周 密，田 軒，賈 偉，蔣 鵬，程志遠(yuǎn)，張?zhí)N鑫，李金勇，劉 笑，田晨陽(yáng)，劉建龍

北京積水潭醫(yī)院血管外科，北京 100035

人工血管搭橋手術(shù)對(duì)于長(zhǎng)段股腘動(dòng)脈閉塞性病變具有良好的遠(yuǎn)期療效，在外周動(dòng)脈疾?。╬eripheral artery disease，PAD）治療中仍然有著不可完全替代的重要作用，特別是對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件一般、醫(yī)療設(shè)備欠發(fā)達(dá)的地區(qū)，然而，人工血管搭橋術(shù)后再閉塞成為困擾患者和臨床醫(yī)師的棘手難題。機(jī)械性血栓清除系統(tǒng)可以迅速地清除動(dòng)脈內(nèi)新鮮、陳舊的血栓以及增生的動(dòng)脈內(nèi)膜，在降低動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷方面具有很好的臨床療效[1-3]，覆膜支架具有可以隔絕病變動(dòng)脈內(nèi)血栓、完全覆蓋病變、減少遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞等優(yōu)點(diǎn)[4-5]。本研究探討了股腘動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù)后再閉塞患者采用機(jī)械性血栓清除系統(tǒng)聯(lián)合覆膜支架治療的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年12月至2021年6月北京積水潭醫(yī)院收治的股腘動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù)后再閉塞患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)血管超聲或下肢動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computer tomography angiography，CTA）診斷為股腘動(dòng)脈人工血管搭橋后再閉塞；（2）臨床表現(xiàn)為下肢間歇性跛行（跛行距離小于200米）、靜息痛或壞疽；（3）年齡18~80歲；（4）拒絕行開放手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）造影劑過(guò)敏；（2）合并腎功能不全；（3）合并心功能不全、慢性阻塞性肺病等重要臟器損傷；（4）精神性疾??；（5）妊娠期或哺乳期女性。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入8例患者，其中，男性5例，女性3例；年齡58~81歲，平均（71.0±9.1）歲；急性下肢缺血6例（表現(xiàn)為下肢發(fā)涼、靜息痛、足趾壞疽），慢性下肢缺血2例（表現(xiàn)為下肢間歇性跛行）；未戒煙4例，合并高血壓者7例，合并糖尿病5例，合并冠心病5例。（表1）

表1 8例患者的一般資料

1.2 治療方法

近端吻合口位于股總動(dòng)脈的患者采用對(duì)側(cè)股動(dòng)脈入路逆行穿刺，近端吻合口位于股淺動(dòng)脈的患者采用同側(cè)股動(dòng)脈入路順行穿刺，穿刺成功后植入6 F動(dòng)脈鞘，基線造影明確病變段動(dòng)脈長(zhǎng)度及范圍，膝下動(dòng)脈遠(yuǎn)端流出道的情況（圖1A），靜脈肝素化后更換8 F動(dòng)脈長(zhǎng)鞘，5例患者使用Treasure12 CTO導(dǎo)絲配合Trailblazer支持導(dǎo)管順行通過(guò)病變，3例患者無(wú)法順行通過(guò)病變，采用逆向穿刺，雙向?qū)雍笸ㄟ^(guò)病變建立軌道，隨后使用3 mm SABER球囊于病變段動(dòng)脈內(nèi)行預(yù)擴(kuò)張成形并更換為Rotarex專用導(dǎo)絲后植入6 F Rotarex旋切導(dǎo)管，對(duì)股腘動(dòng)脈段人工血管進(jìn)行充分減容（圖1B），減容后再次造影評(píng)估減容效果以及遠(yuǎn)端動(dòng)脈有無(wú)異位栓塞（圖1C），如病變段人工血管內(nèi)管腔殘余狹窄大于30%，再次行Rotarex機(jī)械性血栓抽吸，待減容滿意后根據(jù)患者病變段動(dòng)脈直徑植入5 mm、6 mm Viabahn覆膜支架（圖1D），支架植入后選用與支架同直徑的球囊進(jìn)行支架內(nèi)后擴(kuò)張成形（圖1E），造影確認(rèn)殘余狹窄﹤30%（圖1F），穿刺點(diǎn)以Proglide血管縫合器處理。術(shù)后靜脈泵入肝素抗凝治療72小時(shí)，控制活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）為60~80 s后每天口服阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg，雙抗治療至少維持1年。

圖1 術(shù)中數(shù)字減影血管造影圖

1.3 觀察指標(biāo)

觀察8例患者的手術(shù)情況、住院時(shí)間及隨訪情況，手術(shù)情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)前后ABI、手術(shù)前后盧瑟福分級(jí)，隨訪內(nèi)容包括患者動(dòng)脈通暢率、臨床癥狀的改善、下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲情況。通暢率指多普勒超聲檢查示狹窄率≤50%的患者比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

8例患者手術(shù)成功率均為100%，手術(shù)時(shí)間為43~96 min，平均（68±19）min；術(shù)中出血量為150~250 ml，平均（185.3±59.1）ml；1例患者術(shù)中出現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞，經(jīng)導(dǎo)管抽吸后血流恢復(fù)。術(shù)后ABI為（0.77±0.1），高于術(shù)前的（0.27±0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。術(shù)后的盧瑟福分級(jí)較術(shù)前明顯改善（P﹤0.05）。住院時(shí)間為4~11 d，平均（8.0±2.4）d。8例患者均于門診隨訪至少12個(gè)月，隨訪率為100%，術(shù)后12個(gè)月的動(dòng)脈通暢率為87.5%（7/8），術(shù)后12個(gè)月的靶血管再干預(yù)率為0。1例高齡患者隨訪過(guò)程中出現(xiàn)間歇性跛行，彩色多普勒超聲示支架內(nèi)狹窄率﹥50%，經(jīng)強(qiáng)化抗血小板抗凝、擴(kuò)血管保守治療后好轉(zhuǎn)。（表2）

表2 8例患者術(shù)后情況及隨訪結(jié)果

3 討論

PAD是嚴(yán)重影響中老年人生活質(zhì)量的慢性疾病，也是導(dǎo)致足潰瘍、足壞疽、截趾、截肢的重要原因之一[6]。美國(guó)60歲以上人群中，12%~20%患有PAD，隨著老齡化的加劇，PAD的患病率逐年升高，2000—2010年P(guān)AD的患病率增加了23.5%[7]。由于人體解剖的特點(diǎn)，股腘動(dòng)脈是PAD最常見的發(fā)病部位，歐洲血管外科學(xué)會(huì)（European Society for Vascular Surgery，ESVS）指南對(duì)于長(zhǎng)段股腘動(dòng)脈病變建議首選旁路搭橋手術(shù)[8]，雖然自體大隱靜脈搭橋具有更高的遠(yuǎn)期通暢率，但是人工血管搭橋手術(shù)以其創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡(jiǎn)化、移植物容易獲取等優(yōu)點(diǎn)被廣泛用于長(zhǎng)段股腘動(dòng)脈閉塞病變的治療，隨之而來(lái)的搭橋術(shù)后人工血管再閉塞也成為困擾臨床醫(yī)師的棘手問(wèn)題，既往研究發(fā)現(xiàn)人工血管搭橋術(shù)后2年的一期通暢率為64%[9]，相當(dāng)一部分患者需要開通閉塞的人工血管，恢復(fù)下肢血運(yùn)，挽救缺血的肢體。傳統(tǒng)的開放手術(shù)包括動(dòng)脈切開取栓、內(nèi)膜剝脫、補(bǔ)片成形術(shù)，但其手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)難度高、并發(fā)癥多，手術(shù)操作者學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)[10]。腔內(nèi)技術(shù)的進(jìn)步和介入耗材的創(chuàng)新使多數(shù)血管閉塞性疾病可以通過(guò)更加微創(chuàng)的手術(shù)方式進(jìn)行治療，已逐漸成為PAD的主要治療方法。

人工血管搭橋術(shù)后再閉塞病變與單純的長(zhǎng)段PAD病變不同，具有病變復(fù)雜、患者癥狀重、病情急、截肢率高的特點(diǎn)，原發(fā)病變部位常集中于人工血管近端及遠(yuǎn)端吻合口，吻合部位的內(nèi)膜增生引起動(dòng)脈狹窄，同時(shí)繼發(fā)人工血管內(nèi)血栓形成，患者常表現(xiàn)為急性下肢缺血的癥狀，需迅速恢復(fù)下肢血運(yùn)，以挽救缺血瀕臨壞死的肢體。研究顯示，Rotarex利用其頭端不銹鋼螺圈的高速旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的負(fù)壓將血栓吸入導(dǎo)管頭端并將其打碎，從而達(dá)到良好的血栓抽吸效果，在清除下肢急性血栓及支架內(nèi)再狹窄中的良好效果[11]。Loffroy等[12]的一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，使用Rotarex機(jī)械性血栓清除系統(tǒng)治療支架內(nèi)再狹窄技術(shù)成功率為96.9%，隨訪12個(gè)月時(shí)，一期通暢率為92.3%，二期通暢率為91.4%，保肢率為93.7%，靶病變血運(yùn)重建（target lesion revascularization，TLR）率僅為19.5%，5.5%的患者出現(xiàn)遠(yuǎn)端栓塞，與本研究結(jié)果相似。Liao等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，使用Rotarex機(jī)械性血栓清除系統(tǒng)聯(lián)合藥涂球囊治療支架內(nèi)再狹窄也取得良好的臨床效果，且可以明顯改善患者的ABI和步行障礙問(wèn)卷（walking impairment questionnaire，WIQ）評(píng)分，是一種安全有效的腔內(nèi)介入治療方法。Bulvas等[14]的一項(xiàng)前瞻性單臂研究發(fā)現(xiàn)，使用Rotarex治療急性和亞急性的下肢缺血病變患者的技術(shù)成功率為100%，術(shù)后30 d時(shí)一期通暢率為94.3%，術(shù)后1年隨訪中無(wú)截肢生存率87.4%。Liu等[15]的一項(xiàng)回顧性多中心研究發(fā)現(xiàn)，使用Rotarex治療急性下肢缺血，特別是急性下肢動(dòng)脈栓塞病變，是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療選擇，對(duì)于狹窄基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓和支架內(nèi)再狹窄患者也可以明顯減輕血栓負(fù)荷。Wissgott等[16]的研究統(tǒng)計(jì)了10例使用Rotarex清除股腘動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù)后再閉塞患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)手術(shù)成功率為100%，明顯提高了患者術(shù)后1個(gè)月的ABI，但是隨訪時(shí)間較短。Stanek等[17]的一項(xiàng)研究使用Rotarex治療急性和亞急性外周動(dòng)脈閉塞性疾病，其中包括13例搭橋術(shù)后再閉塞病例，臨床成功率為82.5%，1個(gè)月的通暢率為75%，12個(gè)月的通暢率僅為38%，且搭橋術(shù)后更容易出現(xiàn)血栓形成和再閉塞。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用Rotarex聯(lián)合Viabahn覆膜支架明顯提高了患者術(shù)后12個(gè)月的動(dòng)脈通暢率，這可能與Viabahn支架完全覆蓋近遠(yuǎn)端吻合口以及隔絕人工血管內(nèi)殘留血栓有關(guān)。Viabahn覆膜支架由于其良好的柔順性和抗扭曲性，其在股腘動(dòng)脈病變中已得到廣泛的應(yīng)用[5,18-20]，并顯示出很好的通暢率，將其植入使用Rotarex減容后的股腘動(dòng)脈人工血管內(nèi)，不僅可以完全覆蓋病變，減少人工血管吻合口再狹窄，同時(shí)可以隔絕殘余血栓，減少血栓脫落造成流出道異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，但是本研究屬于單中心回顧性研究，且樣本量較少，未來(lái)還需要進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，股-腘動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù)后再閉塞病變中使用Rotarex機(jī)械性血栓清除系統(tǒng)聯(lián)合Viabahn覆膜支架是一種安全有效的治療方法，臨床效果較為滿意。