李雷，趙小彥，杜軍，陳玉忠，張晨嵩，潘成武，王慶康，魏軍，馬家馳

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科，安徽 蚌埠 233000）

我國(guó)教育持續(xù)改革，臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)同樣得到了持續(xù)改進(jìn)和提高，為了適應(yīng)臨床需要，對(duì)實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才進(jìn)行培養(yǎng)，針對(duì)醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐性知識(shí)的教學(xué)方法越來(lái)越受到重視［1］。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）是在教師的引導(dǎo)下，“以學(xué)生為中心，以問題為基礎(chǔ)”，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力的教學(xué)方法，在臨床教學(xué)中越來(lái)越受到教師和學(xué)生的歡迎［2］。多學(xué)科診療模式（multi-disciplinary treatment，MDT）指由不同學(xué)科的專家圍繞某一病例來(lái)進(jìn)行綜合討論，為患者制定出最佳的治療方案［3］。這種模式是根據(jù)患者的實(shí)際情況多個(gè)科室進(jìn)行討論，將各個(gè)科室的治療手段進(jìn)行科學(xué)合理的結(jié)合，能夠讓學(xué)生知曉各個(gè)科室關(guān)于該種疾病的專業(yè)知識(shí)和前沿治療觀念，從而加深理論記憶和對(duì)該疾病的臨床診治［4］。本研究中，將我院腫瘤外科進(jìn)行臨床規(guī)培的醫(yī)學(xué)生設(shè)為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)PBL聯(lián)合MDT教學(xué)法在胃腸道腫瘤診療技能臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年1月至2022年7月在我院腫瘤外科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生90名，其中45名規(guī)培學(xué)員采用PBL教學(xué)法為對(duì)照組，45名規(guī)培學(xué)員采用PBL聯(lián)合MDT教學(xué)法為試驗(yàn)組。2組規(guī)培學(xué)員在年齡、性別、文化程度、既往工作年限、專業(yè)等一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組規(guī)培學(xué)員的一般資料比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）掌握胃腸腫瘤疾病的基本理論、基本技能的規(guī)培醫(yī)學(xué)生；（2）具有良好的溝通能力；（3）能夠做到按時(shí)參加MDT討論。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究中途由于各種原因終止學(xué)習(xí)者。研究中的患者自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)到外院治療；按照1∶1的比例補(bǔ)足受試患者。

1.3 臨床教學(xué)方法

1.3.1 對(duì)照組 采用PBL教學(xué)法。指導(dǎo)教師每周1次采用PBL為學(xué)生講解胃腸腫瘤病例，包括病史采集、病歷書寫、診斷、鑒別診斷、臨床表現(xiàn)、治療原則等部分。同時(shí)每周自行組織討論1次。

1.3.2 試驗(yàn)組 采用PBL聯(lián)合MDT教學(xué)法。PBL教學(xué)法同對(duì)照組。MDT依托我科“胃癌多學(xué)科診療創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)”為平臺(tái)，由腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、監(jiān)護(hù)病房、放療科、消化內(nèi)科、影像科、病理科等7個(gè)?？平M成，病情需要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)生參加討論。規(guī)培學(xué)員每周參加討論至少1次。在行MDT討論前，要求試驗(yàn)組的學(xué)生針對(duì)我科收住的胃腸腫瘤所有患者資料，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，了解該疾病的前沿知識(shí)和新進(jìn)展，認(rèn)真思考并提出問題，比如患者的診斷依據(jù)、術(shù)前TNM分期、手術(shù)方案選擇及（新）輔助療放化療等。由學(xué)員制作幻燈片并匯報(bào)病史，記錄指導(dǎo)教師對(duì)該患者的病情分析結(jié)果和處理意見、提出的問題及學(xué)生們的解答。同時(shí)每周進(jìn)行1～2次討論，由學(xué)員自主討論，專人負(fù)責(zé)記錄，指導(dǎo)老師不主動(dòng)參與討論只做必要時(shí)的指導(dǎo)工作。

2組均培訓(xùn)3個(gè)月。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）理論知識(shí)考核：理論知識(shí)考核總分是100分，為教科書上的理論知識(shí)。（2）臨床操作考核：臨床操作考核總分是100分。內(nèi)容包括消毒鋪巾、擺放體位、術(shù)后換藥、拆線及應(yīng)急處理。（3）臨床思維能力：教學(xué)培訓(xùn)結(jié)束后，采用《臨床思維能力考核表》對(duì)2組學(xué)員的臨床思維能力進(jìn)行評(píng)定。內(nèi)容包括輔助檢查項(xiàng)目分析（20分）、診斷分析能力（40分）、治療原則與方案（10分）、預(yù)后判斷與分析（10分）、相關(guān)前沿知識(shí)掌握情況（10分）、語(yǔ)言表達(dá)能力（10分）。臨床思維能力考核標(biāo)準(zhǔn)：好：90～100分；偏好：70～90分；尚可：51～69分；偏差：30～50分；較差：0～29分。（4）教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)：采用教學(xué)滿意度問卷［5］評(píng)價(jià)教學(xué)滿意度，包括臨床思維能力是否提高、自主學(xué)習(xí)能力、疾病的診治分析、疾病的理解及對(duì)學(xué)習(xí)的興趣等，分值為0～100分，≤60分為不滿意，60～80分為一般滿意，81～100分為滿意，滿意度=（滿意人數(shù)+一般滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布或總體方差齊性檢驗(yàn)不等，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)小于5時(shí)，使用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 理論知識(shí)和臨床操作考核 2組學(xué)生均順利完成培訓(xùn)及考核，試驗(yàn)組在理論知識(shí)考核和臨床操作考核成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組學(xué)員的理論考試成績(jī)及臨床操作考核成績(jī)比較（±s，分）

表2 2組學(xué)員的理論考試成績(jī)及臨床操作考核成績(jī)比較（±s，分）

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t P n 4545理論考試成績(jī)84.40±3.6886.18±3.862.2360.028臨床操作成績(jī)77.87±3.6287.13±4.2611.1140.000

2.2 臨床思維能力評(píng)價(jià)及教學(xué)滿意度比較 試驗(yàn)組臨床思維能力評(píng)價(jià)及教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)明顯均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），見表3。

表3 2組學(xué)員的臨床思維能力和教學(xué)滿意度比較［n（%）］

3 討論

醫(yī)學(xué)生是臨床腫瘤診療工作者的后備力量，因此加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的腫瘤學(xué)相關(guān)教學(xué)工作就顯得尤為重要［6］。醫(yī)學(xué)教育具有極強(qiáng)的實(shí)踐性，進(jìn)入臨床是醫(yī)學(xué)生從理論知識(shí)到實(shí)際操作的過(guò)渡階段［7］。

PBL教學(xué)法是學(xué)生帶著問題去學(xué)習(xí)，通過(guò)自學(xué)、研究、討論，從而培養(yǎng)其自學(xué)能力，提高其主觀能動(dòng)性和對(duì)新知識(shí)的探索性；可使學(xué)生學(xué)習(xí)更具參與性，學(xué)生參與教與學(xué)，不僅能調(diào)動(dòng)其能動(dòng)性，而且更加深入地對(duì)知識(shí)的理解；而且PBL教學(xué)法開始就是帶著問題學(xué)習(xí)，從而使學(xué)生培養(yǎng)了思考和解決問題的能力［8］。腫瘤外科學(xué)是腫瘤學(xué)的分支學(xué)科，其專業(yè)性及涉及面均較廣的臨床科室，由于腫瘤精準(zhǔn)治療的興起，在臨床工作中經(jīng)常要采用MDT的方式才能制定出精確的治療方案。美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)于2009年提出了腫瘤個(gè)體化治療理念，即多學(xué)科聯(lián)合診療模式［9］。MDT理念是針對(duì)某個(gè)疾病，經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同討論，制定出個(gè)體化、規(guī)范化的綜合診療方案，堅(jiān)持以患者為中心，以人為本，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)［10］。將MDT模式應(yīng)用于臨床教學(xué)，既是當(dāng)今大數(shù)據(jù)時(shí)代對(duì)資源整合的要求，也是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢(shì)［11］。MDT憑借多學(xué)科的緊密協(xié)作向患者提供了個(gè)體化和規(guī)范化的診療方案及高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，使患者最大程度獲益。醫(yī)學(xué)生在工作前能較早地接觸MDT模式，通過(guò)模擬開展MDT的方法，能增強(qiáng)其對(duì)于腫瘤治療的學(xué)習(xí)興趣，然后再親身參與真正的MDT討論，可以加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，從而達(dá)到理想的教學(xué)效果。教師也可以從別的相關(guān)學(xué)科學(xué)習(xí)到相關(guān)知識(shí)，更新其知識(shí)，開拓其視野。

PBL聯(lián)合MDT教學(xué)方法兼顧了2種模式的優(yōu)點(diǎn)，并最大程度彌補(bǔ)了2種模式的缺點(diǎn)，學(xué)生通過(guò)親身參與，使其在學(xué)習(xí)中對(duì)于問題的提出、問題的解決更具有興趣性和主動(dòng)性，因此，會(huì)大幅度提高學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)效果［12］。在本研究中，試驗(yàn)組在理論知識(shí)考核和臨床操作考核成績(jī)上均優(yōu)于對(duì)照組，在臨床思維能力的考核中也明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明學(xué)生在臨床思維能力方面的優(yōu)勢(shì)比較明顯，這也得益于在PBL聯(lián)合MDT教學(xué)法中多學(xué)科專家的參與，開拓了學(xué)生的思維能力，提高了學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握，因此，這種教學(xué)方法也獲得了學(xué)生良好的教學(xué)評(píng)價(jià)，其教學(xué)評(píng)價(jià)效果明顯好于對(duì)照組。

盡管臨床教學(xué)研究中體現(xiàn)了PBL聯(lián)合MDT教學(xué)方法的諸多優(yōu)勢(shì)［13-14］，但該模式對(duì)于教與學(xué)雙方目前仍是新的摸索和嘗試階段，比如教師由原來(lái)的一對(duì)多變?yōu)楝F(xiàn)在的多對(duì)多，不免會(huì)出現(xiàn)各種問題；學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)配合、任務(wù)分配及測(cè)評(píng)方式等，也會(huì)影響學(xué)生學(xué)習(xí)的效率和積極性。

綜上所述，PBL聯(lián)合MDT教學(xué)方法提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和能力、開拓了視野，同時(shí)提高了教學(xué)滿意度，在臨床教學(xué)中值得推廣。