程 靜，王勤美，馬麗娜

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院斜弱視及小兒眼科（浙江溫州 325027）

2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院屈光手術(shù)中心（浙江溫州 325027）

3.武漢愛爾眼科漢陽(yáng)醫(yī)院視光科（武漢 430050）

一項(xiàng)調(diào)查報(bào)告顯示，世界近視人數(shù)在2050年可達(dá)47.58 億[1]。在生活方式逐漸轉(zhuǎn)變背景下，近視發(fā)病率逐漸增高并趨于低齡化。研究顯示，7 年級(jí)學(xué)生近視率達(dá)67.4%，青少年近視率高達(dá)80%[2]。近視會(huì)造成視網(wǎng)膜出現(xiàn)退行性改變，如視盤萎縮、視網(wǎng)膜變薄等，近視進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致許多眼部并發(fā)癥，進(jìn)而引起黃斑發(fā)生病理性改變，嚴(yán)重影響視覺(jué)功能，故評(píng)估黃斑區(qū)病變對(duì)臨床早期診治具有重要作用。有研究表明，近視患者眼部并發(fā)癥與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血管存在聯(lián)系[3]。既往受檢測(cè)手段限制，難以精確定量分析黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài)及相關(guān)參數(shù)。光學(xué)相干斷層掃描血管成像（optical coherence tomography angiography,OCTA）技術(shù)可通過(guò)分頻譜振幅去相干血管成像法在無(wú)創(chuàng)、無(wú)造影劑優(yōu)勢(shì)下檢查眼底微循環(huán)，顯示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血管形態(tài)，近年來(lái)在黃斑區(qū)血流形態(tài)[4]、糖尿病視網(wǎng)膜病變[5]、黃斑疾病[6]等評(píng)估中應(yīng)用廣泛，且采用OCTA 技術(shù)進(jìn)行近視黃斑區(qū)血管參數(shù)的評(píng)估也逐漸興起。本研究采用OCTA技術(shù)檢測(cè)不同近視程度青少年黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血管密度及厚度變化，并分析其相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年6 月至2022 年6 月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院收治的青少年近視眼患者196 例（392 眼）為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡6～18 歲；②雙眼最佳矯正視力（best corrected visual acuity,BCVA）≥1.0；③眼壓10～21 mmHg；④接受眼底檢查、OCTA 檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①屈光介質(zhì)混濁、眼底檢查提示病理性變化（視網(wǎng)膜出血、黃斑裂孔等）；②合并高血壓、青光眼等干擾眼部血液循環(huán)的疾?。虎郯榛顒?dòng)性炎癥、血液系統(tǒng)疾病、全身結(jié)締組織病；④存在脈絡(luò)膜、視神經(jīng)病變；⑤有眼部外傷史、接受過(guò)眼部手術(shù)史；⑥入院檢查前1 個(gè)月內(nèi)服用過(guò)影響血管功能的藥物；⑦精神疾病、溝通障礙、檢查依從性差。根據(jù)等效球鏡度（spherical equivalent,SE）分為輕度近視組（≤-3.0 D）、中度近視組（-3.0 D＜SE ≤-6.0 D）、高度近視組（-6.0 D＜SE ≤-8.75 D）、超高度近視組（-8.75 D＜SE ≤-9 D）。本研究患者和（或）家屬均知情同意，研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2019125-K-101）。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)檢查

所有研究對(duì)象均行常規(guī)檢查：驗(yàn)光、測(cè)眼壓（使用非接觸式眼壓計(jì)）、裂隙燈及檢眼鏡檢查、測(cè)眼軸（IOL Master Carl Zeiss,Co,CA）。

1.2.2 光學(xué)相干斷層掃描血管成像檢查

受檢者取坐位，將眼球調(diào)整至合適位置，使用德國(guó)Carl Zeiss 公司Cirrus HD-OCT 5000 型掃描儀進(jìn)行OCTA 檢查，采集黃斑區(qū)微血管密度及視網(wǎng)膜厚度。設(shè)備頻率70 kHz（70 000 次/s），頻寬45 nm，波長(zhǎng)840 nm。選取黃斑區(qū)3 mm×3 mm范圍，以黃斑中心凹為中心進(jìn)行柵欄狀掃描，圖像分辨率為304×304 像素，各相掃描時(shí)間2.9 s，運(yùn)動(dòng)校正技術(shù)去除運(yùn)動(dòng)偽跡，保存信號(hào)強(qiáng)度大于7 的掃描圖像。應(yīng)用設(shè)備自帶AngioPlex Metrix 軟件將圖像劃分為以黃斑中心凹為中心直徑1 mm 和中心凹旁直徑3 mm 的內(nèi)外2 個(gè)環(huán)，將內(nèi)環(huán)和外環(huán)之間區(qū)域分為上、鼻、下、顳側(cè)四個(gè)象限（圖1），軟件量化分析各區(qū)域的視網(wǎng)膜淺層（視網(wǎng)膜內(nèi)界膜到內(nèi)叢狀層）血管密度及視網(wǎng)膜厚度。血管密度根據(jù)該區(qū)域內(nèi)血管面積占該區(qū)域面積的百分比計(jì)算。OCTA 檢查及分析由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師完成。

圖1 OCTA黃斑區(qū)視網(wǎng)膜淺層微血管密度及分區(qū)Figure 1.Superficial retinal microvascular density and zoning in the macular area of OCTA

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（n，%）表示，行χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較采用單因素方差分析、成對(duì)比較采用LSD-t檢驗(yàn)；采用Pearson 相關(guān)分析黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血管密度與厚度相關(guān)性；采用線性回歸分析黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血管密度的相關(guān)影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

研究共納入青少年近視眼患者196 例（392眼），輕度近視組43 例、中度近視組55 例、高度近視組51 例、超高度近視組47 例。四組的性別構(gòu)成（P=0.928）、年齡（P=0.924）和眼內(nèi)壓（P=0.736）無(wú)明顯差異，見表1。

表1 四組一般資料比較Table 1.Comparison of general information among four groups

2.2 四組眼軸長(zhǎng)度、SE比較

單因素方差分析顯示，四組SE、眼軸長(zhǎng)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。隨近視程度增加，SE 逐漸降低，眼軸長(zhǎng)度逐漸增加，各組兩兩相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 四組眼軸長(zhǎng)度、SE比較（±s）Table 2.Comparison of axial length and SE among four groups (±s)

表2 四組眼軸長(zhǎng)度、SE比較（±s）Table 2.Comparison of axial length and SE among four groups (±s)

注：①與輕度近視組比較，P＜0.05；②與中度近視組比較，P＜0.05；③與高度組近視比較，P＜0.05。

項(xiàng)目輕度近視（n=43）中度近視（n=55）高度近視（n=51）超高度近視（n=47）F值P值SE（D）-1.96±0.27-4.63±0.38①-7.03±0.41①②-9.74±0.32①②③4 042.598＜0.001眼軸長(zhǎng)（mm）23.61±0.6824.93±0.75①25.74±0.61①②26.82±0.52①②③196.974＜0.001

2.3 四組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血管密度比較

四組黃斑區(qū)不同部位（中心凹、中心凹旁、上側(cè)、鼻側(cè)、下側(cè)、顳側(cè)）視網(wǎng)膜血管密度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨近視程度增加，黃斑區(qū)不同部位視網(wǎng)膜血管密度均降低（P＜0.001），見表3。

表3 四組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血管密度比較（±s）Table 3.Comparison of retinal vascular density in the macular area among four groups (±s)

表3 四組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血管密度比較（±s）Table 3.Comparison of retinal vascular density in the macular area among four groups (±s)

注：①與輕度近視組比較，P＜0.05；②與中度近視組比較，P＜0.05；③與高度組近視比較，P＜0.05。

部位輕度近視（n=43）中度近視（n=55）高度近視（n=51）超高度近視（n=47）F值P值中心凹30.28±3.1628.27±2.92①26.41±3.05①②24.11±2.87①②③35.344＜0.001中心凹旁58.12±3.2856.24±2.81①53.82±3.19①②51.38±3.26①②③40.301＜0.001上側(cè)58.84±3.0156.94±3.38①54.72±4.05①②52.08±3.76①②③30.329＜0.001鼻側(cè)57.91±3.3154.94±4.18①51.29±3.62①②48.70±4.13①②③50.748＜0.001下側(cè)57.44±3.0955.04±2.89①53.14±3.52①②50.19±2.86①②③44.606＜0.001顳側(cè)57.19±3.5155.40±3.69①53.23±3.92①②50.55±4.04①②③26.122＜0.001

2.4 四組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較

四組黃斑區(qū)不同部位（中心凹、中心凹旁、上側(cè)、鼻側(cè)、下側(cè)、顳側(cè)）視網(wǎng)膜厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨近視程度增加，黃斑區(qū)不同部位視網(wǎng)膜厚度均降低，各組兩兩相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 四組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較（±s）Table 4.Comparison of retinal thickness in the macular area among four groups (±s)

表4 四組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較（±s）Table 4.Comparison of retinal thickness in the macular area among four groups (±s)

注：①與輕度近視組比較，P＜0.05；②與中度近視組比較，P＜0.05；③與高度組近視比較，P＜0.05。

部位輕度近視（n=43）中度近視（n=55）高度近視（n=51）超高度近視（n=47）F值P值中心凹247.56±11.35237.04±10.98①224.63±13.12①②218.06±12.33①②③55.049＜0.001中心凹旁320.98±15.34314.04±13.98①305.71±12.83①②296.34±14.19①②③26.395＜0.001上側(cè)329.99±15.50319.85±16.28①310.45±13.58①②301.28±10.54①②③34.493＜0.001鼻側(cè)331.46±16.34319.56±15.48①309.45±14.46①②303.08±13.59①②③31.153＜0.001下側(cè)326.51±17.12318.53±16.96①306.67±14.72①②297.81±14.08①②③29.863＜0.001顳側(cè)316.56±14.23302.69±12.74①294.37±15.34①②286.68±11.98①②③39.739＜0.001

2.5 黃斑區(qū)中心凹、中心凹旁視網(wǎng)膜血管密度與不同部位視網(wǎng)膜厚度的相關(guān)性

Pearson 相關(guān)性分析顯示，黃斑區(qū)中心凹、中心凹旁視網(wǎng)膜血管密度與中心凹（r=0.464、0.515）、中心凹旁（r=0.312、0.330）、上側(cè)（r=0.398、0.422）、鼻側(cè)（r=0.391、0.326）、下側(cè)（r=0.324、0.273）、顳側(cè)（r=0.353、0.428）厚度均呈正相關(guān)（P＜0.001），見表5。

表5 黃斑區(qū)中心凹、中心凹旁視網(wǎng)膜血管密度與不同部位視網(wǎng)膜厚度的相關(guān)性Table 5.Correlation between retinal vascular density and thickness in the fovea and parafovea of macular area

2.6 黃斑區(qū)中心凹、中心凹旁視網(wǎng)膜血管密度相關(guān)影響因素的線性回歸分析

線性回歸分析顯示，眼軸長(zhǎng)度、SE 均負(fù)向影響黃斑區(qū)中心凹、中心凹旁視網(wǎng)膜血管密度（P＜0.05），見表6、表7。

表6 黃斑區(qū)中心凹視網(wǎng)膜血管密度的線性回歸分析結(jié)果Table 6.Linear regression analysis results of retinal vascular density in the fovea of the macular region

表7 黃斑區(qū)中心凹旁視網(wǎng)膜血管密度的線性回歸分析結(jié)果Table 7.Linear regression analysis results of retinal vascular in the parafovea of the macular region

3 討論

既往研究表明，隨著患者近視程度的增加，眼軸長(zhǎng)度相應(yīng)增加，盡管眼底沒(méi)有嚴(yán)重的病理變化出現(xiàn)，但視網(wǎng)膜已發(fā)生了一定的改變[7]。本研究中，隨近視程度增高，患者眼軸長(zhǎng)度逐漸增加，即輕度近視組＜中度近視組＜高度近視組＜超高度近視組。相比大血管，眼部微血管更接近黃斑區(qū)中心凹。因此，在矯正視力同時(shí)需評(píng)估近視者的微血管狀況。與熒光素眼底血管造影相比，OCTA 作為新型血管成像技術(shù)，具有無(wú)造影劑、無(wú)創(chuàng)、便捷的優(yōu)勢(shì)，且再現(xiàn)性、可重復(fù)性、三維可視化較好，故適用于青少年近視檢查。OCTA可有效減少偽影并自動(dòng)分層視網(wǎng)膜，觀察眼底微血管形態(tài)，定量分析獲得黃斑區(qū)血流參數(shù)，評(píng)估視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)變化，近年來(lái)在黃斑區(qū)血流改變?cè)u(píng)估中得到廣泛應(yīng)用[8-9]。

Wu 等[10]研究表明，在高度近視組中，與正視或低度近視相比，其視網(wǎng)膜血管密度和視網(wǎng)膜光敏度降低。本研究中，隨著近視程度增加，黃斑區(qū)不同部位（中心凹、中心凹旁、上側(cè)、鼻側(cè)、下側(cè)、顳側(cè)）視網(wǎng)膜血管密度均降低；線性回歸分析顯示，SE 負(fù)向影響黃斑區(qū)中心凹、中心凹旁視網(wǎng)膜血管密度，提示近視程度與視網(wǎng)膜血管密度有關(guān)。隨著近視程度增加，眼軸延長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn)眼球組織機(jī)械牽拉，繼而引起視網(wǎng)膜變薄、血管管徑變小，血液循環(huán)減少，造成血管密度降低；同時(shí)視網(wǎng)膜血管幾何特性發(fā)生變化（分支角變大、彎曲度變小等）也會(huì)引起血流灌注不足，造成視網(wǎng)膜缺血，使血管密度降低[11-12]。劉玉婷等[13]研究也發(fā)現(xiàn)，正視、低度近視、中度近視和高度近視患者黃斑區(qū)血管密度呈降低趨勢(shì)。近視眼通常伴隨眼球血管壁的病理改變，出現(xiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈平滑肌層逐漸薄化、動(dòng)靜脈局限性受損等表現(xiàn)，導(dǎo)致血管閉塞，血液灌注量下降，從而加重視網(wǎng)膜變薄變性、萎縮，形成惡性循環(huán)[14]。但宋婷婷等[15]研究顯示，黃斑區(qū)微血管密度隨近視程度增加而升高，研究差異考慮與近視病例年齡、個(gè)體差異、樣本量差異等因素有關(guān)。鄭淑月等[16]研究顯示，長(zhǎng)眼軸組近視者淺層血流密度出現(xiàn)增加現(xiàn)象，但該血流密度的增加可能與維持正常視功能有關(guān)，且不同近視程度者可能存在差異。

劉帆等[17]研究表明，視網(wǎng)膜厚度增加可增大對(duì)氧供的需求，增加血流灌注，提高血管容量，從而影響視網(wǎng)膜微血管密度。本研究中，隨著近視程度增加，黃斑區(qū)不同部位（中心凹、中心凹旁、上側(cè)、鼻側(cè)、下側(cè)、顳側(cè)）視網(wǎng)膜厚度均降低。分析認(rèn)為，隨近視程度加重，毛細(xì)血管通透性下降，影響血液循環(huán)，進(jìn)而影響視網(wǎng)膜厚度，加之眼球隨近視程度增加會(huì)出現(xiàn)機(jī)械力學(xué)拉長(zhǎng)、鞏膜拉伸等變化，視網(wǎng)膜受生物力學(xué)作用拉伸變薄、厚度降低[18-19]。也有研究指出，內(nèi)界膜與視網(wǎng)膜連接緊密，反向牽引可能會(huì)抵消鞏膜對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉力，反作用力相制衡可能使得中心凹視網(wǎng)膜厚度不會(huì)發(fā)生顯著的改變，中心凹旁則因承受較大牽拉會(huì)發(fā)生明顯變化[20]。本研究中黃斑區(qū)中心凹視網(wǎng)膜厚度也發(fā)生明顯變化，考慮與視網(wǎng)膜厚度代償性增加/降低、近視群體差異、樣本量差異等有關(guān)。曾俊等[21]研究表明，青少年近視患者黃斑區(qū)中心凹視網(wǎng)膜厚度與年齡、視網(wǎng)膜微血管密度均呈正相關(guān)（r=0.187、0.691）。孫沅等[22]采用OCTA 檢測(cè)不同屈光人群的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜密度及厚度，發(fā)現(xiàn)近視患者黃斑區(qū)中心凹及上方視網(wǎng)膜血管密度與視網(wǎng)膜厚度均呈正相關(guān)（r=0.632、0.532）。本研究中，Pearson 相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)中心凹、中心凹旁視網(wǎng)膜血管密度與中心凹、中心凹旁、上側(cè)、鼻側(cè)、下側(cè)、顳側(cè)厚度均呈正相關(guān)，與既往研究結(jié)果相似，提示青少年近視患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血管密度與厚度呈正相關(guān)性改變。李惠等[23]采用OCTA 檢測(cè)中青年近視患者視盤區(qū)血管密度變化，發(fā)現(xiàn)隨著眼軸增加，近視患者視盤周圍血管密度降低，視盤周圍血管密度與眼軸長(zhǎng)度呈負(fù)相關(guān)（r=-0.281）。本研究回歸分析顯示，眼軸長(zhǎng)度負(fù)向影響黃斑區(qū)中心凹、中心凹旁視網(wǎng)膜血管密度，與既往報(bào)道結(jié)果相似，提示眼軸長(zhǎng)度與視網(wǎng)膜血管密度有關(guān)。分析認(rèn)為，隨著眼軸長(zhǎng)度增加，脈絡(luò)膜、鞏膜、視網(wǎng)膜會(huì)出現(xiàn)伸展，造成視網(wǎng)膜變薄、脈絡(luò)膜厚度減少等，導(dǎo)致需氧量減少、血液循環(huán)減少，進(jìn)而使得血管密度降低。因此，通過(guò)OCTA 技術(shù)檢測(cè)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血管密度與厚度變化，可為青少年近視的評(píng)估與防治提供參考依據(jù)。

綜上所述，隨著青少年近視程度增加，其黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血管密度、厚度均降低，且黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血管密度與厚度呈正相關(guān)，與眼軸長(zhǎng)度呈負(fù)相關(guān)，OCTA 技術(shù)有助于定量評(píng)估近視患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜改變。但本研究為單中心研究、樣本量較小，個(gè)體差異可能影響研究結(jié)果，因此，下一步還將收集更多樣本進(jìn)行多中心研究。