi)鏡也將不僅僅是顯微鏡下觀察和操作的輔助。

綜上所述，耳內(nèi)鏡的興起符合學(xué)科和社會(huì)發(fā)展的需要，但是其在臨床的成熟應(yīng)用還需要很長一段時(shí)間，需要配套手術(shù)器械的完善和改進(jìn)，需要更多有志于此領(lǐng)域發(fā)展的臨床醫(yī)師和學(xué)者進(jìn)一步開拓與探索。

試題9.答案：C。瞼裂狹小綜合征為常染色體顯性遺傳，患者可表現(xiàn)為瞼裂狹小、中至重度上瞼下垂伴提上瞼肌功能異常、倒轉(zhuǎn)型內(nèi)眥贅皮、內(nèi)眥間距增寬、弱視。