李鴻恩 譚健彬 李悅龍 王偉 曾益輝 梅世偉

鎖骨位于胸廓的頂部前方,全長位于皮下,為上肢帶與軀干連接的唯一骨性結(jié)構(gòu)。鎖骨骨折占全身骨折6%～8%[1-2],50%發(fā)生在10歲以下兒童[3],多為摔傷導(dǎo)致的斜形或螺旋線骨折,常發(fā)生于鎖骨中外1/3交界處[4-5]。嬰幼兒臨床癥狀主要表現(xiàn)為軟組織腫脹、壓痛、患側(cè)上肢活動受限或被動活動時哭鬧。兒童骨骼重塑能力強、愈合迅速,約1～2周就能形成骨痂。嬰幼兒鎖骨骨折,多采用保守治療[6-7],因此,及時檢出鎖骨骨折尤為重要。常規(guī)鎖骨拍攝采用鎖骨后前位進行拍攝,因嬰幼兒骨折哭鬧、不配合,容易造成患兒檢查不成功。本研究采用改良方法,在嬰幼兒鎖骨前后位及嬰幼兒鎖骨前后軸位進行拍攝,大大減低了患兒不適感,提高檢查成功率及骨折檢出率。

資料與方法

1.臨床資料:回顧性分析2020年10月至2022年3月臨床可疑鎖骨骨折等問題患兒192例。納入標準為最終結(jié)果臨床觸診或CT確診鎖骨骨折。年齡0～3歲,平均年齡(2.1±0.5)歲,其中男112例,女80例。數(shù)字X線攝影術(shù)(digital radiography,DR)檢查經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,并已告知患兒監(jiān)護人輻射危害等問題。

2.儀器與方法:采用荷蘭飛利浦公司Philips THVS DIGITAL DIAGNOST 150 kv/900 mA DR機,易聯(lián)眾PACS 看片系統(tǒng)。曝光參數(shù)為管電壓55～65 Kv,管電流4～8 mAs,焦片距100～120 cm,使用濾線柵。

3.影像檢查方法:(1)嬰幼兒鎖骨前后位拍攝方法?；純貉雠P于攝影床上,身體正中面或脊柱對準床面中線(單側(cè)攝影,將患側(cè)鎖骨中線對準床面中線),頭部偏向健側(cè),上肢伸直置于身體旁,掌心向后。中心線對準胸鎖關(guān)節(jié)(單側(cè)攝影,對準患側(cè)鎖骨中點),垂直探測板射入。用鉛防護設(shè)備進行檢查部位以外的防護,家屬穿戴防護服。(2)嬰幼兒鎖骨前后軸位拍攝方法。擺位同鎖骨前后位,中心線向頭側(cè)傾斜20°～30°,對準胸鎖關(guān)節(jié)(單側(cè)攝影,對準患側(cè)鎖骨中點)射入,防護同前。

4.圖像分析:由科室2名副高以上醫(yī)師對拍攝鎖骨圖像進行圖像質(zhì)量評分及書寫報告,以臨床檢查及復(fù)查證實鎖骨骨折為金標準,并對兩項檢查進行準確率分析。

5.統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析,對檢查一次成功率及準確率進行卡方檢驗法比較分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.鎖骨DR一次拍攝成功率對比:192例患兒中,嬰幼兒鎖骨前后位和嬰幼兒鎖骨前后軸位一次拍攝成功率均超過95%。兩項檢查均只需將患兒仰臥置于檢查床中進行拍攝,無需墊高、側(cè)臥及其他操作,檢查容易完成。嬰幼兒鎖骨前后位拍攝有5例不成功,主要因為兒童哭鬧、不配合,造成運動偽影,需重復(fù)拍攝。嬰幼兒鎖骨前后軸位有4例因運動偽影而重復(fù)拍攝,3例因球管角度過小影響圖像觀察而重復(fù)拍攝。嬰幼兒鎖骨前后位一次拍攝成功率略高于嬰幼兒鎖骨前后軸位。兩種拍攝方法比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 鎖骨DR拍攝一次成功率(n=192)

2.鎖骨骨折檢出率對比:192例患兒中,確診鎖骨骨折136例,其中鎖骨中1/3骨折100例(占73.5%,100/136)。136例鎖骨骨折中,嬰幼兒鎖骨前后位檢出110例,占80.9%。嬰幼兒鎖骨前后軸位檢出108例,占79.4%。兩項檢查聯(lián)合診斷檢出126例,占92.6%。聯(lián)合檢查較單項檢查(嬰幼兒鎖骨前后位、嬰幼兒鎖骨前后軸位),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。聯(lián)合檢查在診斷嬰幼兒鎖骨骨折上較單項檢查有明顯優(yōu)勢。

3.嬰幼兒鎖骨前后位和嬰幼兒鎖骨前后軸位圖像對比:嬰幼兒鎖骨前后位主要顯示鎖骨正位影像,鎖骨形態(tài)平直,內(nèi)1/3與胸廓相重疊,肩鎖關(guān)節(jié)及胸鎖關(guān)節(jié)顯示清晰(圖1a,圖2a)。嬰幼兒鎖骨前后軸位主要采用中心線向頭側(cè)傾斜20°～30°,使鎖骨避開與胸廓及肋骨重疊,充分暴露出鎖骨S形彎,充分顯示鎖骨上下面骨質(zhì)情況(圖1b,圖2b)。在鎖骨前后正位上顯示鎖骨情況不理想,加拍鎖骨前后軸位能清晰顯示左側(cè)鎖骨中段骨折(圖3)。

男,5d,右側(cè)肩關(guān)節(jié)活動受限,上舉為甚。1a:鎖骨前后位;1b:鎖骨前后軸位,顯示右側(cè)鎖骨中段骨折

男,1歲7月,右側(cè)肩部摔傷。2a:鎖骨前后位,能清晰顯示右側(cè)鎖骨中段骨折,骨折斷端成角;2b:鎖骨前后軸位,顯示骨折欠佳

女,1歲,摔傷,雙上肢活動自如。3a:鎖骨前后位,顯示鎖骨情況欠佳;3b:鎖骨前后軸位,顯示左側(cè)鎖骨中段骨皮質(zhì)不連,骨折端對位、對線良好

討論

鎖骨是上肢與軀干的連接和支撐結(jié)構(gòu),呈S型[8]。鎖骨分兩個彎曲,外側(cè)彎凸向后方,內(nèi)側(cè)彎凸向前方。三個形態(tài),外1/3 是扁平狀,中1/3 是圓柱狀,內(nèi)1/3 是菱形[9]。由于鎖骨形態(tài)特異,容易受力不均,造成骨折。其中鎖骨中1/3骨折居多,本研究顯示100例(占73.5%),與Allman分型中Ⅰ型骨折(鎖骨中1/3)占76%文獻研究大體一致[10]。嬰幼兒鎖骨骨折多為青枝骨折,主要分兩大類,嬰兒鎖骨骨折及幼兒鎖骨骨折。嬰兒鎖骨骨折發(fā)生主要于肩難產(chǎn)、器械助產(chǎn)等方面[11-12],多見新生巨大兒,新生兒鎖骨骨質(zhì)柔韌,骨膜較厚,恢復(fù)能力強,因此常采用保守治療即可[13]。幼兒鎖骨骨折多為間接暴力導(dǎo)致,受傷機制是側(cè)方摔跤,肩部骨頭受力,力傳導(dǎo)至鎖骨發(fā)生斜形骨折,或者手肘著地,力經(jīng)肩部傳導(dǎo)至鎖骨造成斜形或橫行骨折。鎖骨后有臂叢神經(jīng)及鎖骨下血管經(jīng)過[14],嬰幼兒臂叢神經(jīng)損傷較為普遍。因此嬰幼兒鎖骨骨折需特別注意,嬰幼兒青枝骨折或無移位的情況下,臨床物理檢查有時難以做出正確診斷,鎖骨的X線拍攝是首選檢查方法[15]。

常規(guī)嬰幼兒鎖骨骨折檢查方法為超聲檢查,因超聲難以透過骨組織,在觀察骨折方面有限;CT檢查雖然骨折診斷準確率高,但掃描輻射劑量高[16],價格昂貴,需鎮(zhèn)靜;磁共振檢查在觀察軟組織損傷方面有優(yōu)勢[17],但檢查時間長、需鎮(zhèn)靜、價格昂貴等因素。三者均不能作為鎖骨骨折常用檢查。X線攝影有簡單、便捷、經(jīng)濟、低輻射、準確率高等優(yōu)勢,常規(guī)用在鎖骨骨折檢查中[18]。

本研究192例嬰幼兒鎖骨DR檢查,均采用改良方法,在嬰幼兒鎖骨前后位及嬰幼兒鎖骨前后軸位進行患兒鎖骨DR拍攝。較常規(guī)成人鎖骨DR檢查略有不同。常規(guī)成人鎖骨后前位DR檢查時,為使檢查部位更貼切IP板,減少影像失真度及變形度而采用俯臥位攝影。但嬰幼兒鎖骨骨折臨床癥狀常伴有觸痛,嬰幼兒檢查時哭鬧、不配合。采用常規(guī)俯臥位拍攝時會增加患兒不適感及抵觸感,會加劇哭鬧,影響檢查完成。本研究鎖骨正位均采用嬰幼兒鎖骨前后位,讓患兒平躺仰臥于檢查床,更加容易完成檢查。因鎖骨呈S形,形態(tài)比較特殊,嬰幼兒鎖骨前后位檢出率僅為80.9%,不能完全檢出鎖骨全部骨折,常需采用其他檢查部位進行補充。文獻檢索鎖骨輔助攝片方法主要有(1)鎖骨改良腋位攝影法[19]。采用站立位,中心線向足側(cè)傾斜45°,經(jīng)鎖骨中點射入,主要觀察鎖骨中段骨折。因本文主要研究嬰幼兒鎖骨骨折,站立位不適用。另外改良腋位,鎖骨與肩關(guān)節(jié)、肋骨及胸廓重疊緊密,不方便鎖骨外1/3,內(nèi)1/3骨折情況查看。(2)前弓鎖骨軸位攝影法[20]。采用患者背靠探測板,身體后仰使冠狀面與探測板形成55°～60°(兒童采用仰臥位,下肢墊高與探測板形成60°～65°),中心線對準鎖骨中線射入,主要是鎖骨處于上下斜位拍攝,與肋骨重疊不明顯,有利于觀察到鎖骨細微骨折,但嬰幼兒檢查墊高下肢,容易造成患兒往下滑,頭部受力容易低頭。本研究鎖骨輔助攝片采用嬰幼兒鎖骨前后軸位,以患兒平躺仰臥檢查床,中心線向頭側(cè)傾斜20°～30°,經(jīng)鎖骨中點射入,同樣顯示鎖骨上下軸位影像,鎖骨與其他組織重疊較少,彌補鎖骨前后位不足,在盡量少的擺動患兒及無需將患兒下肢墊高,減輕患兒因觸碰造成的不適及哭鬧,能快速、準確完成鎖骨DR攝片檢查。本文嬰幼兒鎖骨前后軸位檢出鎖骨骨折率為79.4%,同樣達到診斷效能。在采用聯(lián)合部位檢查,鎖骨骨折檢出率高達92.6%,兩項檢查相輔相成、互補長短,能簡單、快捷判斷嬰幼兒鎖骨情況,滿足臨床診斷需求。

綜上所述,臨床懷疑嬰幼兒鎖骨骨折,X線攝影是首選項目。本文采用改良方法拍攝嬰幼兒鎖骨前后位及嬰幼兒鎖骨前后軸位,檢查簡單、方便、易行。在盡量不接觸患兒,避免觸碰患兒哭鬧造成二次傷害,以及消除患兒警惕,能快速完成檢查。嬰幼兒鎖骨前后位、鎖骨前后軸位分別在顯示鎖骨前后面、S型彎及上下面骨折各有優(yōu)勢,兩者聯(lián)合檢查,有助于提高鎖骨骨折檢出率。因此,為盡量減少射線對嬰幼兒影響,提高一次拍攝成功率,本院嬰兒常規(guī)鎖骨拍攝應(yīng)用改良方法拍攝嬰幼兒鎖骨前后位,必要時加嬰幼兒鎖骨前后軸位,在提高鎖骨骨折檢出率方面有較高的應(yīng)用價值。