蔣湘云 吳德華

[摘要]?肺超聲具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、無輻射等特點(diǎn)，其超聲征象在肺部疾病的臨床快速診斷中起重要作用，可進(jìn)一步指導(dǎo)疾病的治療。本文就肺超聲的基本征象及其在圍手術(shù)期中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述，旨在為其臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]?肺超聲；圍手術(shù)期；進(jìn)展

[中圖分類號(hào)]?R619??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.20.028

傳統(tǒng)意義上，CT是診斷肺部疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其具有輻射且價(jià)格較高[1]。肺超聲（lung?ultrasonography，LUS）具有簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、無輻射、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于疾病的臨床診療中。近年來，LUS在圍手術(shù)期中發(fā)揮的作用逐步凸顯，其對(duì)圍手術(shù)期氣胸、胸腔積液、肺水腫、肺實(shí)變等肺部疾病的早期診斷和治療具有重要臨床意義[1-2]。

1??LUS的檢查方法

普通超聲探頭可用于LUS檢查[3]，進(jìn)行臨床檢查時(shí)根據(jù)患者體型及病變位置對(duì)探頭進(jìn)行選擇。低頻凸陣探頭適用于肥胖患者或病變部位較深的組織檢查，而高頻線性探頭適用于較瘦患者或病變部位較淺的組織檢查?；颊叱恃雠P位，每側(cè)肺按照胸骨線、腋前線和腋后線分為3個(gè)區(qū)域，然后再平分為上下區(qū)域，即一側(cè)肺可分為6個(gè)區(qū)域，雙肺共12個(gè)區(qū)域[1]。探頭可先矢狀位（探頭垂直于肋骨）放置于肋間胸壁上，適用于尋找肺正常征象“蝙蝠征”；后可橫向放置于肋間隙之間，該方法可避免上下肋骨的干擾，更有利于胸膜線的顯露，對(duì)尋找氣胸患者的肺點(diǎn)尤為有效。肺部總體通氣情況可通過LUS評(píng)分來判斷，區(qū)域掃描影像分為0～3分，12個(gè)區(qū)域共36分。其中，0分為肺通氣正常（A線或≤2條孤立的B線），1分為肺通氣中度減少（≥3條間隔清晰散在的B線），2分為肺通氣重度減少（融合的B線），3分為肺實(shí)變[3-4]。

2??LUS的基本征象

2.1??胸膜滑動(dòng)征與A線

正常的肺部組織充滿氣體，超聲波無法穿透，而壁層胸膜與臟層胸膜則能在超聲波下形成線形高亮線，稱為胸膜線。超聲波在胸壁軟組織和肺表面形成多重反射，表現(xiàn)為多條等距排列的高亮影，即稱A線。一般情況下，壁層胸膜與臟層胸膜隨呼吸而相互運(yùn)動(dòng)，圖像表現(xiàn)為胸膜線來回滑動(dòng)，即稱胸膜滑動(dòng)征[1]。同時(shí)，A線也可存在于哮喘、慢性阻塞性肺疾病等特定疾病中[5]。

2.2??蝙蝠征

將探頭垂直肋骨放置于胸壁上，正常情況下探頭下的上下肋骨及中央胸膜線呈現(xiàn)出類似張開翅膀蝙蝠的影像，稱為蝙蝠征[2，4]。

2.3??沙灘征與平流層征

在M型超聲中，胸壁軟組織相對(duì)靜止，壁層胸膜和臟層胸膜隨呼吸而相互運(yùn)動(dòng)，在胸膜線下顯示為沙粒樣圖像，稱為沙灘征；而氣胸患者的胸膜間滑動(dòng)消失，胸膜線下顯示為互相平行的直線，稱為平流層征[2，6]。

2.4??B線

B線是自胸膜線發(fā)出的呈輻射狀、不衰減、直達(dá)屏幕邊緣的高回聲線。B線所在區(qū)域的A線消失，且伴隨肺活動(dòng)同步運(yùn)動(dòng)。當(dāng)肺密度增加時(shí)B線出現(xiàn)，正常人群中每次掃描最多可出現(xiàn)2條B線，≥3條則提示中度以上肺通氣不足[1-2]。

2.5??肺點(diǎn)

肺點(diǎn)是指氣胸發(fā)生時(shí)胸膜滑動(dòng)與消失的交界點(diǎn)，是診斷氣胸的金標(biāo)準(zhǔn)。如發(fā)生重度氣胸，可無肺點(diǎn)[2]。

2.6??碎片征

正常肺組織通氣減少，氣/液比例下降，實(shí)變的肺組織表現(xiàn)為低回聲影，形狀不規(guī)則，稱為碎片征[1，7]。

2.7??四邊形征與正弦波征

當(dāng)患者出現(xiàn)胸腔積液時(shí)，上下肋骨與分離的肺組織及胸膜線構(gòu)成一個(gè)四邊形聲影，稱為四邊形征；“正弦波征”是在M型超聲下可顯示臟層胸膜線向壁層胸膜線方向的正弦曲線波動(dòng)[2，8]。

3??LUS在圍手術(shù)期中的應(yīng)用

3.1??肺水腫診斷

各種原因?qū)е碌姆蚊?xì)血管流體靜力壓升高及血管通透性增加造成肺泡內(nèi)或小葉間隔內(nèi)液體的增加稱為肺水腫。肺水腫主要表現(xiàn)為低氧血癥、呼吸困難等，是圍手術(shù)期常見并發(fā)癥之一。LUS能夠準(zhǔn)確判斷肺水腫的程度，及時(shí)采取有效措施可減少給患者帶來的傷害[9]。在LUS檢查中，≥3條B線可作為肺水腫的特征性表現(xiàn)，且B線的數(shù)量與肺水腫的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性[1，5]。Ghauri等[10]研究發(fā)現(xiàn)，LUS用于急性肺水腫診斷的敏感度、特異性和陽(yáng)性檢出率明顯高于傳統(tǒng)X線檢查。多項(xiàng)研究顯示，LUS對(duì)于宮腔鏡手術(shù)TURP綜合征和前列腺電切術(shù)術(shù)中早期發(fā)現(xiàn)TURP綜合征具有重要的診斷價(jià)值，對(duì)于孕晚期孕婦肺水腫的早期識(shí)別亦有重要意義[11-14]。綜上，圍手術(shù)期應(yīng)用LUS可及時(shí)、有效地對(duì)肺水腫進(jìn)行診斷，從而避免圍手術(shù)期間發(fā)生心肺功能障礙。

3.2??液體管理

給予圍手術(shù)期患者適當(dāng)?shù)囊后w輸入對(duì)于維持機(jī)體重要臟器灌注、補(bǔ)充有效循環(huán)血量至關(guān)重要。急危重癥患者如不能及時(shí)得到液體復(fù)蘇，會(huì)直接影響重要臟器的氧合，導(dǎo)致功能障礙；但過量輸液也會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致病死率增加[15]。近年來，LUS被逐漸應(yīng)用于評(píng)估患者的肺部情況，為圍手術(shù)期液體管理提供依據(jù)。Lichtenstein等[16]研究認(rèn)為可利用LUS的B線征象指導(dǎo)普通人群圍手術(shù)期的液體管理。Heldeweg等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在圍手術(shù)期中應(yīng)用LUS進(jìn)行液體管理不但有利于圍手術(shù)期液體平衡，還能避免低血容量導(dǎo)致的循環(huán)灌注不足而導(dǎo)致的低血壓或急性腎損傷等不良反應(yīng)。Emperador等[18]對(duì)接受心臟手術(shù)的成人患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后LUS檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)B線越多，患者的氧合越低、循環(huán)血容量越多、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)。LUS還能夠通過計(jì)算B線評(píng)分反映終末期腎病患者的容量負(fù)荷情況，避免容量負(fù)荷過重而引起心力衰竭或容量欠缺而加重腎臟損傷[19]。液體管理貫穿整個(gè)圍手術(shù)期，尤其是術(shù)中、術(shù)后的容量把控對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。綜上，LUS作為一種無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便的檢查方式用來指導(dǎo)圍手術(shù)期體液管理是臨床醫(yī)生的理想選擇。

3.3??氣胸診斷

氣胸是圍手術(shù)期常見并發(fā)癥之一，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)將導(dǎo)致患者缺氧、低血壓甚至危及生命。既往研究認(rèn)為，X線是氣胸診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；與X線檢查結(jié)果相比，LUS具有更高的敏感度且伴隨B線和胸膜滑動(dòng)征的消失，但LUS掃描下存在肺點(diǎn)征或平流層征能更好地佐證氣胸的存在[20]。Zhang等[21]對(duì)脾破裂患者進(jìn)行LUS檢查，發(fā)現(xiàn)其肺滑動(dòng)征象消失且存在肺點(diǎn)，從而及時(shí)對(duì)氣胸進(jìn)行診斷。綜上，LUS可對(duì)圍手術(shù)期氣胸進(jìn)行有效診斷，防止其進(jìn)一步進(jìn)展。

3.4??胸腔積液診斷

胸腔積液常見于多種肺部疾病并發(fā)癥，可預(yù)示重大疾病的發(fā)生、發(fā)展。胸腔積液發(fā)生時(shí)LUS圖像可顯示四邊形征和正弦波征[8]。研究發(fā)現(xiàn)，X線僅能發(fā)現(xiàn)積液量>200ml的胸腔積液，而LUS能夠發(fā)現(xiàn)積液量<20ml的胸腔積液，敏感度更高[22-23]。另有研究發(fā)現(xiàn)，LUS還可通過積液的不同顯影區(qū)分胸腔積液的性質(zhì)，有效指導(dǎo)后續(xù)胸腔閉式引流術(shù)的正確實(shí)施，其準(zhǔn)確性和安全性更高，能有效減少氣胸和血管損傷的發(fā)生[24]。綜上，LUS能夠準(zhǔn)確識(shí)別胸腔積液且分辨其性質(zhì)以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床醫(yī)生的治療。

3.5??術(shù)中肺保護(hù)性通氣

肺不張是全身麻醉后常見并發(fā)癥，可影響患者康復(fù)。術(shù)中常采用呼氣末正壓通氣（positive?end?expiratory?pressure，PEEP）預(yù)防肺不張，提高肺順應(yīng)性，增加氧合，但不恰當(dāng)?shù)腜EEP亦會(huì)導(dǎo)致肺的過度膨脹。Tonelotto等[25]研究發(fā)現(xiàn)，A線數(shù)量與PEEP值呈線性相關(guān)性，即PEEP值增加，A線數(shù)量增加；LUS掃描下超過6條A線所對(duì)應(yīng)的機(jī)械通氣PEEP值可能會(huì)導(dǎo)致肺過度膨脹，因此建議通過LUS選擇正確的PEEP值，既可預(yù)防肺泡萎陷而導(dǎo)致的肺不張，又不會(huì)因肺過度膨脹而造成肺損傷。綜上，PEEP是預(yù)防術(shù)中肺不張的常用方法之一，較高的PEEP值會(huì)導(dǎo)致肺部損傷，LUS可通過掃描肺部情況指導(dǎo)PEEP值的優(yōu)化調(diào)節(jié)，實(shí)施保護(hù)性肺通氣。

3.6??雙腔支氣管導(dǎo)管定位

雙腔支氣管導(dǎo)管（double?lumen?endobronchial?tube，DLT）是肺隔離技術(shù)的主要工具，是胸科手術(shù)成功的前提。DLT常因定位錯(cuò)誤而導(dǎo)致氣道損傷、低氧血癥、肺不張等情況的發(fā)生[26]。LUS有益于雙腔支氣管導(dǎo)管的定位。Parab等[27]研究發(fā)現(xiàn)，可通過LUS在鎖骨中線2～4肋間和腋前線5～6肋間有無肺滑動(dòng)征象和肺搏動(dòng)征象來評(píng)估肺通氣情況，從而定位DLT；與聽診組相比，LUS組的敏感度和準(zhǔn)確性更高。纖維支氣管鏡也被推薦廣泛用于DLT定位，但其成本高、視野易受影響，在急診手術(shù)或出血量多的情況下并非首選[28]。Kanavitoon等[29]將美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)、即將接受胸外科手術(shù)、需插入左側(cè)DLT實(shí)施肺隔離的患者分為纖維支氣管鏡組和LUS組；研究表明，91.8%的LUS組患者的左側(cè)DLT對(duì)位良好，與纖維支氣管鏡組對(duì)位無顯著差異，但LUS組確認(rèn)和調(diào)整左側(cè)DLT的時(shí)間中位數(shù)為3min，遠(yuǎn)低于纖維支氣管鏡組的6min。綜上，LUS既能避免纖維支氣管鏡的交叉感染、高成本等缺點(diǎn)，又能準(zhǔn)確指導(dǎo)左側(cè)DLT定位，為臨床工作的較好選擇。

3.7??指導(dǎo)術(shù)后肺部治療

目前認(rèn)為，肺不張、呼吸道感染、胸腔積液和肺實(shí)變等肺部相關(guān)并發(fā)癥與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的增加及住院時(shí)間的延長(zhǎng)等相關(guān)。與X線相比，LUS在識(shí)別肺部并發(fā)癥方面更準(zhǔn)確、更及時(shí)，若及時(shí)給予治療，可有效延緩疾病進(jìn)展并改善預(yù)后。Zieleskiewicz等[30]對(duì)327例接受較大手術(shù)的患者在拔管后2h左右進(jìn)行LUS檢查，記錄術(shù)后8d內(nèi)肺部并發(fā)癥的發(fā)生情況，并采用LUS對(duì)肺部情況進(jìn)行評(píng)分，發(fā)現(xiàn)19%的患者出現(xiàn)肺部相關(guān)并發(fā)癥，且該類患者的肺部超聲評(píng)分較高，證實(shí)LUS檢查能夠準(zhǔn)確反映患者的肺部情況。Dransart-Rayé等[31]通過床旁LUS檢查和氧合指數(shù)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房術(shù)后患者的肺部情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)LUS評(píng)分≥10分的患者比LUS評(píng)分<10分的患者需進(jìn)行更多的術(shù)后通氣支持，同時(shí)伴有較低的氧合指數(shù)，表明圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的發(fā)生常伴隨更高的肺部超聲評(píng)分。綜上，術(shù)后LUS檢查可作為接受重大手術(shù)患者術(shù)后是否需要繼續(xù)行機(jī)械通氣或改變通氣模式的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)，其有助于預(yù)防或在早期治療肺部相關(guān)并發(fā)癥，減少住院時(shí)間，降低術(shù)后病死率。

3.8??指導(dǎo)術(shù)后拔管

急危重癥手術(shù)患者術(shù)后拔管時(shí)機(jī)的選擇與術(shù)后不良事件的發(fā)生緊密相關(guān)。傳統(tǒng)方法多采用自主呼吸試驗(yàn)來評(píng)估患者的通氣功能，但仍有10%～15%的患者面臨再次插管的風(fēng)險(xiǎn)[32]。研究發(fā)現(xiàn)，LUS可動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的肺部情況，對(duì)于評(píng)分較高達(dá)不到拔管條件的患者可給予預(yù)防性治療，改善患者肺部狀態(tài)，為脫機(jī)做準(zhǔn)備[33]。

4??小結(jié)與展望

作為一項(xiàng)安全的可視化技術(shù)，LUS受到越來越多臨床醫(yī)生的青睞。LUS的A線、B線、肺點(diǎn)、沙灘征等影像特征是肺損傷臨床癥狀的重要征象。LUS對(duì)圍手術(shù)期肺水腫診斷、胸腔積液診斷、氣胸診斷、肺不張?jiān)\斷、DLT定位、指導(dǎo)拔管等有重要意義，可預(yù)先評(píng)估術(shù)后行機(jī)械通氣患者的肺部情況。LUS對(duì)肺部疾病的預(yù)先判斷可改善患者預(yù)后，減少不良事件的發(fā)生。但LUS也存在一定的局限性。LUS實(shí)施者需經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，短暫培訓(xùn)可能達(dá)不到相應(yīng)要求，與超聲專業(yè)實(shí)施者相比差距甚遠(yuǎn)；床旁實(shí)施LUS也需花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間，且可能涉及患者的部分診斷。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，LUS的這些局限性有望被克服，從而在臨床診療中發(fā)揮更大的作用。

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