孫文超 ，陳麗卿，張杰峰

1 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（臨床醫(yī)學(xué)院），濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261000

2 濰坊市人民醫(yī)院血管外科，山東 濰坊 261000

3 山東陽光融和醫(yī)院健康管理中心，山東 濰坊 261000

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）逐漸成為手術(shù)治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層（type B aortic dissection，TBAD）的首選方法[1]。然而，TEVAR在TBAD中的應(yīng)用仍存在的問題，特別是TBAD累及主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端時(shí)如何處理左鎖骨下動(dòng)脈（left subclavian artery，LSA）。研究顯示，主動(dòng)脈夾層破口多位于降主動(dòng)脈狹部（LSA附近），而TEVAR一般要求支架的近端健康錨定區(qū)長度至少為15 mm[2]。臨床上常通過覆蓋主動(dòng)脈弓的分支動(dòng)脈來達(dá)到延長錨定區(qū)的目的，其中，LSA是最常需要被覆蓋的分支動(dòng)脈。在各種主動(dòng)脈疾病中，約40%的患者需要覆蓋LSA，以實(shí)現(xiàn)充分的近端封閉[3]。對(duì)于LSA保留與否或覆蓋后是否擇期行血運(yùn)重建，國內(nèi)外學(xué)者仍未達(dá)成共識(shí)。本文對(duì)比分析TEVAR術(shù)中是否保留LSA及術(shù)后腦卒中、脊髓缺血（spinal cord ischemia，SCI）、左上肢缺血3種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行綜述。

1 TEVAR術(shù)后并發(fā)癥

2010年美國血管外科學(xué)會(huì)（Society for Vascular Surgery，SVS）的臨床實(shí)踐指南指出，接受TEVAR治療的患者在LSA血運(yùn)重建后能夠降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，但證據(jù)質(zhì)量較低[4]。Conway等[5]研究顯示，慢性TBAD患者進(jìn)行LSA血運(yùn)重建以保持LSA通暢，在降低圍手術(shù)期的發(fā)病率、病死率、內(nèi)漏或囊直徑改變方面沒有優(yōu)勢。因此，盡管存在腦、脊髓和左上肢灌注不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但覆蓋LSA仍具有其合理性，所以，對(duì)于急性TBAD的患者，若其頸動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈及Wills環(huán)均正常，那么當(dāng)其近端胸主動(dòng)脈病變與LSA距離﹤15 mm時(shí)，覆蓋LSA是必須且可行的[6]，一旦出現(xiàn)缺血，也可以通過多種成熟且安全的手術(shù)進(jìn)行補(bǔ)救。隨著研究進(jìn)展，相關(guān)理念也隨之發(fā)生變化。臨床實(shí)踐指南指出，在擇期TEVAR患者中，當(dāng)計(jì)劃覆蓋LSA時(shí)，應(yīng)考慮預(yù)防性血運(yùn)重建（推薦強(qiáng)度Ⅱa，證據(jù)等級(jí)C級(jí)）[7]，必要情況下可以進(jìn)行LSA血運(yùn)重建以保留LSA通暢，其與降低TEVAR術(shù)后不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[8-10]。研究表明，在LSA覆蓋后椎基底動(dòng)脈缺血和左上肢缺血的風(fēng)險(xiǎn)更高，從而使得術(shù)后發(fā)生腦卒中、SCI和左上肢缺血的風(fēng)險(xiǎn)增加[11]。

1.1 腦卒中

腦卒中可能是由于LSA覆蓋后發(fā)生左側(cè)椎動(dòng)脈缺血，引起顱內(nèi)供血減少，進(jìn)而引發(fā)腦血管灌注不足，從而發(fā)生腦卒中。Conway等[5]的研究顯示，TEVAR術(shù)后總腦卒中發(fā)生率為3.1%，略低于其他研究的7.3%~9.2%[12-14]，LSA覆蓋后的腦卒中發(fā)生率為8.0%，而LSA血運(yùn)重建后的腦卒中發(fā)生率為1.9%。Waterford等[15]的研究顯示，在接受各種主動(dòng)脈病變治療的患者中，總腦卒中發(fā)生率為4.8%，其中，LSA覆蓋后的腦卒中發(fā)生率為5.6%，而LSA血運(yùn)重建后的腦卒中發(fā)生率為3.1%。Bradshaw等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，覆蓋LSA會(huì)導(dǎo)致較高的術(shù)后30 d內(nèi)腦卒中發(fā)生率。雖然上述研究顯示未接受LSA血運(yùn)重建者的卒中發(fā)生率更高，但并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Delafontaine等[16]的研究顯示，TEVAR術(shù)后腦卒中發(fā)生率為4.1%，TEVAR+LSA血運(yùn)重建術(shù)后腦卒中發(fā)生率為7.7%，表明接受LSA血運(yùn)重建患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加了2倍，與無LSA血運(yùn)重建的TEVAR相比，有LSA血運(yùn)重建的TEVAR與圍手術(shù)期腦卒中等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加相關(guān)，術(shù)后早期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的增加可能與對(duì)病變的主動(dòng)脈弓進(jìn)行更多的操作有關(guān)。

多數(shù)臨床醫(yī)師認(rèn)為，術(shù)中保留LSA可最大程度保留腦組織的血液灌注，從而降低缺血性腦卒中的發(fā)生[17]。Bradshaw等[8]的研究顯示，未進(jìn)行LSA血運(yùn)重建的30 d腦卒中發(fā)生率高于進(jìn)行LSA血運(yùn)重建組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Waterfordet等[18]的研究顯示，TEVAR術(shù)后的總腦卒中發(fā)生率為4.8%，當(dāng)覆蓋LSA而不進(jìn)行血運(yùn)重建時(shí)腦卒中發(fā)生率為5.6%，而在使用頸動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)或鎖骨下-頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)對(duì)覆蓋的LSA進(jìn)行血管重建術(shù)時(shí)腦卒中發(fā)生率為3.1%。Chen等[19]的研究顯示，對(duì)覆蓋LSA后血管重建的結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)接受LSA血運(yùn)重建的患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，兩組患者30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異。研究顯示，覆蓋LSA而未進(jìn)行血運(yùn)重建顯著增加了腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。因此，TEVAR期間若沒有LSA血運(yùn)重建，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)似乎更高。TEVAR術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估雙側(cè)椎動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈及大腦Willis環(huán)情況，采取何種方式依據(jù)患者具體情況而定，若患者存在缺血高危因素時(shí)，LSA血運(yùn)重建勢在必行。理論上LSA血運(yùn)重建避免了椎動(dòng)脈的低血流狀態(tài)，特別是在Willis環(huán)完整的患者中，但急診手術(shù)中很難準(zhǔn)確評(píng)估所有患者Willis環(huán)的完整性。

1.2 SCI

SCI是另一個(gè)覆蓋LSA潛在的并發(fā)癥，與脊髓前動(dòng)脈相關(guān)。脊髓前動(dòng)脈提供脊髓的供血，同時(shí)脊髓接受椎動(dòng)脈分支、肋間及腰動(dòng)脈分支供血。TEVAR術(shù)后發(fā)生SCI的機(jī)制由減少脊髓前動(dòng)脈、肋間及腰動(dòng)脈分支血流所致[21]。然而，在Conway等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，SCI的發(fā)生率為4.6%，LSA覆蓋與LSA血運(yùn)重建相比,術(shù)后發(fā)生SCI的風(fēng)險(xiǎn)沒有顯著差異，與Zamor等[22]的研究中SCI發(fā)生率為4.9%相類似。同時(shí)，SCI與胸主動(dòng)脈覆蓋范圍有關(guān)，SCI發(fā)生率隨著覆蓋長度和支架數(shù)量的增加而升高[23-24]，這是因?yàn)橹Ъ芨采w的范圍會(huì)影響椎動(dòng)脈和肋間動(dòng)脈對(duì)脊髓的血流灌注，支架覆蓋的范圍越大可進(jìn)一步增加本就覆蓋LSA患者SCI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加SCI的發(fā)生率，不一定僅由覆蓋LSA引起。

Awad等[25]認(rèn)為維持LSA通暢對(duì)于降低SCI的風(fēng)險(xiǎn)有至關(guān)重要的作用。Teixeira等[26]的研究顯示，在LSA覆蓋的患者中，58.9%接受了血運(yùn)重建，未血運(yùn)重建組SCI發(fā)生率為12.1%，LSA血運(yùn)重建組為8.5%，經(jīng)多變量分析調(diào)整顯示，未再血管化的左鎖骨下動(dòng)脈覆蓋率與SCI發(fā)生率獨(dú)立相關(guān)，表明TEVAR術(shù)中接受LSA覆蓋能顯著降低SCI發(fā)生率。歐洲胸主動(dòng)脈瘤與夾層支架移植物技術(shù)協(xié)作組（European Collaborators on Stent/Graft Techniques for Aortic Aneurysm Repair，EUROSTAR）的研究顯示，覆蓋LSA但未進(jìn)行血運(yùn)重建是TEVAR術(shù)后發(fā)生SCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=3.9，P=0.027）。因此，保留LSA是可取的，尤其是對(duì)于因胸腹疾病而接受主動(dòng)脈內(nèi)移植物移植的患者進(jìn)行LSA血運(yùn)重建保留LSA的側(cè)支脊髓血流，對(duì)降低TEVAR術(shù)后SCI的發(fā)生率具有臨床意義[27]。

1.3 左上肢缺血

TEVAR覆蓋LSA對(duì)左上肢的影響一直存在爭議。Conway等[5]的研究顯示，左上肢缺血的發(fā)生率很低，僅1例患者在LSA閉塞后發(fā)生左臂缺血，而沒有進(jìn)行血運(yùn)重建。Klocker等[28]的研究中，52.9%的患者TEVAR術(shù)中覆蓋了LSA，只有1例患者發(fā)生了左上肢缺血，隨訪期內(nèi)未新增患者需要進(jìn)行二次LSA血運(yùn)重建術(shù)。因此，TEVAR術(shù)中覆蓋LSA對(duì)左臂功能和生活質(zhì)量沒有影響。鑒于TEVAR術(shù)后手臂缺血的發(fā)生率較低，并不支持LSA血運(yùn)重建作為預(yù)防左上肢缺血的方法，僅出現(xiàn)缺血臨床癥狀的患者需要進(jìn)行LSA血運(yùn)重建[5]。Xie等[29]的研究顯示，未血運(yùn)重建組和血運(yùn)重建組在左上肢缺血方面的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Zamor等[22]的研究顯示，覆蓋LSA的TEVAR與腦卒中和左上肢缺血的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，LSA血運(yùn)重建與圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率較低相關(guān)。

2 血運(yùn)重建的術(shù)式及風(fēng)險(xiǎn)

目前，臨床上采用開槽、開窗、雜交、煙囪和分支型支架來重建LSA。開槽和開窗技術(shù)是在原血管型支架的基礎(chǔ)上通過改造將血管型支架做成開槽或開窗型支架，與分支支架對(duì)接，最終保留弓上一條或多條分支動(dòng)脈。開槽和開窗技術(shù)改變了原有的支架移植物結(jié)構(gòu)，在改造過程中需要同時(shí)評(píng)估其長度、軸向位和角度等，很難保證其精確定位，且手術(shù)操作復(fù)雜，對(duì)術(shù)者要求較高，很難大規(guī)模推廣。雜交技術(shù)是將傳統(tǒng)開放手術(shù)和腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)同期或分期用于治療同一病變的技術(shù)，與TEVAR相比，其手術(shù)時(shí)間較長，創(chuàng)傷較大，且改變了弓部解剖形態(tài)，遠(yuǎn)期效果有待考證。煙囪技術(shù)指在被封堵的分支血管內(nèi)置入支架，與主動(dòng)脈內(nèi)的主體支架并行釋放，由于煙囪支架并不固定于主體支架，釋放時(shí)和術(shù)后容易發(fā)生移位，造成煙囪支架與主體支架之間產(chǎn)生“溝槽”，使內(nèi)漏發(fā)生率增高，增加了破裂風(fēng)險(xiǎn)。分支型支架是腔內(nèi)重建LSA的另一種思路，其設(shè)計(jì)是在支架型血管的主體上分別縫合不同數(shù)目的分支，使用時(shí)將“多分支支架型血管”植入夾層后經(jīng)各分支分別實(shí)現(xiàn)與各弓部分支的橋接，分支型支架避免了復(fù)合手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，同時(shí)也可以避免因煙囪支架植入所帶來的“溝槽”，降低了開窗產(chǎn)生的相關(guān)問題以及對(duì)位不良導(dǎo)致的內(nèi)漏等，貼附性好，內(nèi)漏發(fā)生率低，其是否能成為TEVAR重建LSA治療AD的主流術(shù)式，還有待于進(jìn)一步檢驗(yàn)。上述術(shù)式技術(shù)難度較高，因此，對(duì)操作者的要求也較高。血運(yùn)重建也需要承擔(dān)包括腦血管意外和相關(guān)的LSA、鎖骨下靜脈、臂叢神經(jīng)、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)和胸導(dǎo)管在術(shù)中受到損傷的風(fēng)險(xiǎn)[30-31]，同時(shí)，血運(yùn)重建相應(yīng)會(huì)增加手術(shù)時(shí)間及手術(shù)難度，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，均是操作者應(yīng)考慮的因素。

3 小結(jié)與展望

TEVAR術(shù)中是否對(duì)LSA進(jìn)行血運(yùn)重建仍然存在許多爭議，急診TBAD患者中選擇性地進(jìn)行LSA血管重建，而擇期TBAD患者中更有可能進(jìn)行LSA血管重建術(shù)。LSA血運(yùn)重建應(yīng)根據(jù)患者的解剖學(xué)和緊急情況進(jìn)行處理，因此，在TEVAR計(jì)劃覆蓋LSA之前，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估LSA血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)和益處。對(duì)于存在以下情況的高?；颊?，建議在TEVAR術(shù)后行LSA血運(yùn)重建：（1）使用左乳內(nèi)動(dòng)脈的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；（2）用于血液透析的左臂動(dòng)靜脈瘺或移植物；（3）優(yōu)勢左椎動(dòng)脈；（4）閉塞的右椎動(dòng)脈；（5）嚴(yán)重的雙側(cè)頸動(dòng)脈疾?。唬?）TEVAR主動(dòng)脈覆蓋﹥20 cm；（7）有開放或腔內(nèi)腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)史；（8）髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞。依據(jù)患者具體情況制訂具體策略，若患者存在明顯缺血高危因素時(shí)，LSA血運(yùn)重建勢在必行，而對(duì)于擇期患者選擇性行LSA血運(yùn)重建可獲得更多益處。目前，國內(nèi)外研究均為回顧性研究，手術(shù)策略的制定需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究來提供更加可靠參考。