林萬里，吳忠寅，丁 銳

合肥市第一人民醫(yī)院（安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院）血管外科，安徽 合肥 230001

下肢淺靜脈曲張因下肢靜脈回流障礙而表現為淺靜脈增粗、擴張、迂曲的疾病，雖然該病早期無明顯癥狀，但若得不到及時有效的治療可引起潰瘍、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥甚至喪失勞動能力，從而對患者生活質量造成嚴重影響[1-3]。目前，下肢淺靜脈曲張的治療仍以手術為主，大隱靜脈高位結扎剝脫術等傳統(tǒng)術式因創(chuàng)傷大、術后恢復時間長、瘢痕明顯等原因而逐步被微創(chuàng)術式所取代[4]。聚多卡醇泡沫硬化術與腔內激光閉合術均為臨床上常用的下肢淺靜脈曲張的微創(chuàng)術式，但關于兩種術式該如何選擇目前尚無統(tǒng)一的標準[5]。因此，本研究旨在探討聚多卡醇泡沫硬化術與腔內激光閉合術對下肢淺靜脈曲張療效，以期為下肢淺靜脈曲張患者術式的選擇提供參考，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2022年1月于合肥市第一人民醫(yī)院（安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院）就診的94例下肢淺靜脈曲張患者為研究對象。納入標準：符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[6]中下肢淺靜脈曲張的診斷，并經順行性下肢靜脈造影檢查證實；單側病變；年齡≥18歲；符合手術指征；意識清醒，可正常交流。排除標準：對硬化劑過敏；下肢深靜脈血栓形成；先天畸形；妊娠期或哺乳期女性；身體健康狀況較差，無法耐受手術；擬治療部位感染。采用隨機數字表法將94例患者分為A組（n=47，行3%聚多卡醇泡沫硬化劑治療術）、B組（n=47，行腔內激光閉合術）。A組中，男性25例，女性22例；年齡42~78歲，平均（58.07±8.33）歲；病程8~10年，平均（4.81±1.52）年；體重指數（body mass index，BMI）18.43~24.85 kg/m2，平均（20.14±4.11）kg/m2；患病位置：左側34例，右側13例；臨床表現-病因學-解剖學-病理生理學（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級：C2級34例，C3級13例。B組中，男性21例，女性26例；年齡41~83歲，平均（59.72±8.19）；病程8~10年，平均（4.75±1.63）年；BMI 19.15~25.42 kg/m2，平均（20.85±4.03）kg/m2；患病位置：左側37例，右側10例；CEAP分級：C2級31例，C3級16例。兩組患者性別、年齡、病程、BMI、患病位置比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 方法

術前，兩組患者均完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、下肢多普勒超聲等相關檢查。患者取站立位，以記號筆標記曲張靜脈，A組選取較直且粗的曲張靜脈標記為穿刺點，同一靜脈每10 cm做一個標記；B組則全程標記所有曲張靜脈。A組行3%聚多卡醇泡沫硬化術，患者取仰臥位，連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪巾，于腹股溝區(qū)股動脈搏動內側1.5 cm處切開皮膚，找到大隱靜脈主干及其分支并給予結扎。常規(guī)備皮后以20 G套管針由近心端至遠心端依次穿刺標記部位，回抽有血后推注約1 ml生理鹽水注射液未見皮下組織腫脹則退出針芯，固定套管。直徑較小的靜脈則以7號頭皮針同法穿刺、固定。采用Tessari法制備3%聚多卡醇泡沫，2個5 ml無菌注射器以三通閥連接，其中1個注射器內加入1 ml液體硬化劑，另一個注射器則吸入3~4 ml空氣，快速來回推送2個注射器10~20次，再將三通閥開關通道口盡可能關小后推送10次，使泡沫配置均勻。通過套管針由近心端至遠心端向每個穿刺點緩慢推注泡沫2~4 ml，每完成1個部位推注后拔除套管針，使用紗布壓迫注射部位，泡沫硬化劑推注完成后以彈力繃帶加壓包扎，術后囑患者做踝關節(jié)屈伸運動15次后下床不間斷行走20 min。B組行腔內激光閉合術治療，連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪巾，于腹股溝區(qū)股動脈搏動內側1.5 cm處切開皮膚，找到大隱靜脈主干及其分支并給予結扎。采用VELAS型半導體激光治療儀進行治療，于足內踝上方2 cm處以18 G留置針穿刺大隱靜脈，置入導絲及4 F導管至大隱靜脈腹股溝處，撤出導絲置入光纖，在大腿、膝關節(jié)、小腿處分別以15、13、11 W功率發(fā)射激光，以0.5 cm/s速度回抽光纖至穿刺點，助手全程對激光閉合淺靜脈段進行濕紗布壓迫，促進靜脈腔閉合。處理完大隱靜脈后同法多點穿刺曲張靜脈分支，置入激光光纖后將激光儀發(fā)射功率控制在12 W，發(fā)射激光后以0.5 cm/s速度回抽光纖，確認曲張部位均經激光灼燒后以彈力繃帶包扎患肢，術后鼓勵患者作踝關節(jié)屈伸運動。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者臨床療效、手術指標、應激相關指標、血管內皮功能相關指標及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）兩組患者均在術后3個月進行療效評價：痊愈，臨床癥狀消失，肉眼檢查未發(fā)現靜脈曲張；有效，各癥狀均有明顯緩解，靜脈曲張較治療前減小1/2及以上；無效，臨床癥狀未見改善，靜脈曲張較治療前減小不足1/2，甚至有加重的趨勢[7]?？傆行?（痊愈+有效）例數/總例數×100%。（2）比較兩組患者的手術時間、穿刺點數及住院時間。（3）術前及術后24 h抽取患者外周靜脈血5 ml，檢測兩組患者應激相關指標及血管內皮功能相關指標，應激相關指標包括皮質醇（cortisol，Cor）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）及血管緊張素（angiotensin Ⅱ，Ang-Ⅱ），血管內皮功能相關指標包括外周血循環(huán)內皮細胞計數（circulating endothelial cells，CEC）、內皮素-1（endothelin 1，ET-1）及一氧化氮（nitric oxide，NO）。（4）術后隨訪3個月，記錄隨訪期間血栓性靜脈炎、皮膚灼傷、皮膚色素沉著等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效的比較

A組患者總有效率為95.74%（45/47），與B組患者的97.87%（46/47）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.2 手術指標的比較

A組患者手術時間、住院時間均明顯短于B組患者，穿刺點數明顯少于B組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術指標的比較（±s）

指標A組（n=47）B組（n=47）t值P值手術時間（min）11.36±3.8519.04±5.078.271<0.01穿刺點數（個） 6.32±1.7311.05±3.268.786<0.01住院時間（d） 3.02±0.71 5.17±1.1311.045<0.01

2.3 應激相關指標的比較

術前，兩組患者Cor、NE、Ang-Ⅱ水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。術后24 h，兩組患者Cor、NE、Ang-Ⅱ水平均高于本組術前，且B組患者上述指標均高于A組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者應激相關指標的比（±s）

表3 手術前后兩組患者應激相關指標的比（±s）

注：與本組術前比較，*P<0.05

指標時間A組（n=47）B組（n=47）t值P值Cor（ng/ml）術前203.17±58.17196.72±53.290.5610.576術后24 h 215.88±30.58*231.04±42.16*1.9960.049 NE（ng/ml）術前261.09±42.16264.75±38.95-0.4370.663術后24 h 289.04±51.16*317.58±63.28*2.4040.018 Ang-Ⅱ（pg/ml）術前50.36±7.9348.85±8.040.9170.362術后24 h 59.32±7.88* 67.02±8.91*4.438<0.05

2.4 血管內皮功能相關指標的比較

術前，兩組患者CEC、ET-1、NO水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。術后24 h，兩組患者CEC、ET-1、NO水平均低于本組術前，且B組患者上述指標均高于A組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表4）

表4 手術前后兩組患者血管內皮功能相關指標的比較（±s）

表4 手術前后兩組患者血管內皮功能相關指標的比較（±s）

注：與本組術前比較，*P<0.05

指標時間A組（n=47）B組（n=47）t值P值CEC（個/升）術前 6873.92±1352.77 6802.51±1093.280.2810.779術后24 h 4174.03±516.88*5721.84±609.72*13.275<0.05 ET-1（ng/L）術前77.96±9.85 76.85±10.310.5340.595術后24 h 60.81±7.19*67.93±9.03*4.229<0.05 NO（μmol/L）術前 1.09±0.34 1.11±0.360.2770.782術后24 h 1.61±0.47* 1.35±0.39*2.9190.004

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

隨訪期間A組患者發(fā)生6例并發(fā)癥，其中，皮膚色素沉3例，血栓性靜脈炎2例，皮膚感覺異常1例；B組患者發(fā)生9例并發(fā)癥，其中，皮膚灼傷4例，皮膚感覺異常3例，血栓性靜脈炎2例。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。

3 討論

下肢淺靜脈曲張為臨床上常見的疾病，不同地區(qū)的發(fā)病率略有不同，國外研究顯示下肢靜脈曲張發(fā)病率高達25%[8]，國內的調查數據顯示中國成年人下肢靜脈曲張的發(fā)病率約為10%[9]。下肢淺靜脈曲張的機制尚未統(tǒng)一，但大部分學者認為由軸向靜脈瓣膜功能障礙引起的靜脈升高、血液反流，其中，淺靜脈管腔增粗在下肢靜脈曲張的發(fā)展中起到關鍵的作用[10]。目前，手術治療仍為下肢靜脈曲張最有效的方法，相對于傳統(tǒng)開放式手術治療，腔內治療因創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢而廣受好評，但不同術式間如何選擇目前尚無統(tǒng)一標準[11]。

3%聚多卡醇泡沫硬化劑治療術與腔內激光閉合術為臨床上常用的下肢靜脈曲張腔內消融療法。本研究結果顯示，A組患者總有效率為95.74%，與B組患者的97.87%比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示兩種術式療效相當，均可有效治療下肢靜脈曲張。聚多卡醇泡沫硬化術為化學消融療法的一種，聚多卡醇泡沫硬化劑已被臨床上廣泛使用，其與一定比例空氣混合后可形成結構穩(wěn)定、質地細微的泡沫，在向靜脈部位注射該物質后可直接破壞靜脈內皮細胞而達到治療作用，泡沫硬化劑與液體硬化劑相比，有接觸面積大、接觸時間長的優(yōu)勢，因此在臨床中應用更廣，且泡沫制劑聚卡醇用量小，進入靜脈量少，具有較高的安全性[12]。腔內激光閉合術則是通過穿刺靜脈置入光導纖維再將激光轉化為熱能對靜脈內膜造成熱損傷，使曲張部位靜脈內膜皺縮、纖維化閉塞的熱消融療法[13]。本研究結果顯示，A組患者手術時間及住院時間均較B組更短，穿刺點數較B組更少，這主要與聚多卡醇泡沫硬化術操作較簡單、術后恢復快有關。A組患者進行治療時于同一靜脈每10 cm作一標記進行注射，穿刺部位少且操作簡便；B組穿刺后還有置入導絲、光纖等操作，手術過程復雜且治療部位范圍更廣，因而對患者的血管內皮損傷更大，導致手術時間及術后住院時間的延長[14]。

雖然腔內治療與開放性手術相比已大幅降低患者的創(chuàng)傷，但手術為侵入性治療，可對機體造成一定的刺激導致患者應激反應相關指標升高，嚴重的應激反應可致生理紊亂進而影響患者術后康復[15]。Cor、NE、Ang-Ⅱ均為臨床常用的應激反應評估指標，其中Cor、NE在多項應激反應中均起著關鍵作用，當機體受手術等刺激后可使糖皮質激素水平升高并導致下丘腦-垂體-腎上腺軸傳遞應激反饋信息而使腎上腺皮質激素分泌量升高，雖然Cor、NE、Ang-Ⅱ等水平的升高有助于提高機體適應能力而促進機體康復，但若長期處于高應激狀態(tài)可導致下丘腦-垂體-腎上腺軸處于正反饋狀態(tài)，從而減弱機體適應能力，影響術后康復[16-17]。本研究結果顯示，兩組患者術后Cor、NE、Ang-Ⅱ水平均高于本組術前，且B組患者上述指標均高于A組患者，提示聚多卡醇泡沫硬化劑治療術所引起的應激反應較輕。腔內激光閉合術是20世紀90年代末開始應用于下肢靜脈曲張，主要通過熱能使靜脈壁內皮細胞及內膜出現廣泛性間接損傷，從而達到治療靜脈曲張的作用，與聚多卡醇泡沫硬化術相比，其治療范圍更廣，聚多卡醇泡沫硬化治療時同一靜脈每10 cm作為一個治療點而腔內激光閉合術治療范圍則是整支病變靜脈，因而對機體的刺激更大[18]。

血管內皮細胞損傷是引起下肢靜脈曲張等周圍血管疾病發(fā)生的重要原因，下肢靜脈曲張患者多伴有血管內皮分泌功能受損的表現。CEC、ET-1、NO為臨床常用的血管內皮功能指標，研究顯示，靜脈曲張患者有CEC、ET-1水平升高，NO水平下降的表現[19]。本研究結果顯示，兩組患者術后CEC、ET-1、NO水平均低于本組術前，且B組患者上述指標均高于A組患者，提示聚多卡醇泡沫硬化劑治療術對患者血管內皮功能改善效果更佳，對于預防復發(fā)具有積極的價值。本研究結果顯示，兩種術式均可引起一定的并發(fā)癥，其中，聚多卡醇泡沫硬化劑治療術以皮膚色素下沉較常見，這可能與聚多卡醇硬化劑注入靜脈后的壓迫操作使已經排空的靜脈在此注入少量血液而引起皮膚色素沉著有關。有研究提出，將注射量控制在3 ml以內并在注射結束后對注射部位進行壓迫，可有效降低皮膚色素沉著發(fā)生率[20]。腔內激光閉合術并發(fā)癥則以皮膚灼傷較常見，這可能與治療時激光能量密度過高有關，目前能量密度劑量大小尚未統(tǒng)一，有待于后續(xù)進一步研究。

綜上所述，3%聚多卡醇泡沫硬化劑治療術與腔內激光閉合術治療下肢淺靜脈曲張療效相當，但聚多卡醇泡沫硬化劑治療術手術時間、住院時間、穿刺點數、應激相關指標、血管內皮功能相關指標改善方面均優(yōu)于腔內激光閉合術。