胡玉麗，胡三蓮，錢會(huì)娟，關(guān)建，方芳，王春生

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院1a 耳鼻咽喉頭頸外科，1b 護(hù)理部；2 湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院，上海，200233）

2018 年至2019 年國務(wù)院辦公廳、 國家衛(wèi)生健康委員會(huì)以及上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)明確建設(shè)發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)的優(yōu)勢［1-4］，將“互聯(lián)網(wǎng)+”應(yīng)用到醫(yī)院的慢性病延續(xù)性護(hù)理管理中［5-7］。以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的健康教育可提高慢性病患者自我管理的依從性和持續(xù)性［6］。 目前，基于網(wǎng)絡(luò)平臺或微信群、相關(guān)公眾號的“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理干預(yù)已覆蓋眼科疾病、腎臟疾病、高血壓等慢性疾?。?-7］。 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 (obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是指睡眠過程中上氣道反復(fù)狹窄塌陷、 引起頻繁低通氣或呼吸暫停為特征的一類疾病， 常見并發(fā)癥有心腦血管疾病、 血脂異常、胰島素抵抗等［7-10］。 持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP) 被認(rèn)為是OSAHS治療的金標(biāo)準(zhǔn)， 可降低睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index，AHI)，改善患者睡眠質(zhì)量［11］。而46%~83%OSAHS 患 者 治 療 依 從 性 較 差［12］，可 能與CPAP 治療副作用帶來的不適感有關(guān)， 包括接口相關(guān)問題（面罩漏氣、接觸處皮膚痕跡或皮疹）、鼻咽癥狀（鼻腔干燥、充血以及口腔干燥和喉嚨干燥）、壓力不耐受和眼部癥狀（結(jié)膜充血、 眼干或結(jié)膜松弛癥、眼部刺激疼痛）等［13-15］。 癥狀管理理論包括癥狀體驗(yàn)、癥狀管理策略、癥狀管理結(jié)果3 個(gè)部分，已應(yīng)用于腫瘤、心臟病、血液透析等疾病管理，可有效管理患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量以及對醫(yī)院的滿意度等［16-17］。由于OSAHS 患者出院后居家使用CPAP治療，本研究采用基于癥狀管理理論的“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理干預(yù)對OSAHS 患者使用CPAP 治療進(jìn)行干預(yù)，取得較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年8 月至2022 年1 月本院收治的84 例經(jīng)整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）確診為OSAHS 且使用CPAP 治療的患者作為研究對象， 其中2021 年8 月至10 月入院確診的42 例患者為對照組，2021 年11 月至2022 年1 月入院確診的42 例患者設(shè)為試驗(yàn)組。 本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，項(xiàng)目編號為2021-135。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)為： 年齡18~65 歲； 入組患者完成PSG，且經(jīng)PSG 確診的OSAHS 患者，其中AHI≥15次/h［8］；自愿參與本研究，了解并簽署知情同意書。使用CPAP 治療，治療使用時(shí)間(至少使用4h）周期為3 個(gè)月；能完成相關(guān)檢查和隨訪。 排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出本次研究過程；嚴(yán)重臟器疾病(如心、肝、腎功能不全等)， 中樞神級系統(tǒng)疾病及其他睡眠障礙疾?。痪穹至寻Y和其他精神疾?。蝗焉锲谂?；患肺結(jié)核和艾滋病等傳染病。

1.3 方法

兩組患者住院期間由睡眠技師指導(dǎo)CPAP 的正確使用方法，同時(shí)為每位患者調(diào)節(jié)壓力滴定，直到患者能耐受使用適合為準(zhǔn)；指導(dǎo)患者使用CPAP 開機(jī)、關(guān)機(jī)、面罩使用等方法，指導(dǎo)患者有不適可打電話咨詢?nèi)绾翁幚怼?患者住院期間主要做PSG 睡眠監(jiān)測，確診是否是OSAHS 患者，OSAHS 患者住院第2 天與第3 天適應(yīng)使用CPAP 或居家使用CPAP，第4 天兩組患者均已出院居家使用CPAP。 出院后對照組電話隨訪；試驗(yàn)組患者采用微信群、國際睡眠呼吸病人智能化管理平臺等工具開展互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理干預(yù)。

1.3.1 對照組 對照組患者主要采用常規(guī)管理。 患者面對面現(xiàn)場宣教、發(fā)放紙板宣教手冊、講解CPAP使用方法；為患者講解OSAHS 健康生活方式、鼓勵(lì)超重 (24.0kg/m2≤BMI＜28.0kg/m2) 患者應(yīng)減重建議低熱量飲食（無論是否運(yùn)動(dòng)/增加運(yùn)動(dòng)）；鼓勵(lì)患者戒煙酒、慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物； 建議患者側(cè)臥位睡眠，適當(dāng)抬高床頭； 增加日常活動(dòng)（如步行或騎自行車，爬樓梯；患者使用CPAP 時(shí)均帶有(secure digital memory card)SD 卡，3 個(gè)月后回醫(yī)院復(fù)查拷貝數(shù)據(jù)給醫(yī)院研究人員，在電話隨訪時(shí)記錄患者使用CPAP 時(shí)間及使用情況，并進(jìn)行針對性干預(yù)。 患者使用CPAP 治療出現(xiàn)副作用，在電話隨訪中，研究人員將給予針對性的指導(dǎo)， 以及詢問患者使用CPAP 治療時(shí)間并進(jìn)行相關(guān)登記。

1.3.2 試驗(yàn)組

1.3.2.1 成立研究小組 小組成員包括2 名主任醫(yī)師、1 名住院醫(yī)師、2 名主任護(hù)師、2 名主管護(hù)師、2 名護(hù)師、1 名工程師、2 名護(hù)理研究生。 主任醫(yī)師、主任護(hù)師負(fù)責(zé)治療、干預(yù)隨訪方案，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選、復(fù)查患者指標(biāo)，工程師負(fù)責(zé)CPAP 使用時(shí)間監(jiān)測、設(shè)備維修，護(hù)理研究生與項(xiàng)目負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)收集資料、平臺管理、干預(yù)方案實(shí)施、隨訪。項(xiàng)目干預(yù)前項(xiàng)目實(shí)施人員接受本課題相關(guān)知識及平臺使用方法的培訓(xùn)，從而保證項(xiàng)目的正確進(jìn)行。 在干預(yù)過程當(dāng)中出現(xiàn)的問題，統(tǒng)一反饋至研究團(tuán)隊(duì)，課題組成員討論解決。

1.3.2.2 CPAP 副作用干預(yù)的內(nèi)容 以癥狀管理理論為理論基礎(chǔ)［17］，結(jié)合我國OSAHS 患者治療現(xiàn)狀調(diào)查［18］，總結(jié)訪談OSAHS 患者使用CPAP 過程中需求以及國內(nèi)外文獻(xiàn)［17，19-26］， 研究小組總結(jié)OSAHS 患者使用CPAP 治療的癥狀群， 即常見副作用的干預(yù)方案，具體內(nèi)容如下。①口腔干燥：根據(jù)環(huán)境氣候、室內(nèi)溫濕度、 使用壓力水平及患者的感受來調(diào)節(jié)加溫濕化水平減輕口腔干燥，常見濕化溫度為26~28℃，相對濕度為70%~80%，開啟濕化器進(jìn)一步提高濕化效果。 根據(jù)每位患者病情，在病情允許下，2~4h 飲水1次，如出現(xiàn)口唇干裂，可使用潤唇膏滋潤口唇等。 ②鼻腔干燥： 開啟濕化器、 鼻腔噴入生理鹽水1~2 次等。 ③喉嚨干燥：開啟濕化器或在病情允許下2~4h飲水。 ④咽痛：開啟濕化器，如不能緩解及時(shí)到醫(yī)院做檢查積極治療。⑤面罩漏氣：根據(jù)不同患者的面部解剖結(jié)構(gòu)、選擇合適的面罩、檢查面罩是否佩戴正確或設(shè)計(jì)個(gè)性化面罩等。 ⑥眼干：開啟濕化器，可選擇合適的人機(jī)接連面并強(qiáng)調(diào)上下平衡適度， 可用金霉素眼膏涂于眼部等。 ⑦呼吸困難：調(diào)整合適的壓力使患者耐受， 呼吸機(jī)模式改為雙水平氣道正壓通氣(bilevel positive airway pressure，BIPAP) 或自動(dòng)調(diào)節(jié)持續(xù)氣道正壓通氣 (auto continuous positive airway pressure，Auto－CPAP) ，提高床頭、側(cè)臥位睡眠等方式。 ⑧夜間易醒：了解夜間易醒原因，針對患者原因提出合適的干預(yù)措施。 如是機(jī)器壓力問題可使用BIPAP 或APAP 治療模式， 如不能正確調(diào)節(jié)壓力到患者耐受情況，攜帶呼吸機(jī)到醫(yī)院門診隨訪，讓專業(yè)呼吸機(jī)管理人員進(jìn)行調(diào)整或根據(jù)患者夜間易醒情況咨詢專業(yè)睡眠的專家等措施。

1.3.2.3 通過“互聯(lián)網(wǎng)+”實(shí)施干預(yù) ①國際睡眠呼吸病人智能化管理平臺包括睡眠平臺與呼吸平臺，其中睡眠平臺板塊，可遠(yuǎn)程查看患者使用CPAP 的情況，如使用天數(shù)、大于4h、小于4h 所占比例、平均每天使用時(shí)間，最大值、最小值、AHI 等。 患者使用CPAP 帶有SD 卡且可連接網(wǎng)絡(luò)，患者使用CPAP 時(shí)間等信息會(huì)自動(dòng)上傳到國際睡眠呼吸病人智能化管理平臺。研究人員每2 周登錄1 次睡眠平臺， 遠(yuǎn)程查看患者使用CPAP 時(shí)間。電話或微信隨訪患者使用CPAP 時(shí)間短或未使用情況，提出干預(yù)建議。 ②微信平臺：組建微信群，隱藏患者姓名按照入院順序先后編碼。 定期推送干預(yù)方案，患者在使用CPAP 治療過程中出現(xiàn)副作用，研究團(tuán)隊(duì)小組會(huì)按照制訂的干預(yù)方案根據(jù)患者出現(xiàn)的CPAP 治療副問題進(jìn)行干預(yù)?；颊哂袉栴}時(shí)在微信群里咨詢研究人員，研究人員看到信息后會(huì)及時(shí)回饋患者、 同時(shí)研究人員會(huì)定期推送OSAHS 健康宣教知識。定期分享科普視頻，根據(jù)方案內(nèi)容定期錄制并講解使用CPAP 相關(guān)注意事項(xiàng)。將已錄制好與成人、兒童、老年人、孕婦人群相關(guān)睡眠監(jiān)測、走進(jìn)打鼾治療之雙頜前移術(shù)等科普視頻定期分享到微信群， 讓患者積極學(xué)習(xí)了解相關(guān)知識，提高疾病認(rèn)知。 ③遠(yuǎn)程電話增強(qiáng)家庭支持：研究人員通過患者家屬同意，電話聯(lián)系家屬告知其CPAP 治療對OSAHS 患者的重要性相關(guān)知識，且告知家屬督促患者使用CPAP 治療，如不能解決CPAP 治療出現(xiàn)的副作用可聯(lián)系研究人員。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

1.4.1 CPAP 治療副作用發(fā)生率 患者住院檢查期間與出院后研究人員會(huì)詢問患者使用CPAP 治療情況，根據(jù)患者描述是否出現(xiàn)口鼻咽不適（口腔干燥、鼻腔干燥、喉嚨干燥、咽痛）；接口相關(guān)副作用（面罩漏氣）；眼部不適（眼干）；呼吸困難；夜間易醒等。 告知患者0~3 分表示癥狀無、輕微、中等、嚴(yán)重，詢問患者出現(xiàn)該副作用的分值，≧1 分代表該副作用發(fā)生。

1.4.2 患者CPAP 依從性 采用國際常用依從性標(biāo)準(zhǔn)：在連續(xù)30d 內(nèi)，使用天數(shù)≥70% 且夜間使用時(shí)間≥4 h 為依從性好［19］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示， 組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t 檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n/%，Xˉ±S）

2.2 干預(yù)前后兩組患者使用CPAP 治療副作用發(fā)生率比較

干預(yù)前兩組患者使用CPAP 治療副作用發(fā)生率比較見表2。 由表2 可見， 干預(yù)前兩組患者使用CPAP 治療副作用發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。 干預(yù)后試驗(yàn)組口鼻咽不適癥狀（口腔干燥、鼻腔干燥、喉嚨干燥）發(fā)生率低于對照組（均P<0.05），其他癥狀發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

表2 干預(yù)前后兩組患者使用CPAP 副作用發(fā)生率比較 n/%

2.3 干預(yù)3 個(gè)月后兩組患者使用CPAP 治療依從性比較

干預(yù)3 個(gè)月兩組患者使用CPAP 治療依從性比較見表3。 由表3 可見，干預(yù)3 個(gè)月后試驗(yàn)組患者平均每晚使用CPAP 時(shí)間和使用依從性均優(yōu)于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

表3 干預(yù)3 個(gè)月后兩組患者使用CPAP 依從性比較［（x±s），n/%］

3 討論

3.1 基于癥狀管理理論的“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理干預(yù)可改善患者CPAP 治療的部分副作用

本研究結(jié)果顯示， 觀察組采用基于癥狀管理理論的“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理干預(yù)能較對照組改善CPAP 治療部分副作用， 如口腔干燥、鼻腔干燥、喉嚨干燥等（均P<0.05）。當(dāng)患者居家使用CPAP 出現(xiàn)口腔干燥、鼻腔干燥、喉嚨干燥等癥狀時(shí)，患者可在微信平臺詢問并得到及時(shí)反饋， 或醫(yī)護(hù)人員通過國際睡眠呼吸病人智能化管理平臺同步獲得患者治療的相關(guān)數(shù)據(jù)并采取干預(yù)。如告知患者環(huán)境室內(nèi)、溫濕度保持在正常范圍內(nèi)、指導(dǎo)患者打開呼吸機(jī)加熱加濕功能、病情允許情況下指導(dǎo)患者少量飲水、 涂抹唇膏等措施來改善患者癥狀。加熱加濕可降低鼻腔阻力、鼻腔灌洗液中部分炎癥介質(zhì)的水平， 以及鼻黏膜炎癥細(xì)胞浸潤和纖維化［27］。 同時(shí)可降低鼻腔和黏膜血流量以及鼻腔阻力，從而減少口腔滲漏。寒冷干燥的空氣會(huì)導(dǎo)致上皮細(xì)胞損傷和鼻黏膜脫落［28］，而及時(shí)加熱加濕可減少鼻腔干燥、口腔干燥、喉嚨干燥。 而對照組患者在家中使用CPAP 部分副作用僅能通過電話隨訪中給予指導(dǎo)， 缺乏及時(shí)通過微信平臺及時(shí)反饋或醫(yī)護(hù)人員通過國際睡眠呼吸病人智能化管理平臺得到精確及時(shí)的數(shù)據(jù)，進(jìn)而個(gè)性化干預(yù)。且觀察組患者及其家屬居家治療過程中可較對照組患者通過微信平臺獲得持續(xù)針對性的健康教育資源和科普知識，對患者治療的輔助照顧較有經(jīng)驗(yàn)， 較好的監(jiān)督協(xié)助患者，及時(shí)或提前減少治療障礙，減少或者預(yù)防CPAP治療副作用。

3.2 基于癥狀管理理論的“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理干預(yù)可改善患者CPAP 治療依從性

本研究結(jié)果顯示， 基于癥狀管理理論的“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理干預(yù)能改善OSAHA 患者使用CPAP 依從性，分析原因有：①通過國際睡眠呼吸病人智能化管理平臺隨時(shí)掌握并分析患者使用CPAP 時(shí)間，針對使用時(shí)間短患者及時(shí)了解原因并干預(yù)措施， 患者感覺被關(guān)注、被重視，促進(jìn)患者的自我效能；②其可減少患者部分副作用，可提高患者的舒適性，從而提高依從性；同時(shí)結(jié)合研究小組制作的科普視頻，充分利用家屬或社會(huì)的資源，利用遠(yuǎn)程平臺對家屬進(jìn)行干預(yù)。

4 結(jié)論

本研究基于癥狀管理理論的“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理干預(yù)可減少OSAHS 患者使用CPAP 治療部分副作用，如口腔干燥、鼻腔干燥、喉嚨干燥等，提高患者治療依從性，從而改善患者的癥狀，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。