呂源，李納新，張世斌

（首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院肝病1a 消化中心；1b ?？谱o理門診；1c 消化中心,北京,100069）

65%以上肝癌患者初診時已屬中晚期，根治性手術切除比例低于30%，其他多采用以放化療為主的綜合治療方式［1-2］。經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）是輸注化療藥物等刺激性藥物或高滲溶液及營養(yǎng)支持的重要途徑［3］。 PICC 置管期間并發(fā)癥發(fā)生率較其他中心靜脈導管高約2.2~2.5 倍，導管相關性血栓發(fā)生風險較高，導致機械性靜脈炎、穿刺部位滲血，增加感染發(fā)生風險，導致非計劃性拔管，延長住院時間，增加醫(yī)療負擔［4-5］。 且肝癌患者血液處于高凝狀態(tài)，凝血系統(tǒng)活化，是血栓高危人群，且PICC 置管使肢體活動減少，血流速度減緩，血液瘀阻，更易出現(xiàn)深靜脈血栓。肝癌PICC 置管患者置管期間并發(fā)癥發(fā)生率約為19%，其中導管相關性血栓發(fā)生率約占10%，感染率超過4%［6-7］。 預防多采用藥物（低分子肝素鈣抗凝劑）或物理方法，如置管側有效上肢運動、反復做握拳-松拳運動， 能改善患者置管側肢體血液循環(huán)，降低置管并發(fā)癥發(fā)生風險［8-9］，但未明確統(tǒng)一的鍛煉方法，缺乏量化依據(jù)，握拳姿勢及力度未規(guī)范［10］。 握力器較握拳-松拳運動可量化握力，但價格昂貴，肢體活動復雜，受費用、時間或場地的制約，長期依從性較差，在基層醫(yī)院和普通家庭推廣難度大［11］。 握力球硅膠材質， 握力圈范圍多在20~90 lb （重量9~41 kg），握力可控，適合老弱、新手抓握，患者可自行購買，便攜不受場地和時間的限制。本研究旨在探討握力球手部鍛煉預防肝癌患者PICC 置管并發(fā)癥和非計劃性拔管的作用，現(xiàn)將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法， 選取2019 年2 月至2022 年2 月在本院行PICC 置管化療的105 例肝癌患者。根據(jù)簡單隨機抽樣樣本量估算公式［12］，設定檢驗水準α=0.05，容許誤差δ=0.05，總體率估計值P=0.6，總體含量n=145，計算所需樣本含量為105 例。 按簡單隨機法中雙色球法將患者分為觀察組（n=52）與對照組（n=53）。 為避免干預過程造成的沾染，兩組患者安排在不同病房，均完成護理及隨訪，無脫落病例。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：年齡18 歲及以上；病理活檢確診為肝癌，病理分期為中晚期；PICC 置管（巴德-單腔-耐高壓型PICC 導管）， 由經驗?？谱o士穿刺置管1次成功；既往無肢體功能障礙；知情同意。排除標準：合并血液系統(tǒng)疾病；凝血功能障礙；終末期肝癌；合并認知障礙、癡呆或合并精神疾病者；有抗凝藥物長期應用史；穿刺部位皮膚破潰、皮疹、皮炎者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組患者采用常規(guī)靜療護理，包括置管宣教、置管護理及維護、并發(fā)癥預防、合理營養(yǎng)飲食。 置管24 h 后配合置管側松拳-握拳運動，每次約5 min，每天3 次。

1.3.2 觀察組 觀察組患者在對照組基礎上增加握力球手部鍛煉。 鍛煉開始前由護士對患者進行握力球健康宣教指導， 向每位患者解釋握力球手部鍛煉的方法及意義， 告知握力球手部鍛煉對導管相關性血栓預防的重要性，取得其理解與配合，并指導患者每次握力球手部鍛煉后填寫運動日記。 由護士示范演示握力球手部鍛煉方法， 使每位患者掌握。 取坐位，屈肘90°，前臂中立位，向每位患者發(fā)放1 個握力球，置管側肢體使用握力球做握球運動，護士先演示，伸展手臂，肘部與臺面為中心呈45°，置管手掌完全握住握力球， 以個人能達到的最大手指握力握住握力球，持續(xù)5 s 后松開，5 s 后再繼續(xù)握球，促進血液回流。 每日約握球500 次，每次10 min，每次完成運動后填寫握力球日記卡， 每次鍛煉結束觀察置管側手臂有無疼痛、紅腫和發(fā)熱、發(fā)紅現(xiàn)象，遵醫(yī)囑處理。每日早中晚各1 次。住院期間由護士監(jiān)督握力球手部鍛煉情況，直至拔管。出院后通過微信群打卡握力球手部鍛煉情況，家屬輔助監(jiān)督，并叮囑患者出現(xiàn)置管側手臂滲液、紅腫、局部發(fā)熱或疼痛后立即停止握力球手部鍛煉，及時聯(lián)系醫(yī)護人員來院B 超復查有無血栓形成。

1.4 評價指標

1.4.1 置管側上肢血液循環(huán) 置管側上肢血液循環(huán)指標包括腋靜脈單位時間內平均血流速度、 最大血流速度和腋靜脈血管內徑， 主要用于評估患者置管側上肢血液循環(huán)情況。 PICC 置管前、置管4 周均于運動1 h 后使用美國GE 公司LOGIQ E9 型彩色多普勒超聲診斷儀測定。

1.4.2 手部鍛煉依從性 手部鍛煉依從性： 完全依從，能完全依照醫(yī)護人員指令完成上肢功能鍛煉；部分依從， 能依照醫(yī)護人員指令完成部分上肢功能鍛煉，但存在次數(shù)較少或力度減少等情況；不依從，不能完全依照醫(yī)護人員指令完成上肢功能鍛煉。 PICC置管4 w 后由護理人員評估， 護理人員每周檢查統(tǒng)計運動日記本數(shù)據(jù)，判斷其依從性。

1.4.3 置管并發(fā)癥和非計劃性拔管 PICC 置管并發(fā)癥主要包括穿刺部位滲血（穿刺部位滲血或紅腫，持續(xù)2d 或以上）、導管相關性血栓（超聲提示靜脈血管直徑明顯增粗，血管腔內無回聲或見低回聲，擠壓后靜脈血管管腔無法閉合，血流信號缺失，血流頻譜期相性消失，Valsalva 運動反應消失或減弱，側支循環(huán)形成則為導管相關性血栓形成）、 機械性靜脈炎（置管側手臂穿刺點有明顯脹痛、紅腫、發(fā)熱現(xiàn)象，靜脈有明顯條索狀改變，可或不可觸及硬結）、接觸性皮炎（穿刺點局部皮膚瘙癢，周圍見明顯滲出、水泡、紅斑或皮疹等表現(xiàn)）、導管相關性感染（穿刺點見膿性分泌物，伴紅腫、疼痛，且分泌物經細菌培養(yǎng)證實存在細菌感染）。 非計劃拔管：因并發(fā)癥或患者自身原因導致提前拔管。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）描述，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內干預前后比較采用配對t 檢驗， 計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比描述， 比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 ［（Xˉ±S），n/%］

2.2 兩組患者置管前、置管4 周置管側上肢血液循環(huán)比較

兩組患者置管前、 置管4 w 置管側上肢血液循環(huán)比較見表2。 由表2 可見，置管前兩組患者置管側腋靜脈平均血流速度、 最大血流速度及血管內徑組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；置管4 周觀察組和對照組組內比較，平均血流速度、最大血流速度均較置管前低，血管內徑較置管前短，差異具有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），置管4 周觀察組平均血流速度、最大血流速度、血管內徑前后差值均高于對照組，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。

表2 兩組置管前、置管4 周置管側上肢靜脈血液循環(huán)比較 （Xˉ±S）

2.3 置管4 周兩組患者手部鍛煉依從性比較

置管4 周兩組患者手部鍛煉依從性見表3。 由表3 可見，置管4 周觀察組患者手部鍛煉依從性高于對照組，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。

表3 置管4 周兩組患者功能鍛煉依從性比較 n/%

2.4 置管4 周兩組患者置管并發(fā)癥和非計劃性拔管發(fā)生率比較

置管4 周兩組患者置管并發(fā)癥和非計劃性拔管發(fā)生率見表4。 由表4 可見，置管4 周觀察組患者置管并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），非計劃性拔管發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表4 置管4 周兩組患者置管并發(fā)癥和非計劃性拔管發(fā)生率比較 n/%

3 討論

3.1 握力球手部鍛煉可改善患者置管側上肢血液循環(huán)

PICC 置管側重復做握拳-松拳或握球-松球運動能加速置管側血液循環(huán)［13-14］。 本研究結果顯示，置管4 周兩組置管側腋靜脈平均血流速度、 最大血流速度、 血管內徑均較PICC 置管前低或窄， 原因為PICC 置管化療藥物持續(xù)對血管內皮的刺激及惡性腫瘤自身高凝狀態(tài)導致血液循環(huán)速度減慢； 觀察組患者采用握力球手部鍛煉鍛煉， 置管4 周前后平均血流速度、最大血流速度、血管內徑差值均高于或寬于對照組， 說明聯(lián)合握力球鍛煉能改善PICC 置管患者置管側腋靜脈血液循環(huán)，預防血液瘀阻。主要原因：握力球手部鍛煉通過反復握球-松球運動可促使置管側前臂肌肉、手掌肌肉快速收縮，在最大握力時充分發(fā)揮對上肢靜脈的擠壓作用， 有效促進靜脈血流泵出，增加腋靜脈血流量與血流速度，促使靜脈血流回心-返回，發(fā)揮人工泵作用，以加速血液循環(huán)；且握球運動時，患者置管側血管內皮細胞牽拉力強化，可促進舒血管因子如一氧化氮、前列腺素等釋放，促進血管擴張，改善血液循環(huán)［15-16］。

3.2 握力球手部鍛煉可提高患者手部鍛煉依從性

本研究結果發(fā)現(xiàn)， 觀察組患者手部鍛煉依從率高于對照組， 可能原因是傳統(tǒng)護理中患者上肢鍛煉方式不統(tǒng)一，缺乏針對性，未規(guī)范強度，難以達到理想的鍛煉效果［17］；且握拳-松拳鍛煉方式缺乏規(guī)律性、可控性、力度無法控制，無法保證置管側肢體血液充分充盈與排空。而握力球價格低廉，輔助握力鍛煉方法簡單，經濟性高，可重復性好，患者及家屬易于接受。 且在握力球手部鍛煉干預開展前護士先講述握力球鍛煉的重要性，取得患者配合，規(guī)定鍛煉頻次及時間，給予標準化、規(guī)范化指導，并以握力球日記卡的方式督促患者每日定期展開握力球手部鍛煉，提高其鍛煉依從性，促成行為改變，提升鍛煉效果［18］。

3.3 握力球手部鍛煉可減少置管期間并發(fā)癥和非計劃性拔管

3.3.1 可減少肝癌患者PICC 置管并發(fā)癥發(fā)生 惡性腫瘤患者自身血液處于高凝狀態(tài)，更易發(fā)生血栓［19］。最新實踐標準指出［20］，PICC 置管后建議患者在早期開展置管側肢體鍛煉， 與抗凝藥物結合能提高并發(fā)癥預防效果。對置管側手臂開展彈力球鍛煉，配合握拳-松拳運動可加速置管側血液流動，預防并發(fā)癥［21］。規(guī)律、科學活動前臂肌可促進腋靜脈血液循環(huán)，減少血液瘀積所致血栓、靜脈炎、感染及非計劃性拔管等風險。 非規(guī)范握拳可能造成供血不足，導管移位，增加靜脈炎及感染發(fā)生風險；非規(guī)律、不充分的PICC置管側上肢運動可能導致患者短期內疲勞感增加，舒適度降低，而置管側肌群無法得到有效的鍛煉，運動后乳酸等代謝產物蓄積，導致血流速度減緩，增加置管并發(fā)癥發(fā)生風險［22］。本研究觀察組患者置管并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，可能原因為：握力球手部鍛煉通過規(guī)律鍛煉置管側上肢，加快血液速度，提高血流量實現(xiàn)充分排空-充盈，局部微循環(huán)得到改善，有助于修復置管側靜脈內膜，降低血栓發(fā)生風險；此外，規(guī)律、具體化、依從性高的握力球運動，從握球角度、運動頻率、握力大小方面嚴格量化握球時間、力度，促進血液排空、充盈，提高鍛煉效果，對促進置管側前臂與手臂肌肉收縮作用更好， 通過緊握球產生擠壓效應， 作用于置管側靜脈， 促使血液快速回流至心臟，松開握力球后血液回流，借助握力球“人工泵”效應維持置管側較高的血流速度，避免血液滯留，維持其排空-充盈正常頻率與規(guī)律，避免血流速度減緩所致血栓形成。

考慮常規(guī)靜療護理未能充分活動上肢，靜脈炎、滲血、感染發(fā)生的可能性高。 而機械性靜脈炎、接觸性皮炎等均可能在置管后期誘發(fā)血栓形成， 導致惡性循環(huán)。因靜脈炎、皮炎等發(fā)生后靜脈血流量無法實現(xiàn)回流平衡， 達不到湍流，PICC 化療藥物無法快速被稀釋，若未及時發(fā)現(xiàn)，可能增加滲液、滲血風險，藥物與血管內皮持續(xù)接觸，均可能導致凝血活化，反復調整或拔管或置導管，導致血管受損，增加并發(fā)癥發(fā)生風險［23］。而握力球手部鍛煉可基本量化握球力度，不受場地、時間的制約，患者接受度高，依從性好，配合護理指導， 且握力球手部鍛煉握力均衡， 耐受性好， 避免活動頻率過高導致穿刺點皮膚與導管摩擦引起的穿刺點滲血及靜脈炎，減少并發(fā)癥發(fā)生風險。

3.3.2 可減少肝癌PICC 置管期間非計劃性拔管的發(fā)生 本研究發(fā)現(xiàn)， 觀察組患者置管期間非計劃性拔管發(fā)生率低于對照組。 可能原因：握力球手部鍛煉，結合物理鍛煉與康復醫(yī)學理論，將神經發(fā)育學、生物力學與運動學相結合， 核心圍繞作用力與反作用力展開，采用最大握力，以握球-松球的方式進行鍛煉，每日填寫鍛煉日記，提高運動的規(guī)律性，最大化握力球鍛煉作用，強化置管側上臂肌群收縮后負荷，改善局部血液循環(huán)，提升血管內皮功能，最大限度減少導管與穿刺點的摩擦，減少滲液、靜脈炎發(fā)生風險；且握力球手部鍛煉患者依從性更好，并發(fā)癥少，護士介入干預置管的頻次減少，血管內皮功能維持更佳，進而減少因不合理置管或置管并發(fā)癥所引起的非計劃性拔管，提高患者PICC 置管的舒適度與耐受性。

3.4 鍛煉注意事項

首先，考慮PICC 置管早期若過度活動置管側上肢，可能加重靜脈壁刺激，導致出現(xiàn)血管內膜反應性炎癥，同時若未選擇科學、合理的運動姿勢，或運動強度過高、頻率不當可能引起穿刺點滲血，需嚴格在醫(yī)護人員示范、指導下開展握力球手部鍛煉。 其次，PICC 置管化療期間化療藥物對血管內皮的刺激及機體不適對置管血流存在的影響無法避免， 故每次進行導管維護時需配合使用彩色多普勒超聲定期監(jiān)測置管側血流動力學的變化， 同時每日三餐后規(guī)律握球運動，保持運動姿勢正確，維持適當?shù)念l率，避免短期過度活動肢體，以減少并發(fā)癥。 最后，握力球手部鍛煉的效果與患者自我管理、依從性密切相關，在家屬督促患者自我管理的同時， 要求患者每日填寫日記卡，并及時隨訪，提高鍛煉的有效性，以減少并發(fā)癥，促進肢體功能恢復。

4 結論

綜上所述， 握力球手部鍛煉可改善PICC 置管肝癌患者置管側腋靜脈血液循環(huán)，有助于提高鍛煉依從性，降低置管并發(fā)癥發(fā)生率和非計劃性拔管風險。