尤夢(mèng)潔,錢紅燕,吳晨（江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院,江蘇 常熟 215500）

腦卒中是神經(jīng)外科常見病癥之一，患者多病情危重，臥床時(shí)間長(zhǎng)，免疫力下降，再加上脫水治療以及中心靜脈置管治療等臨床操作，更易造成血流速度減緩，導(dǎo)致患者血液黏稠度增高，增加其下肢深靜脈血栓（DVT）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。DVT預(yù)防方法主要包括藥物預(yù)防及物理預(yù)防，其中物理預(yù)防以踝泵運(yùn)動(dòng)、梯度壓力彈力襪以及間歇充氣壓力泵等應(yīng)用較為廣泛[3]。踝泵運(yùn)動(dòng)主要通過活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，帶動(dòng)其下肢肌肉收縮，從而促進(jìn)血液回流，可有效緩解患肢腫脹，加速患者肢體功能康復(fù)[4]。與其他物理預(yù)防方式相比，踝泵運(yùn)動(dòng)的應(yīng)用無需依靠?jī)x器設(shè)備，操作便捷，安全有效，且經(jīng)濟(jì)性更高，患者接受度更高。既往踝泵運(yùn)動(dòng)單個(gè)動(dòng)作持續(xù)時(shí)間通常在5-10s之間，患者需要堅(jiān)持的運(yùn)動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，不利于提高其運(yùn)動(dòng)依從性及執(zhí)行率，干預(yù)效果不理想。相關(guān)研究指出，踝泵運(yùn)動(dòng)中通過適當(dāng)縮短患者背伸及跖屈時(shí)間，可使其運(yùn)動(dòng)執(zhí)行率及依從性提高，有助于改善DVT預(yù)防效果[5]。本次研究旨在分析不同節(jié)律踝泵運(yùn)動(dòng)對(duì)腦卒中偏癱患者下肢深靜脈血栓預(yù)防效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料 選擇2020年10月-2022年2月本院收治的104例腦卒中偏癱患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組（n=35）、B組（n=35）和C組（n=34）。A組男18例，女17例；平均年齡（57.85±5.26）歲；平均入院Caprini評(píng)分（3.45±1.33）分；受教育水平：小學(xué)14例，初高中15例，高中以上6例。B組男19例，女16例；平均年齡（58.03±5.39）歲；平均入院Caprini評(píng)分（3.41±1.20）分；受教育水平：小學(xué)15例，初高中13例，高中以上7例。C組男17例，女17例；平均年齡（58.55±4.96）歲；平均入院Caprini評(píng)分（3.39±1.07）分；受教育水平：小學(xué)13例，初高中15例，高中以上6例。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊邔?duì)本次研究知情同意。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為腦卒中偏癱，臨床診斷與《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[6]中關(guān)于腦卒中偏癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，并通過頭顱CT或MRI檢查確認(rèn)；②神志清楚，能夠配合相關(guān)治療和運(yùn)動(dòng)干預(yù)；③入院Caprini評(píng)分大于等于2分；④病情穩(wěn)定，一側(cè)肢體偏癱，癱瘓肌力分級(jí)小于等于3級(jí)，另一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)正常，健側(cè)可完成主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)；⑤住院時(shí)間超過2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并昏迷、精神障礙或患精神性疾??；②既往存在下肢創(chuàng)傷史；③入組前經(jīng)B超檢查顯示存在下肢深靜脈血栓；④患肢肢體伴有表皮潰瘍或氣性壞疽等嚴(yán)重皮膚病變；⑤合并嚴(yán)重心臟系統(tǒng)疾病或周圍血管疾病，不適宜開展踝泵運(yùn)動(dòng)；⑥近期有DVT預(yù)防藥物使用史。

1.3 方法 所有患者均予以常規(guī)腦卒中護(hù)理。①常規(guī)予以用藥指導(dǎo)及用藥監(jiān)測(cè)，提高患者用藥依從性。②強(qiáng)化心理疏導(dǎo)，改善患者不良情緒。③指導(dǎo)患者科學(xué)、健康飲食，及時(shí)補(bǔ)充所需營(yíng)養(yǎng)。④指導(dǎo)患者科學(xué)地進(jìn)行功能鍛煉。⑤按照2次/d、30min/次使用間歇充氣壓力泵，直至患者出院。

三組患者均于入院后第2天起進(jìn)行主動(dòng)踝泵訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間自上午8:00起，至下午17:00止。

A組：引導(dǎo)患者選擇平臥位，最大限度向上做勾腳動(dòng)作，保持腳尖朝向自己，踝關(guān)節(jié)背伸30°并維持該狀態(tài)10s；引導(dǎo)患者用力繃腳，腳尖最大限度向下踩，跖屈45°并維持該狀態(tài)10s，以上為一組踝泵運(yùn)動(dòng)。

B組：引導(dǎo)患者選擇平臥位，最大限度向上做勾腳動(dòng)作，保持腳尖朝向自己，踝關(guān)節(jié)背伸30°并維持該狀態(tài)5s；引導(dǎo)患者用力繃腳，腳尖最大限度向下踩，跖屈45°并維持該狀態(tài)5s，以上為一組踝泵運(yùn)動(dòng)。

C組：引導(dǎo)患者選擇平臥位，最大限度向上做勾腳動(dòng)作，保持腳尖朝向自己，踝關(guān)節(jié)背伸30°并維持該狀態(tài)3s；引導(dǎo)患者用力繃腳，腳尖最大限度向下踩，跖屈45°并維持該狀態(tài)3s，以上為一組踝泵運(yùn)動(dòng)。

三組訓(xùn)練頻率均為1次/h，20組/次。持續(xù)訓(xùn)練時(shí)間均為2周。

1.4 觀察指標(biāo) ①血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。干預(yù)前、干預(yù)后2周，分別通過多普勒超聲診斷儀（品牌：邁瑞，型號(hào)：UMT-400）檢測(cè)三組股靜脈血流量（blood flow，BF）、峰值血流速度及平均血流速度。②凝血功能指標(biāo)。干預(yù)前、干預(yù)后2周，采集患者清晨空腹靜脈血液3ml，予以3500rpm離心處理10min，獲取上層血清待檢。通過全自動(dòng)凝血分析儀（品牌：希森美康，型號(hào)：CS-5100）及配套試劑盒對(duì)三組D-二聚體（D-D）及纖維蛋白原（FIB）水平進(jìn)行檢測(cè)。③DVT發(fā)生情況。干預(yù)后2周，分別通過多普勒超聲診斷儀（品牌：邁瑞，型號(hào)：UMT-400）對(duì)患者下肢實(shí)施檢查，判斷其是否出現(xiàn)肌間血栓或血管內(nèi)血栓。DVT發(fā)生率=血栓發(fā)生人數(shù)/總例數(shù)×100.0%。④對(duì)比三組下地時(shí)間及住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)通過例數(shù)（%）形式表示，行卡方檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)描述形式為（），組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間對(duì)比行F檢驗(yàn)，兩兩對(duì)比行q檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組血流動(dòng)力學(xué)水平 三組干預(yù)前各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較差異不顯著（P＞0.05）；干預(yù)后2周，三組各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均高于干預(yù)前，且C組各指標(biāo)高于A組、B組，B組各指標(biāo)高于A組，差異明顯（P＜0.05）。見表1。

表1 三組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()

表1 三組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()

注：與本組干預(yù)前相比，aP＜0.05；與A組相比，bP＜0.05；與B組相比，cP＜0.05。

2.2 三組凝血功能指標(biāo)比較 三組干預(yù)前D-D及FIB水平比較差異不顯著（P＞0.05）；三組干預(yù)后2周D-D及FIB水平均低于本組干預(yù)前，且C組指標(biāo)低于A組、B組，B組指標(biāo)低于A組，差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 三組凝血功能指標(biāo)比較()

表2 三組凝血功能指標(biāo)比較()

注：與本組干預(yù)前相比，aP＜0.05；與A組相比，bP＜0.05；與B組相比，cP＜0.05。

2.3 三組DVT發(fā)生率、下地時(shí)間及住院時(shí)間 C組干預(yù)后2周的DVT發(fā)生率低于A組，差異顯著（P＜0.05）；C組下地時(shí)間、住院時(shí)間明顯較A組、B組短，B組下地時(shí)間、住院時(shí)間明顯較A組短，對(duì)比差異明顯（P＜0.05）。見表3。

表3 三組DVT發(fā)生率、下地時(shí)間及住院時(shí)間比較

3 討論

腦卒中患者本身為DVT的高發(fā)群體，若患者合并癱瘓或長(zhǎng)期臥床，則DVT發(fā)生率更高，更易引起殘疾和死亡等嚴(yán)重后果[7-8]?，F(xiàn)階段，臨床上對(duì)于腦卒中患者DVT的預(yù)防主要通過分子肝素類藥物以及華法林等藥物來實(shí)現(xiàn)，通過使用該類藥物，能夠在一定程度上減少DVT的發(fā)生，但此類藥物可能會(huì)造成皮下出血或消化道出血等問題，存在一定風(fēng)險(xiǎn)[9]。踝泵運(yùn)動(dòng)作為物理預(yù)防DVT的有效方式之一，不但能夠避免藥物預(yù)防造成的不良反應(yīng)，而且具備操作簡(jiǎn)便、安全有效、經(jīng)濟(jì)性高等優(yōu)勢(shì)。但是，既往踝泵運(yùn)動(dòng)中各動(dòng)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，可能會(huì)造成患者依從性下降，影響其運(yùn)動(dòng)執(zhí)行率，不利于改善DVT預(yù)防效果，故改良常規(guī)踝泵運(yùn)動(dòng)對(duì)改善DVT的預(yù)防效果有重要意義[10]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后C組（勾腳背伸、繃腳跖屈各3s）患者股靜脈BF、峰值血流速度及平均血流速度均高于A組（勾腳背伸、繃腳跖屈各10s）和B組（勾腳背伸、繃腳跖屈各5s），B組上述指標(biāo)高于A組（P＜0.05）；C組D-D及FIB水平低于A組和B組，且B組指標(biāo)較A組低（P＜0.05）；C組總DVT發(fā)生率較A組低（P＜0.05）。這說明，通過改良踝泵運(yùn)動(dòng)，能夠促進(jìn)腦卒中偏癱患者股靜脈血流狀況及凝血狀況的改善，有助于降低DVT發(fā)生率。推測(cè)原因?yàn)椋妆眠\(yùn)動(dòng)通過指導(dǎo)患者腳尖向上勾，可使其脛骨前肌肉發(fā)生收縮并變短，幫助患者小腿三頭肌放松，使之伸長(zhǎng)，在肌肉收縮過程中會(huì)對(duì)患者血液以及淋巴液造成積壓，促進(jìn)血液回流，而肌肉放松過程中可使新血液重新流入，從而使其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)得到改善，達(dá)到改善下肢血液循環(huán)、預(yù)防DVT的目的[11-12]。通常情況下，踝泵運(yùn)動(dòng)中踝關(guān)節(jié)跖屈45°至背伸30°持續(xù)3s時(shí)，患者股靜脈血流及屈伸肌群力量已經(jīng)處于最高峰狀態(tài)，3s過后患者血流速度及肌力均可逐步下降，故訓(xùn)練過程中將踝關(guān)節(jié)屈伸位持續(xù)時(shí)間控制在3s能夠獲得更為理想的訓(xùn)練效果，DVT預(yù)防效果更明顯。同時(shí)，踝泵運(yùn)動(dòng)中維持背伸及跖屈狀態(tài)的時(shí)間越長(zhǎng)，則執(zhí)行難度越高，患者運(yùn)動(dòng)完成度及依從性越低，適當(dāng)縮短其背伸及跖屈時(shí)間有助于提高患者訓(xùn)練依從性，改善其血流動(dòng)力學(xué)水平及DVT預(yù)防效果[13-14]。D-D及FIB均為臨床判斷DVT形成的敏感性指標(biāo)，其中D-D升高可說明存在繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，提升體內(nèi)高凝狀態(tài)，而FIB短期升高可導(dǎo)致凝血功能及纖溶系統(tǒng)功能紊亂，增加血液黏稠度及血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。改良式踝泵運(yùn)動(dòng)通過適當(dāng)縮短踝泵運(yùn)動(dòng)中的背伸及跖屈持續(xù)時(shí)間，可有效改善患者下肢血液循環(huán)狀況，使其血液黏稠度得以下降，并對(duì)其凝血功能狀況進(jìn)行改善，減少DVT形成。此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，在三組患者中，C組患者下地時(shí)間及住院時(shí)間最短，其次為B組，A組耗時(shí)最長(zhǎng)，三組間兩兩對(duì)比差異顯著（P＜0.05）。這主要是因?yàn)椋牧际锦妆眠\(yùn)動(dòng)通過適當(dāng)減少踝泵運(yùn)動(dòng)中的背伸及跖屈時(shí)間，能夠有效改善其凝血功能、血流動(dòng)力學(xué)水平，降低DVT發(fā)生率，有助于縮短患者康復(fù)進(jìn)程。

綜上所述，改良式踝泵運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)腦卒中偏癱患者凝血功能、血流動(dòng)力學(xué)水平改善，降低DVT發(fā)生率，同時(shí)能夠促進(jìn)患者早期康復(fù)。