馬 俊

（煙臺市中醫(yī)醫(yī)院心病科，山東 煙臺 264013）

近年來，我國心肌梗死患者發(fā)病率和病死率仍呈上升趨勢［1］。心力衰竭是心肌梗死的常見并發(fā)癥，也是引起患者生活質(zhì)量下降甚至死亡的重要因素。心肌梗死后盡早開啟心臟康復模式，對于患者存活心肌的保留、頓抑心肌的蘇醒、心室重構(gòu)的抑制都能起到積極作用，可顯著提升患者的生活質(zhì)量，降低再住院率及病死率。美國心臟協(xié)會、歐洲心臟病學會和歐洲心血管預(yù)防和康復協(xié)會都推出了包含運動內(nèi)容的心血管疾病預(yù)防和康復指南，指出心臟康復是心肌梗死患者恢復期的重要醫(yī)療模式之一［2，3］。

當前，對于開啟心臟康復治療的時間窗更傾向于個體化，患者脫離不穩(wěn)定期即開始運動［4］。煙臺市中醫(yī)醫(yī)院心病科根據(jù)心肌梗死患者恢復期的運動耐量，在傳統(tǒng)八段錦基礎(chǔ)上進行改良，研究出適合心肌梗死恢復期患者的漸進式八段錦。該套功法系統(tǒng)包含了臥式八段錦、坐式八段錦及站式八段錦，以低強度向中高強度逐漸遞進，可滿足患者心肌梗死恢復期不同階段的運動需求，以達到個體化、盡早開始運動的目的。心肌梗死患者恢復期中醫(yī)辨證多為瘀阻脈絡(luò)、氣滯心胸、寒凝心脈等且兼見氣虛、陰虛、陽虛等證型，而以氣虛血瘀型和痰瘀互結(jié)型［5］為主，煙臺市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑活血救心丹可益氣健脾、化痰祛瘀，是臨床治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。⑿慕g痛、心肌梗死的常用藥物。現(xiàn)觀察早期應(yīng)用漸進式八段錦聯(lián)合活血救心丹對急性心肌梗死（Acute myocardial in?farction，AMI）患者恢復期心功能的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年6 月—2021 年3 月煙臺市中醫(yī)醫(yī)院心病科診斷為冠心病AMI的住院患者80例。采用隨機數(shù)字法分為心臟康復組和常規(guī)治療組，每組40 例。常規(guī)治療組男性25 例，女性15 例；平均年齡（52.70±8.20）歲；行經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）手術(shù)治療者13例；合并高血壓病27 例，合并糖尿病12 例。心臟康復組男性22 例，女性18 例；平均年齡（54.60±7.40）歲；行PCI手術(shù)者14例；合并高血壓病24例，合并糖尿病13例。2 組患者在臨床資料方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)院倫理委員會審核通過（2020-lw-005）。

1.2 入選標準納入標準：（1）參照《推薦在我國采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義》［6］，符合冠心病AMI 的西醫(yī)診斷標準；（2）患者心肌梗死后48 h 生命體征穩(wěn)定，符合運動前評估標準；（3）入院前患者心功能分級I～Ⅱ級［紐約心臟協(xié)會（NYHA）分級標準］；（4）年齡30～75歲；（5）簽署知情同意書。排除標準：（1）藥物治療后仍反復心絞痛發(fā)作患者；（2）未控制的高血壓?。凼湛s壓≥160 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）和（或）舒張壓≥100 mm Hg］或低血壓病患者［收縮壓≤100 mm Hg 和（或）舒張壓≤60 mm Hg］；（3）肢體功能障礙；（4）惡性腫瘤者；（5）重度以上肺通氣功能障礙、惡性心律失常、嚴重肝腎功能不全等疾病患者；（6）精神疾病患者。

1.3 治療方法對所有AMI 后患者進行常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括心電監(jiān)護、吸氧等，常規(guī)治療組給予抗血小板、降壓、調(diào)脂、降糖、抑制心肌重構(gòu)等藥物治療。心臟康復組在常規(guī)治療組的基礎(chǔ)上，經(jīng)臨床醫(yī)師評估［7，8］確定病情相對穩(wěn)定后，于AMI 發(fā)作48 h 后，給予活血救心丹（組方：珍珠母300 g，琥珀100 g，女貞子150 g，何首烏100 g，墨旱蓮150 g，澤蘭100 g，牛膝100 g，人參100 g，三七150 g，僵蠶150 g，土鱉蟲100 g。制法：以上11味中藥，粉碎成細粉，篩勻，加水煎丸，晾干）口服，每次10 g，每日3 次，飯后0.5 h 服用，服用至心肌梗死后3個月。并開始臥式八段錦功能訓練，2節(jié)，每日2 次；若2 d 后患者病情無反復，可開始坐式八段錦訓練，4 節(jié)，每日2 次；若3 d 后，患者病情無反復，可開始站式八段錦訓練，4節(jié)，每日2次。此后，在醫(yī)生的指導下，根據(jù)患者的具體情況，逐漸增加站式八段錦的訓練時間，心肌梗死后1個月時，統(tǒng)一增加至站式八段錦8節(jié)，每日2次，連續(xù)訓練至心肌梗死后3個月。

1.4 觀察指標療效性觀察：（1）患者入組時，心臟超聲記錄2 組左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末內(nèi)徑（LVED）、氨基末端pro 腦鈉肽（NT-proBNP）。（2）AMI后30 d，比較2 組的LVEF、LVED、NT-proBNP、6 min步行試驗（6MWT）。（3）AMI后90 d，比較2組的LVEF、LVED、NT-proBNP、6MWT。安全性觀察：血壓、心率、呼吸、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功、心電圖等。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料以率（%）表示，應(yīng)用x2檢驗；計量資料皆以（±s）來表示，對于2組間數(shù)據(jù)的比較，使用獨立樣本t檢驗，治療前后同組數(shù)值比較使用t檢驗，用秩和檢驗對療效等級資料進行比較，使用雙側(cè)檢驗進行假設(shè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者治療前后LVEF比較治療前，2 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。AMI后30 d，2 組較治療前均改善，但2 組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；AMI 后90 d，心臟康復組優(yōu)于常規(guī)治療組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組冠心病AMI 患者治療前后LVEF比較（± s，%）

表1 2組冠心病AMI 患者治療前后LVEF比較（± s，%）

注：與常規(guī)治療組比較，1）P＞0.05，2）P＜0.05。

組別心臟康復組常規(guī)治療組AMI后90 d 51.44±5.482）46.48±5.15例數(shù)40 40治療前38.50±4.211）37.68±4.35 AMI后30 d 45.78±4.591）42.18±4.68

2.2 2 組患者治療前后LVED比較治療前，2 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。AMI 后30 d，2 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；AMI 后90 d，心臟康復組優(yōu)于常規(guī)治療組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組冠心病AMI 患者治療前后LVED比較（xˉ±s，mm）

2.3 2 組患者治療前后NT-proBNP比較治療前，2 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。AMI后30 d，2組較治療前均顯著改善，心臟康復組優(yōu)于常規(guī)治療組（P＜0.05）；AMI 后90 d，2 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組冠心病AMI患者治療前后NT-proBNP比較（± s，pg/mL）

表3 2組冠心病AMI患者治療前后NT-proBNP比較（± s，pg/mL）

注：與常規(guī)治療組比較，1）P＞0.05，2）P＜0.05。

組別心臟康復組常規(guī)治療組AMI后90 d 728.44±18.481）767.48±19.11例數(shù)40 40治療前5931.50±89.711）6117.68±78.82 AMI后30 d 1157.78±23.592）3371.68±31.64

2.4 2 組患者治療后6MWT比較AMI 后30 d，2 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；AMI 后90 d，心臟康復組優(yōu)于常規(guī)治療組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組冠心病AMI患者治療后6MWT比較（± s，m）

表4 2組冠心病AMI患者治療后6MWT比較（± s，m）

注：與常規(guī)治療組比較，1）P＞0.05，2）P＜0.05。

組別心臟康復組常規(guī)治療組AMI后90 d 550.24±13.722）467.18±12.45例數(shù)40 40 AMI后30 d 245.78±13.461）212.68±15.18

2.5 2 組患者安全性比較2 組在呼吸、心率、血壓及血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、心電圖等安全性指標方面均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

冠心病AMI 患者的主要并發(fā)癥是慢性心力衰竭（CHF），多因心肌細胞丟失使心肌梗死后心臟重構(gòu)和心力衰竭發(fā)生，心臟重構(gòu)是基本生理過程［4］，這一生理病理的改變嚴重影響了CHF 患者的生活質(zhì)量，并提升了患者的再住院率及病死率。

當前，對于開啟心臟康復治療的時間更傾向于個體化、脫離不穩(wěn)定期即開始運動。研究［9］證實，長期的臥床休息會帶來諸多不利影響。《中國心臟康復與二級預(yù)防指南2018 精要》［4］建議心肌梗死患者應(yīng)于入院后24 h 開始心臟康復鍛煉，從而對AMI 患者頓抑心肌細胞的蘇醒、心肌梗死面積的減少、心室重構(gòu)的抑制都起到積極的臨床意義［8］，進而能夠縮短患者住院時間，促進患者日常生活能力及運動能力的恢復，增強患者自信心及減輕患者精神心理癥狀。

中醫(yī)治療非常重視運動訓練對心肌供血和心功能恢復帶來的益處。研究［10-13］顯示，八段錦能有效改善冠心病患者的心功能和生活質(zhì)量，改善心血管疾病患者的生理、心理狀態(tài)，調(diào)節(jié)代謝水平。運動功法能改善患者的心肌耐缺氧能力，提高心絞痛的發(fā)作閾值；通過改善內(nèi)皮功能，促進冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的形成，改善心肌缺血；同時，調(diào)節(jié)患者血脂、血壓、內(nèi)分泌代謝水平，在更長的時間內(nèi)起到抗動脈粥樣硬化、改善胰島素抵抗、提高機體免疫力、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能的作用。

本次研究通過觀察漸進式八段錦聯(lián)合活血救心丹干預(yù)AMI 患者恢復期心功能的臨床表現(xiàn)，證實漸進式八段錦聯(lián)合活血救心丹相較于單一的西醫(yī)藥物治療，可顯著改善患者心肌梗死后LEVF、LVED、NT-proBNP、6MWT 指標，提示患者在心肌梗死后心功能恢復、生活質(zhì)量提高等方面獲益，并且具有良好的安全性。

漸進式八段錦是以國家體育總局健身氣功管理中心編訂的《健身氣功·八段錦》［14］為基礎(chǔ)，根據(jù)煙臺市中醫(yī)醫(yī)院心病科多年的臨床經(jīng)驗編制而成，仍是八式動作，但所有動作均適合練習者在臥位和坐位時進行。將心肌梗死患者的鍛煉時間大大提前，患者在心肌梗死后48 h病情穩(wěn)定的情況下即可開始床上進行漸進式八段錦練習。在醫(yī)護人員的指導下，運動強度和時間逐漸增加。既體現(xiàn)了盡早開展康復訓練的觀念，又對下一步心功能的改善起到了積極的作用。藥物治療方面，活血救心丹是煙臺市中醫(yī)醫(yī)院名老中醫(yī)王皓光結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗，研制而成的治療冠心病、心絞痛、心肌梗死常用方劑，對于AMI患者長期服用有著益氣健脾、活血通絡(luò)的作用?；钛刃牡ぐㄈ藚?、三七、珍珠母等，人參具有抗動脈粥樣硬化、抗血小板聚集等作用，可有效緩解冠心病心絞痛的各種癥狀［15］；三七對于心肌缺血后再灌注損傷具有保護作用，可縮小冠狀動脈的心肌梗死范圍，同時具有減少心肌耗氧量及抗心律失常的作用［16］；珍珠母等介石類藥物則具有抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、清除自由氧及提高抗活性氧化酶等作用［17］。

綜上，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，漸進式八段錦聯(lián)合活血救心丹干預(yù)AMI 患者恢復期心功能，可顯著提高患者的LVEF，有效改善LVED，降低NT-proBNP，進而促進患者心功能的康復，提高患者的生活質(zhì)量，且無明顯毒副作用。但本研究仍有不足之處，包括入組時間短，樣本量小，缺乏對再住院率、病死率等硬性指標的觀察等，今后應(yīng)進行更大樣本、更加深入的研究。