李佳豪 王建云 李靜蘭 李北平 藥 瑾 張克鎮(zhèn)※

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床學(xué)院，山西 晉中 030600；2.北京泰濟(jì)堂中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100097）

產(chǎn)后抑郁癥（Postpartum depression，PPD）指女性在產(chǎn)后2周出現(xiàn)持續(xù)的情緒抑郁相關(guān)癥狀，表現(xiàn)為焦慮、失眠、情緒易激、喪失生活興趣，甚至出現(xiàn)自殺傾向等癥狀。本病常在產(chǎn)后的4～6周癥狀較為突出，世界衛(wèi)生組織認(rèn)為PPD的患病風(fēng)險期可延長到產(chǎn)后12個月［1］，其病程可持續(xù)3 個月到半年，甚至長達(dá)數(shù)年。根據(jù)國內(nèi)外調(diào)查［2］顯示，PPD的發(fā)病率呈上升趨勢，雖然不同國家地區(qū)的統(tǒng)計略有差異，但基于Meta 分析可以發(fā)現(xiàn)PPD 的發(fā)病率高達(dá)10%以上。目前認(rèn)為PPD 的發(fā)病主要與內(nèi)分泌紊亂、遺傳因素及社會心理因素等密切相關(guān)［3］。本病不但涉及產(chǎn)婦自身的身心健康，還會影響到嬰幼兒的生長、發(fā)育，對家庭和社會都會造成嚴(yán)重危害。

由于分娩前后，產(chǎn)婦體內(nèi)的激素水平會發(fā)生急劇的變化，尤其是雌激素、孕激素水平的濃度改變可能是產(chǎn)后抑郁發(fā)生的生物學(xué)基礎(chǔ)［4］。中醫(yī)藥療法依據(jù)數(shù)千年的傳承經(jīng)驗在此類疾病的治療中發(fā)揮著獨特的臨床作用。本研究采用針刺配合中藥二仙湯治療產(chǎn)后抑郁癥患者，并觀察其對患者血清雌二醇（Estrogen，E2）和孕酮（Progesterone，P）水平的影響，以期探討此法的臨床效果以及可能發(fā)生的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020 年2 月—2021 年5 月在山西中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院門診就診及公開招募的產(chǎn)后抑郁癥的患者72例作為研究對象。將所有研究對象按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和西藥組。其中觀察組37例，平均年齡（34±3）歲，平均病程（3.1±2.6）個月。西藥組35例，平均年齡（35±2）歲，平均病程（3.7±2.3）個月。2 組患者入組前分別進(jìn)行愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）評分［5］，比較2組患者的年齡、病程、E2、P水平及EPDS評分等一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)指定三甲醫(yī)院確診，符合《CCMD-3 中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》［6］第3 版中產(chǎn)后抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；均為首次發(fā)病，未進(jìn)行其他治療；年齡20～45周歲；患者EPDS 量表評分值≥9 分；本人同意，且自愿簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)合并有其他嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥者，如心血管疾患等；有其他精神疾病，無法配合治療者；產(chǎn)前已經(jīng)診斷出抑郁癥者；伴有嚴(yán)重失語，或血管性癡呆者；正在接受其他治療者；患有傳染病者；存在嚴(yán)重抑郁自殺傾向者。符合以上任意一項予以排除。

1.3 治療方法觀察組予以針刺腧穴配合口服二仙湯治療。針灸取穴：神門、內(nèi)關(guān)、三陰交、太溪、太沖，均雙側(cè)取穴，使用華佗牌一次性使用無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，蘇械注準(zhǔn)20162270970，規(guī)格：0.25 mm×40 mm），取平臥位，常規(guī)進(jìn)針，行平補(bǔ)平瀉手法，每日1 次，每次留針40 min。配合口服中藥二仙湯（三九制藥廠配方顆粒），具體藥物組成：仙茅15 g，淫羊藿15 g，當(dāng)歸12 g，巴戟天9 g，黃柏9 g，知母9 g。由院內(nèi)藥劑科統(tǒng)一煎取400 mL，分早晚2次服用，共治療6周。

西藥組予以鹽酸馬普替林片（湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H43020562）口服，每日1 次，每日75 mg，共治療6周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 EPDS量表評分對所有研究對象進(jìn)行EPDS 評分，分別在治療前、治療1 周、2 周、4 周、6 周進(jìn)行評價，計算治療前后的減分率。

1.4.2 雌激素和孕激素水平患者分別于治療前和治療后抽取空腹肘靜脈血4 mL，放入預(yù)冷的塑料指型管中充分混勻后，離心，置于-70℃冰箱待測。采用放射免疫測定方法檢測。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)EPDS減分率評定其臨床療效。計算方法：減分率=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%。EPDS 減分率＞80%為臨床控制，80%≥EPDS減分率＞50%為顯效，50%≥EPDS減分率≥30%有效，減分率＜30%為無效。總有效率=（臨床控制+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用（±s）表示，組內(nèi)比較用配對t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者臨床療效比較觀察組總有效率為94.6%（35/37），西藥組總有效率為62.9%（22/35），說明2 組的治療都能取得一定的臨床療效，且觀察組總有效率優(yōu)于西藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組產(chǎn)后抑郁癥患者臨床療效比較 [例（%）]

2.2 2 組患者EPDS評分比較2 組治療前的EPDS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究分別從治療1、2、4、6周后進(jìn)行評分，目的是觀察患者抑郁程度的緩解速率，進(jìn)一步評價不同干預(yù)方式的臨床療效。其中，與治療前比較，觀察組在這4 個治療時間節(jié)點的EPDS 評分統(tǒng)計均出現(xiàn)了明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t1=4.775，P1＜0.05；t2=5.303，P2＜0.05；t4=8.932，P4＜0.05；t6=12.234，P6＜0.05）；說明治療過程中觀察組患者的EPDS 評分有明顯的降低趨勢，抑郁程度持續(xù)緩解。與治療前比較，西藥組在治療1 周后、2 周后的EPDS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療4 周后、6 周后的EPDS 評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t1=0.798，P1=0.431＞0.05；t2=1.007，P2=0.321＞0.05；t4=3.939，P4＜0.05；t6=6.973，P6＜0.05）。說明西藥組在治療前2 周患者的抑郁癥狀緩解不明顯，4周后才出現(xiàn)EPDS 評分的下降，提示抗抑郁藥物鹽酸馬普替林片的顯效速率較慢。2 組間比較在治療1、2、4、6周后的EPDS評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明觀察組在抑郁程度的緩解速率方面，其療效優(yōu)于西藥組。見表2。

表2 2組產(chǎn)后抑郁癥患者不同治療時間節(jié)點EPDS評分比較（± s，分）

表2 2組產(chǎn)后抑郁癥患者不同治療時間節(jié)點EPDS評分比較（± s，分）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05。

組別觀察組西藥組t值P值治療6周4.89±1.351）6.89±2.631）-4.010 0例數(shù)37 35治療前12.84±3.75 12.24±4.06 0.650 0.518治療1周10.35±2.861）11.91±2.69-2.384 0.020治療2周9.46±2.671）11.77±2.56-3.747 0治療4周6.97±1.791）9.74±1.881）-6.402 0

2.3 2 組患者治療前后血清E2、P水平比較2 組患者治療前的E2、P 水平濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過6 周的治療以后，2 組的E2水平濃度均有回升，與治療前相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（觀察組t=-6.213，P＜0.05；西藥組t=-7.715，P＜0.05）；治療后的觀察組與西藥組E2水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.354，P＜0.05）；且變化幅度的差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.233，P＜0.05）；表明觀察組與西藥組都可以提升患者的E2水平，且針刺配合二仙湯提升E2水平的效果更為明顯。2組治療后P水平均有下降，較治療前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（觀察組t=27.083，P＜0.05；西藥組t=22.724，P＜0.05），2 組治療后的P水平濃度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-4.124，P＜0.05）；且P水平的變化幅度差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.918，P＜0.05）；說明2組都能降低患者的P水平，且針刺配合二仙湯治療后患者的P水平降低得更多。見表3、表4。

表3 2組產(chǎn)后抑郁癥患者治療前后E2水平比較（± s，pg/mL）

表3 2組產(chǎn)后抑郁癥患者治療前后E2水平比較（± s，pg/mL）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05。

組別觀察組西藥組t值P值治療前后差值60.60±59.33 36.01±27.62 2.233 0.029例數(shù)37 35治療前155.42±19.40 154.24±19.99 0.255 0.800治療后216.02±57.931）190.26±29.731）2.354 0.021

表4 2組產(chǎn)后抑郁癥患者治療前后P水平比較（± s，ng/mL）

表4 2組產(chǎn)后抑郁癥患者治療前后P水平比較（± s，ng/mL）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05。

組別觀察組西藥組t值P值治療前后差值27.59±6.20 23.37±6.08 2.918 0.005例數(shù)37 35治療前43.89±5.73 43.29±6.58 0.416 0.679治療后16.29±3.011）19.92±4.351）-4.124 0

2.4 安全性及不良反應(yīng)比較本研究72例患者治療過程中的體質(zhì)量、血壓、心率、肝腎功能檢測均未見明顯異常。觀察組無不良反應(yīng)，西藥組出現(xiàn)惡心1例、腹瀉2例，結(jié)合患者癥狀，因未影響日常生活，所以在治療期間未進(jìn)行停藥處理，1周后上述癥狀逐漸消失，未影響整體治療。

3 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”。PPD主要病機(jī)為臟腑功能失衡，氣血失調(diào)，腎精不足，髓海失養(yǎng)［7］，治療上當(dāng)以疏肝益腎、理氣解郁。本法采用針?biāo)幉⒂?，治療產(chǎn)后抑郁癥，取針刺長于通經(jīng)調(diào)氣，藥補(bǔ)善于調(diào)理臟腑，二者并用，相得益彰?！峨y經(jīng)》有“五藏六府之有病者，皆取其原也”。本法選擇手少陰心經(jīng)的原穴神門穴與手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴內(nèi)關(guān)穴，原絡(luò)配穴，可以調(diào)理心氣、養(yǎng)心安神；同時選用足厥陰肝經(jīng)的原穴太沖與足少陰腎經(jīng)的原穴太溪，以達(dá)到疏肝解郁、益腎填精之用。三陰交是足三陰經(jīng)的交會穴，且肝、脾、腎三臟與胞宮緊密相關(guān)，是調(diào)節(jié)女科經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)疾患的重要腧穴。取穴組方符合PPD 的中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識，可以外通經(jīng)絡(luò)、內(nèi)調(diào)臟腑、通補(bǔ)兼施、解郁調(diào)神。二仙湯是上海中醫(yī)藥大學(xué)張伯訥教授研發(fā)的針對更年期綜合征的著名方劑，六味藥寒熱俱到，補(bǔ)瀉兼施，既滋腎陰又溫腎陽，以調(diào)理沖任、平衡陰陽見長［8］。經(jīng)過了一代代人的臨床實踐，二仙湯逐漸擴(kuò)展到臨床許多慢性病的治療中，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)其治療臨床各種類型的抑郁疾病及相關(guān)證候，都可以發(fā)揮出較好的臨床效果。其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)腦內(nèi)5-羥色胺及去甲腎上腺素水平相關(guān)［9］，同時會產(chǎn)生雌激素樣作用［10］。有研究［11，12］證明，仙茅、淫羊藿能夠通過激活下丘腦-垂體-性腺軸功能及機(jī)體免疫功能起到保護(hù)神經(jīng)、調(diào)節(jié)免疫力的作用。

本研究運用針刺聯(lián)合二仙湯治療產(chǎn)后抑郁癥，結(jié)果表明其臨床效果相較于藥物鹽酸馬普替林片具有一定的優(yōu)勢，并且與治療前相比，此法在治療1、2、4、6 周后均能明顯降低患者的EPDS評分，抑郁程度呈現(xiàn)明顯的緩解趨勢，而西藥組治療的前2 周EPDS 評分降低不明顯，這可能與西藥組藥物顯效較慢相關(guān)。治療后的EPDS評分差異表明，相較于西藥組，針刺配合二仙湯在抑郁程度的緩解方面具有一定優(yōu)勢。就藥物組的不良反應(yīng)而言，抗抑郁藥物因患者個體差異出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)也是臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注意的一個問題［13］，因此臨床治療PPD的藥物的選擇也應(yīng)充分考慮到患者身體的各項功能。雌激素具有一定的抗抑郁作用，抑郁癥狀的出現(xiàn)與產(chǎn)后機(jī)體雌激素水平濃度的驟然下降有關(guān)［14］，有學(xué)者［15，16］認(rèn)識到產(chǎn)后機(jī)體的雌激素出現(xiàn)長時間的低水平狀態(tài)可能會導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁發(fā)生。也有學(xué)者［17］認(rèn)為產(chǎn)后血清孕酮的水平與EPDS評分呈正相關(guān)，孕激素的代謝異常同樣可能成為PPD 發(fā)生的重要原因之一。本研究通過檢測患者治療前后血清E2與P水平的變化，結(jié)果表明無論是觀察組還是西藥組，治療后激素水平紊亂的情況基本好轉(zhuǎn)，相較于西藥組，觀察組的激素水平變化幅度更為明顯。體現(xiàn)出針刺配合二仙湯可以通過調(diào)節(jié)產(chǎn)婦體內(nèi)的激素水平以改善患者的抑郁癥狀，具體機(jī)制值得我們進(jìn)一步探究。