吳紅剛,那開憲（.北京市朝陽區(qū)小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 00023;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院,北京 00020）

鉀離子（K+）是細(xì)胞內(nèi)的主要陽離子，在維持細(xì)胞內(nèi)容量、離子、滲透壓及酸堿平衡等方面發(fā)揮著重要作用，并且維持神經(jīng)肌肉的興奮性，參與調(diào)節(jié)心肌的收縮過程。鉀離子是體內(nèi)最豐富的陽離子，成人體內(nèi)總含量約4000mmol，其中98%在細(xì)胞內(nèi)，僅2%在細(xì)胞外。正常人血清鉀濃度在3.5-5.5mmol/L之間，當(dāng)血清鉀小于3.5mmol/L時為低鉀血癥，其中血清鉀濃度在3.0-3.5mmol/L時為輕度低鉀血癥，在2.5-3.0mmol/L之間為中度低鉀血癥；小于2.5mmol/L則為重度低鉀血癥。患者確定有低鉀血癥時，應(yīng)及時尋找原因，并予以處理。當(dāng)血清鉀離子小于2.5mmol/L時，患者容易產(chǎn)生室性早搏、室性心動過速、室顫、軟癱和呼吸困難等嚴(yán)重癥狀，如不及時處理，則會危及患者生命。臨床上造成低鉀血癥的原因很多，最常見原因為鉀的丟失，部分原因是鉀的攝入量減少或者細(xì)胞內(nèi)移位。在臨床實踐過程中，筆者發(fā)現(xiàn)對于低鉀血癥的發(fā)生人們大多從鉀的丟失、所應(yīng)用的藥物等方面去尋找原因，而甲亢導(dǎo)致的低鉀、肢體軟癱卻常常被忽視。

病例

某患者，男性，42歲，以往體健，否認(rèn)患有高血壓、冠心病、糖尿病等疾病，否認(rèn)有心血管疾病及內(nèi)分泌疾病家族史。因發(fā)熱伴咳嗽、咳痰、腹瀉三天，下肢乏力、行走困難一天到當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診。社區(qū)醫(yī)院門診檢查胸片顯示其右下肺紋理增多，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞稍高，便常規(guī)正常，血K+2.42mmol/L，以上呼吸道感染、低鉀血癥收入院治療。入院查體：血壓120/70mmHg，心率100次/分，右下肺可聞及細(xì)小啰音，心臟檢查無異常發(fā)現(xiàn)，腹軟，肝脾未及，腸鳴音較活躍，下肢肌力2級，張力不高，腱反射減弱。心電圖提示竇性心率，竇性心動過速，下壁及V3-V6導(dǎo)聯(lián)T波低平，可見血U波。住院經(jīng)左氧氟沙星抗感染、靜脈補(bǔ)鉀（靜脈3‰氯化鉀并口服10%氯化鉀液）治療，次日退熱、腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，下肢比之前有力，在家人攙扶下可下地行走。第三天復(fù)查血常規(guī)正常、血清鉀3.14mmol/L，心電圖：心率98次/分，仍呈下壁及V3-V6導(dǎo)聯(lián)T波低平，U波消失。入院第四天血鉀3.34mmol/L。某日，筆者應(yīng)邀到社區(qū)醫(yī)院會診，在為該患者仔細(xì)檢查并詢問一些問題后發(fā)現(xiàn)患者有如下表現(xiàn)：患者表情、神態(tài)亢進(jìn)，聲音比較高亢，語速較快；甲狀腺未及，雙手伸平可見手指顫動；患者平素飲食正常，且胃口很好，本次呼吸道感染對其食欲也沒有影響；患者不怕冷，怕熱；腹瀉每日3-4次，均為不成形大便，無腹痛及里急后重感；并且近一個月來發(fā)生兩次下肢乏力、活動受限。據(jù)此，筆者高度考慮該患者的低鉀、下肢軟癱是甲狀腺功能亢進(jìn)所致，并非由腹瀉引起，而社區(qū)醫(yī)生對此診斷表示非常不解。筆者對此解釋：該患者因上呼吸道感染伴下肢軟癱就診，平素體健，這一次檢查血鉀屬于重度低鉀血癥?；颊咴诩膊∑陂g食欲很好，盡管有腹瀉，且均為不成形大便，但是大便次數(shù)不多，故腹瀉不能解釋這么低的血鉀水平?；颊吲c筆者交談時表現(xiàn)比較亢進(jìn)，心率較快，怕熱，雙手手指震顫，而且食欲好，此次患病也沒有影響其食欲。該患者下肢表現(xiàn)軟癱癥狀在近一個月內(nèi)出現(xiàn)兩次，上述征象符合甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)。有一部分甲狀腺功能亢進(jìn)患者表現(xiàn)為低血鉀伴肢體軟癱，臨床稱為甲亢性周期性癱瘓。筆者建議其查甲狀腺功能。三天后甲功檢查結(jié)果為：TSH0.1mU/L，F(xiàn)T316pmol/L，F(xiàn)T418pmol/L，診斷為甲亢性周期性麻痹，經(jīng)抗甲亢、補(bǔ)鉀治療后好轉(zhuǎn)。由于甲狀腺功能亢進(jìn)的藥物治療十分規(guī)范化，分為癥狀控制期、減藥期及藥物維持期，每一期都有細(xì)致的用藥規(guī)則，筆者建議該患者到大醫(yī)院內(nèi)分泌?？评^續(xù)治療。

教訓(xùn)

①本患者低鉀伴肢體軟癱，醫(yī)生考慮是腹瀉導(dǎo)致的，這是臨床上慣有的思維，如果細(xì)致追問腹瀉發(fā)生的性質(zhì)，不難判斷出該患者因腹瀉導(dǎo)致低鉀的診斷是不成立的。從這一點說明加強(qiáng)醫(yī)生物理診斷基本功訓(xùn)練是十分重要的。②臨床醫(yī)生擴(kuò)大知識面是十分重要的，同時還需要學(xué)會善于捕捉疾病特有征象的能力，以該患者為例，患者心率快，性情過于亢進(jìn)，不怕冷但是怕熱，查體手指震顫，這些癥狀均說明患者具有甲狀腺功能亢進(jìn)征象，應(yīng)進(jìn)一步排查。③臨床上，當(dāng)遇到反復(fù)發(fā)作軟癱伴低血鉀的青壯年男性，要考慮檢查甲狀腺功能，判斷其是否患有甲亢，而不是簡單地補(bǔ)鉀治療。

甲亢為何會導(dǎo)致低血鉀

血鉀的正常值范圍是3.5-5.5mmol/L，當(dāng)血鉀＜3.5mmol/L時，謂之“低血鉀”。導(dǎo)致低血鉀的原因主要有三個：①鉀攝入不足；②鉀排出過多；③鉀離子由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移過多。甲亢引起低血鉀一般認(rèn)為與鉀離子轉(zhuǎn)運異常有關(guān)，其可能的機(jī)制是：①甲狀腺激素直接刺激骨骼肌細(xì)胞Na+、K+、ATP酶活性增高，促使鉀離子由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。②與糖負(fù)荷有關(guān)：甲狀腺素導(dǎo)致的高血糖癥傾向及患者糖負(fù)荷或飽餐后血糖水平增高，均可刺激胰島素分泌，胰島β細(xì)胞的分泌功能加強(qiáng)，隨著細(xì)胞對糖的利用加快，導(dǎo)致糖氧化、分解和利用過程加速，促使細(xì)胞外K+迅速向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，使血清鉀濃度降低。③甲亢時腎素活性增高，交感神經(jīng)興奮誘導(dǎo)胰島素和醛固酮分泌增加，促使醛固酮合成和分泌增加，組織對兒茶酚胺的敏感性增加，加速鉀的利用，腎臟排鉀增多。④精神因素：甲亢削弱大腦皮質(zhì)對皮層下中樞的調(diào)節(jié)，下丘腦植物神經(jīng)中樞功能紊亂，通過迷走神經(jīng)促使胰島素分泌。促使細(xì)胞外K+迅速向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，使血清鉀濃度降低。在一些誘因作用下（如過度疲勞或劇烈運動、大量進(jìn)食糖類食物或輸注葡萄糖、注射胰島素、精神緊張、受寒、感染等），血鉀迅速轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，而出現(xiàn)細(xì)胞外低鉀，造成周期性麻痹的發(fā)生。一般來講，低血鉀患者經(jīng)補(bǔ)鉀后，癥狀會迅速緩解。因為患者總體鉀并不缺失，只是細(xì)胞內(nèi)外鉀不平衡引起的，即使不為其補(bǔ)鉀，相關(guān)癥狀6-48h內(nèi)亦可自行緩解。

甲亢性周期性麻痹有哪些臨床特點

“周期性麻痹”是以骨骼肌遲緩性癱瘓（軟癱）為主要表現(xiàn)的一組疾病，以低血鉀性周期性癱瘓多見。引起低血鉀的原因很多，甲狀腺功能亢進(jìn)（簡稱甲亢）是其中之一。由甲亢引起的癱瘓稱為“甲亢性低鉀周期性麻痹”（簡稱“甲亢性周期性麻痹”），多見于20-50歲的中青年男性，文獻(xiàn)報道男女比例為13∶1，女性非常少見，約占甲亢病人的3%-4%。這可能與激素有關(guān)，雌激素可引起結(jié)合球蛋白TBG濃度增高，而雄激素引起TBG濃度降低，使游離T3（FT3）、游離T4（FT4）增高，而T3、T4仍正常，從而導(dǎo)致低血鉀。大多數(shù)患者都是先有“甲亢”，后出現(xiàn)“周期性麻痹”；但也有少數(shù)患者先出現(xiàn)“周期性麻痹”癥狀，之后才出現(xiàn)甲亢。發(fā)病較突然，發(fā)作前常有明顯誘因，誘因多為過度疲勞或劇烈運動、大量進(jìn)食糖類食物或輸注葡萄糖、注射胰島素、精神緊張、受寒、感染等，有時也可能找不到具體的誘因。患者多在夜晚或早晨睡醒后發(fā)病，發(fā)作時意識清晰，往往是雙下肢首先受累，表現(xiàn)為對稱性雙下肢無力、站立不穩(wěn)或無法站立，隨著低鉀的加重，可發(fā)展至雙上肢，一般近端重于遠(yuǎn)端，下肢重于上肢，且無感覺障礙，但很少累及頭面部肌肉及呼吸肌。甲狀腺功能亢進(jìn)癥并低鉀性麻痹多在夜間或清晨發(fā)病，因為K+在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移具有晝夜規(guī)律，即在白晝清醒狀態(tài)下肌細(xì)胞內(nèi)K+外流相對大于夜晚，夜晚睡眠時，肌肉細(xì)胞攝K+相對增強(qiáng)，這對于正常人不會引起血鉀大幅波動，但對于甲亢并發(fā)低鉀性麻痹者，就有可能在夜晚出現(xiàn)肢體癱瘓。癥狀較輕的患者可僅僅表現(xiàn)為疲乏、軟弱等癥狀，病情嚴(yán)重者肢體完全不能活動，極個別嚴(yán)重低鉀血癥患者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹甚至呼吸衰竭。體格檢查可見肌張力減低，腱反射減弱或消失，無感覺障礙，病理征陰性。發(fā)作時大多數(shù)患者血鉀低，也有少數(shù)患者發(fā)作時血鉀正常。發(fā)作頻率可一日數(shù)次，也可數(shù)年一次，每次持續(xù)時間短則數(shù)十分鐘，長則數(shù)日，可以自行緩解。肢體麻痹的輕重與甲亢嚴(yán)重程度無關(guān)，與低血鉀的嚴(yán)重程度相關(guān)，補(bǔ)鉀可迅速緩解肢體癱軟癥狀。低鉀性周期性麻痹可與甲亢同時存在或發(fā)生于甲亢之后。當(dāng)甲狀腺功能恢復(fù)時周期性麻痹也即消失。

臨床上有哪些情況要考慮“甲亢性周期性麻痹”

臨床上患者存在以下情況時要高度考慮甲亢性周期性麻痹：①患者有明確的甲亢病史；②有周期性麻痹發(fā)作的癥狀和體征：即發(fā)作性對稱性肢體軟癱，下肢重、上肢輕，近端重、遠(yuǎn)端輕，無感覺障礙，意識清晰；③癥狀發(fā)作時血鉀降低（＜3.5mmol/L），心電圖呈低鉀性改變。值得指出的是，心電圖的表現(xiàn)對低鉀血癥的診斷有一定的價值。一般早期表現(xiàn)為ST段下降，T波降低并出現(xiàn)U波，QT時間延長，隨著低鉀血癥的進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)P波增寬、QRS波增寬以及各種心律失常的表現(xiàn)；④發(fā)病前常有過度勞累、感染、高糖飲食、大量飲酒、精神緊張、注射葡萄糖或使用胰島素等誘因；⑤補(bǔ)鉀治療可使軟癱癥狀迅速緩解；⑥甲狀腺功能正常后，軟癱癥狀不再發(fā)作；⑦可以排除“家族性周期性麻痹”及其他原因所致的低鉀性麻痹（如原發(fā)性醛固酮增多癥、腎小管性酸中毒、應(yīng)用排鉀利尿劑等）。

對于甲亢性周期性麻痹患者，醫(yī)務(wù)人員要特別關(guān)注哪些問題

醫(yī)務(wù)人員遇到甲亢性周期性麻痹患者要特別關(guān)注以下情況：①肌力的觀察：甲亢合并低鉀性周期性麻痹典型的臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的四肢對稱性、弛緩性癱瘓。一般近端重于遠(yuǎn)端，下肢重于上肢，且無感覺障礙。也有患者表現(xiàn)為偏癱、手足麻木。以往認(rèn)為患者腱反射減弱或消失，現(xiàn)在認(rèn)為，患者腱反射呈多樣化，可減弱、消失或活躍。通過肌力的觀察可以了解患者的治療效果。如果患者四肢由不能活動轉(zhuǎn)變?yōu)槟芑顒?，證明臨床補(bǔ)鉀有效。②生命體征，尤其是心率和呼吸，首先甲亢性周期性麻痹患者嚴(yán)重時可發(fā)生胸悶、心悸、呼吸困難，甚至呼吸肌麻痹。心電圖檢查可見ST段下移，QT間期延長，T波倒置，異常U波，心律失常。其次，補(bǔ)鉀的濃度過高也可導(dǎo)致心臟停搏。因此要細(xì)致地觀察，及時發(fā)現(xiàn)上述癥狀并及時處理，保持呼吸道通暢，必要時人工呼吸支持，維持患者的呼吸和循環(huán)，對于維護(hù)患者的生命安全十分重要，同時也是療效觀察的一個重要指標(biāo)。③尿量。甲亢性周期性麻痹可引起排尿困難，仔細(xì)觀察患者的排尿情況和尿量，發(fā)現(xiàn)尿潴留時要及時處理，必要時放置尿管，解除患者痛苦。④控制甲亢，遵醫(yī)囑使用抗甲亢藥物。做好安全護(hù)理和生活護(hù)理，防止跌傷和褥瘡發(fā)生。⑤飲食上注意多食用含鉀豐富的食物，如橘子、香蕉，勿食用高糖飲食。⑥避免各種誘發(fā)因素（如過度勞累、飽餐、酗酒、精神刺激、受寒、感染、靜脈輸入高滲葡萄糖等），可以有效地預(yù)防本病發(fā)生。

甲亢性周期性麻痹如何治療

本病的治療包括“對癥治療（糾正低血鉀）”和“病因治療（控制甲亢）”。臨床上如果僅僅是對癥治療——補(bǔ)鉀，雖然可使患者的肌肉麻痹癥狀很快得到緩解，但過后仍會復(fù)發(fā)。甲亢的控制是治療甲亢性周期性麻痹的關(guān)鍵，只有徹底治愈甲亢，才有望從根本上解決病情復(fù)發(fā)問題。甲亢性周期性麻痹患者就診時往往病情危重，但經(jīng)及時有效地補(bǔ)鉀后，血鉀能很快升至正常水平，癥狀很快消失。病情較輕者：10%氯化鉀口服1-2g，3次/日；病情較重者：10%氯化鉀10-15ml加入500ml液體靜滴。但靜脈補(bǔ)鉀的濃度一般不宜超過0.03%，每小時滴速不宜超過1g鉀。嚴(yán)重者靜脈補(bǔ)鉀濃度可達(dá)0.6%-1.2%，速度可達(dá)1.6-2.0g/h。特別指出的是，靜脈補(bǔ)鉀應(yīng)避免使用葡萄糖或鹽水稀釋，因二者均可使血鉀進(jìn)一步降低。甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢）治療的主要方法有藥物治療、131I治療和手術(shù)治療，其中，抗甲狀腺藥物（ATDs）療效肯定，且不會造成永久性甲狀腺功能減退，經(jīng)濟(jì)適用性高，是甲亢治療過程中最為常用的方案?？刂萍卓喉氃趯？漆t(yī)生指導(dǎo)下合理使用抗甲亢藥物。

最新指南如何推薦抗甲狀腺藥物治療

應(yīng)用ATDs前白細(xì)胞總數(shù)＜3.0×109/L、中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)＜1.5×109/L或肝臟轉(zhuǎn)氨酶水平超過參考值上限3倍時慎用，超過5倍時盡量避免應(yīng)用ATDs。ATDs包括咪唑類和硫脲類，代表藥物分別為甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU），作用機(jī)制均是通過抑制甲狀腺過氧化物酶而抑制甲狀腺激素的合成。相較于PTU，MMI臨床雖為等效劑量使用，但MMI半衰期更長，臨床實際效果強(qiáng)于PTU，而且可每天服藥一次，操作更方便。

2022版中國甲亢指南在此次更新中首次強(qiáng)調(diào)，采用ATDs治療時一般首選MMI，除了妊娠早期，治療甲狀腺危象時，對MMI反應(yīng)差又不愿意接受131I和手術(shù)治療者，推薦選用PTU。此外，新甲亢指南新增兒童和青少年Graves?。℅D）患者的管理內(nèi)容，并指出ATDs治療是初診兒童和青少年GD患者的一線治療，藥物首選MMI。新版指南建議的ATDs初始劑量更低，其中MMI一般為10-30mg/d（舊版指南為30-45mg/d），可單次或分次服用；PTU一般為100-300mg/d（舊版指南為300-450mg/d），分次服用。ATDs具體初始劑量需根據(jù)患者甲亢的嚴(yán)重程度進(jìn)一步確定，MMI初始劑量可參考美國ATA指南：FT4超過正常值上限1-1.5倍：5-10mg；1.5-2倍：10-20mg；2-3倍：30-40mg。減量期劑量：通常在初始治療1個月檢測甲狀腺功能，如果FT3、FT4下降至接近或達(dá)到正常范圍進(jìn)入減量期，MMI可減少5-10mg/d，或PTU可減少50-100mg/d。維持期劑量：相較于2007版指南，新版指南明確了進(jìn)入維持量期的時機(jī)，即TSH、FT3、FT4正常時。MMI減量至5mg/d，PTU減量至50-100mg/d，可延長隨訪時間，待甲狀腺功能維持正常再減量，以維持TSH正常的最小劑量維持治療。注意若在隨訪過程中出現(xiàn)TSH降低或FT3、FT4升高，可延長治療或增加ATDs劑量，或重新開始治療。