周 彤,柳 靜,王雙雙,李妙男,王 麗

中國心血管疾病的患病率及死亡率逐年增高,預(yù)計(jì)到2030年我國冠心病發(fā)病人數(shù)將達(dá)到610萬[1]。隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)的快速發(fā)展和專用設(shè)備的不斷改進(jìn),經(jīng)橈冠狀動(dòng)脈介入(trans radial coronary intervention,TRI)治療已被證明是安全有效的,并廣泛應(yīng)用于不同的臨床情況[2]。經(jīng)橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈入路相比,具有創(chuàng)傷小、術(shù)后無體位限制、方便護(hù)理等優(yōu)點(diǎn)。然而,TRI術(shù)后的并發(fā)癥仍較常見[3-4],對病人預(yù)后產(chǎn)生影響,因此,加強(qiáng)圍手術(shù)期科學(xué)、精細(xì)化的護(hù)理質(zhì)量管理,提升病人預(yù)后就十分必要。?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)作為臨床護(hù)理質(zhì)量管理工具,可以對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行衡量、比較和分析,是進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管控的現(xiàn)代科學(xué)方法[5-6]。目前,護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的研究多集中在骨科[7]、血液凈化[8]、手術(shù)室[9]等?？品矫?而對冠心病病人圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)研究的報(bào)道較少。本研究以TRI術(shù)圍手術(shù)期病人為目標(biāo)人群,建立冠心病病人圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)并應(yīng)用臨床實(shí)踐,收到了較好的效果,現(xiàn)將實(shí)踐情況作一報(bào)道。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法,選擇蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科2020年行TRI術(shù)病人作為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn):臨床診斷為冠心病并成功接受擇期TRI手術(shù)的病人;無精神及溝通因素;能夠配合完成本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):無法配合的病人。對照組(2020年1-5月行TRI病人)男134例,女66例,年齡(62.66±11.50)歲。觀察組(2020年6-12月行TRI病人)男119例,女81例,年齡(63.0±10.90)歲。2組病人一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1),具有可比性。TRI術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)應(yīng)用前后納入臨床護(hù)士18名為同組對象,均為女性,年齡22～41歲,本科學(xué)歷。

表1 2組一般資料的比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 實(shí)施TRI術(shù)圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)入院介紹、術(shù)前術(shù)后宣教、心理護(hù)理、功能鍛煉、出院指導(dǎo)等,予以口頭和“317護(hù)”相結(jié)合的健康宣教,護(hù)士宣教完畢囑病人或家人復(fù)述、回示并在《內(nèi)科住院病人健康教育評價(jià)單》上簽字。圍手術(shù)期間,檢查者采用床邊查看護(hù)理項(xiàng)目落實(shí)情況、詢問病人及家屬護(hù)理內(nèi)容掌握情況的方法,利用傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括基礎(chǔ)護(hù)理、圍手術(shù)期護(hù)理、健康教育、分級護(hù)理等進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)及護(hù)理效果評價(jià)。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 TRI術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)建立 科室成立TRI術(shù)圍手術(shù)期理質(zhì)量管理小組,小組一共由6名人員組成,分別為1名副主任醫(yī)師,2名副主任護(hù)師,2名主管護(hù)師,1名護(hù)師。小組通過數(shù)據(jù)庫檢索有關(guān)“?？谱o(hù)理質(zhì)量”“評價(jià)指標(biāo)”“心血管內(nèi)科”“冠心病”為主題詞的文獻(xiàn);查閱近3年護(hù)理文書、質(zhì)量檢查原始記錄,利用柏拉圖統(tǒng)計(jì)提取急需解決的護(hù)理問題;綜合以上資料信息組織院內(nèi)專家對評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行多次會(huì)議討論,最終提出TRI術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系框架(見表2)。

表2 TRI術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)

1.2.2.2 TRI術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容 (1)結(jié)構(gòu)質(zhì)量包括一級護(hù)理占比、床護(hù)比例2項(xiàng)指標(biāo)。(2)過程質(zhì)量設(shè)立二級指標(biāo)4項(xiàng),三級指標(biāo)10項(xiàng):①病情評估準(zhǔn)確率。包括TRI術(shù)前安全核查、術(shù)后局部穿刺部位評估、術(shù)后疼痛判別。②?？谱o(hù)理措施落實(shí)率。包括穿刺部位減壓措施的落實(shí)、術(shù)肢疼痛腫脹的干預(yù)、術(shù)后心臟相關(guān)并發(fā)癥癥狀監(jiān)測、腎功能衰竭癥狀監(jiān)測。③健康教育合格率。包括術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)知識知曉、術(shù)后肢體活動(dòng)方法落實(shí)、術(shù)后飲食知識知曉。④護(hù)理記錄合格率。包括護(hù)理記錄內(nèi)容連續(xù)全面、記錄準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)體現(xiàn)。(3)結(jié)果質(zhì)量包括病人自我管理行為和穿刺處傷口并發(fā)癥發(fā)生率2項(xiàng)。

1.2.2.3 培訓(xùn)與考核 專科護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)制定后,納入科室全體護(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃,由研究小組以集中授課和臨床實(shí)踐的形式進(jìn)行。培訓(xùn)內(nèi)容包括?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)建立的意義、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容、評估流程和指標(biāo)監(jiān)測方法等。并將?？谱o(hù)理流程與標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)作為臨床護(hù)士分層級考核的重要內(nèi)容,考核不合格者需要再次考核直至合格。

1.2.2.4 實(shí)施方法 觀察組在常規(guī)護(hù)理評估和護(hù)理措施程序外增加以下內(nèi)容:(1)過程質(zhì)量評價(jià),制定護(hù)理質(zhì)量評價(jià)核查標(biāo)準(zhǔn),指導(dǎo)病人每日自我評價(jià)包括疼痛、飲食、活動(dòng)情況;護(hù)士評價(jià)病人圍手術(shù)期生命體征動(dòng)態(tài)趨勢、術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)監(jiān)測等。根據(jù)病人自評和測評兩方面的結(jié)果,責(zé)任護(hù)士綜合分析影響病人預(yù)后的問題,制定具有預(yù)見性和針對性的早期干預(yù)措施并持續(xù)觀察病人圍手術(shù)期結(jié)局,也可以發(fā)現(xiàn)病人在康復(fù)期內(nèi)可能發(fā)生偏移的護(hù)理重點(diǎn),及時(shí)修正護(hù)理措施,以使病人盡可能糾正現(xiàn)有的不良結(jié)局。(2)結(jié)果質(zhì)量評價(jià),通過病歷回顧、問卷調(diào)查、科室上報(bào)不良事件等獲得。主要觀察病人在術(shù)后這一康復(fù)期之內(nèi)的結(jié)局是否得到有效改善,并予以制定個(gè)性化的自我管理行為指導(dǎo)方案。(3)持續(xù)改進(jìn),建立日報(bào)表,每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總,計(jì)算指標(biāo)完成情況。低于閾值的指標(biāo),科務(wù)會(huì)按照PDCA流程進(jìn)行討論,持續(xù)追蹤。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 TRI圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量相關(guān)指標(biāo) 于術(shù)前及術(shù)后當(dāng)日評估2組病人的護(hù)理質(zhì)量,客觀真實(shí)記錄抽查結(jié)果。評定標(biāo)準(zhǔn):病情評估,按時(shí)評估且判斷與實(shí)際相符為準(zhǔn)確,否則為不準(zhǔn)確;?？谱o(hù)理措施,根據(jù)病情選擇恰當(dāng)并實(shí)施,通過現(xiàn)場評估且判斷與實(shí)際是否相符;健康教育,病人和責(zé)護(hù)溝通能夠復(fù)述、回示大部分為合格,否則認(rèn)為病人未知曉;護(hù)理文書記錄,每日夜班護(hù)士對TRI圍手術(shù)期護(hù)理記錄單進(jìn)行查閱、評價(jià)是否能夠按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)完成護(hù)理文書記錄。評價(jià)結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)用“1”表示,評價(jià)結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)用“2”表示,并以“1”次數(shù)/總次數(shù)計(jì)算各個(gè)評價(jià)指標(biāo)的完成情況。

1.3.2 穿刺處傷口并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄2組病人在治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況,包括TRI術(shù)后出血、水皰、橈動(dòng)脈閉塞、腫脹、疼痛麻木等。

1.3.3 病人自我管理行為 病人自我管理行為采用冠心病自我管理行為量表[10](CSMS)對病人日常生活、不良嗜好管理、疾病監(jiān)測、治療依從性、急救處理、情緒控制、知識掌握情況進(jìn)行調(diào)查。每個(gè)維度由4個(gè)問題組成,各條目采用Likter 5級評分法。評分?jǐn)?shù)高表明病人遵醫(yī)行為較好?；€評估在病人入組時(shí)完成,第2次分別于病人出院后1個(gè)月內(nèi)通過電話或門診復(fù)查時(shí)發(fā)放問卷量表統(tǒng)計(jì)數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量比較 觀察組病人病情評估、專科護(hù)理措施、健康教育、護(hù)理記錄四項(xiàng)指標(biāo)完成情況均優(yōu)于對照組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量比較[n;百分率(%)]

2.2 2組穿刺處傷口并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組局部血腫、穿刺側(cè)肢體腫脹、疼痛發(fā)生率均低于對照組(P<0.05),并發(fā)癥發(fā)生總例數(shù)低于對照組(P<0.01),2組水皰發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療期間橈動(dòng)脈閉塞2組均未發(fā)生(見表4)。

表4 2組術(shù)后穿刺處傷口并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n;百分率(%)]

2.3 2組病人TRI術(shù)后自我管理能力比較 入院24 h,2組各項(xiàng)管理得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),出院1個(gè)月,觀察組病人在不良嗜好、日常生活、癥狀、疾病知識、治療依從性、急救及情緒管理方面均優(yōu)于對照組(P<0.01)(見表5)。

表5 入院24 h和出院1個(gè)月2組間自我管理得分的比較分)

3 討論

護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理人員知識、技術(shù)水平,服務(wù)態(tài)度和護(hù)理效果的綜合體現(xiàn),客觀且準(zhǔn)確的評價(jià)是提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵[11]。本次研究結(jié)果提示,基于?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)管理可有效提高TRI術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量。究其原因其一可能是專科護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的建立依托于?？谱o(hù)理內(nèi)涵,根據(jù)TRI圍術(shù)期護(hù)理的特點(diǎn)、常見并發(fā)癥及病人安全等因素,同時(shí)采用文獻(xiàn)回顧、專家討論、臨床調(diào)研的方法,最后形成的評價(jià)指標(biāo)適用于各臨床亞?？瀑|(zhì)量督導(dǎo)工作。其二?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的建立在很大程度上指導(dǎo)護(hù)士抓住護(hù)理病人的要點(diǎn),提醒護(hù)士在護(hù)理過程中做到不遺漏,提高護(hù)士執(zhí)行?？谱o(hù)理措施的依從性與準(zhǔn)確性,達(dá)到了提供同質(zhì)化護(hù)理的需求,整體提高?？谱o(hù)理質(zhì)量水平。其三?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)以核查表的形式呈現(xiàn),條目清晰,重點(diǎn)突出、評價(jià)結(jié)果客觀真實(shí)。觀察組護(hù)士在經(jīng)過?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的培訓(xùn)和考核后,對于病人病情評估、護(hù)理措施落實(shí)、護(hù)理記錄方面的護(hù)理行為均顯著優(yōu)于對照組。

較高的自我管理效能是康復(fù)的促進(jìn)因素,臨床護(hù)士實(shí)施各種健康教育指導(dǎo)提高病人的自我效能,但效果不佳。本次研究結(jié)果提示,2組病人健康教育合格率、自我管理行為各維度得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與洪珍珍[12]研究結(jié)果一致。究其原因在于?？浦笜?biāo)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)過程中,管理者對觀察組病人管理目標(biāo)具有針對性、為完成和達(dá)到相應(yīng)指標(biāo)要求,責(zé)任護(hù)士行為更加規(guī)范、潛在能力也在不斷深挖。本次研究中責(zé)任護(hù)士借助錄制經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)后健康宣教視頻、制作術(shù)后手指操健康教育卡等使得病人更加直觀地掌握相應(yīng)內(nèi)容;分析病人不良生活習(xí)慣,利用“317 護(hù)”平臺定期推送多項(xiàng)針對性健康教育內(nèi)容有助于提高觀察組病人在疾病知識、治療依性、日常生活、不良嗜好、癥狀、情緒、急救管理等方面的行為,提升自我管理行為。

2019年5月科室對156例TRI術(shù)后病人進(jìn)行實(shí)踐調(diào)研發(fā)現(xiàn)TRI術(shù)后局部并發(fā)癥發(fā)生率為39.90%,高于文獻(xiàn)[13]報(bào)道。本次研究以穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生情況作為質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的結(jié)果指標(biāo)。通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測并發(fā)癥發(fā)生情況,責(zé)任護(hù)士則更加關(guān)注病人的生命體征、指端血氧飽和度、切口愈合程度、康復(fù)過程等內(nèi)容,并且把發(fā)生偏移的結(jié)局作為術(shù)后康復(fù)過程中重點(diǎn)觀察的部分。本次研究結(jié)果顯示,術(shù)后觀察組局部出血并發(fā)癥發(fā)生情況少于對照組;術(shù)肢腫脹、疼痛麻木并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,說明觀察病人在不同臨床階段的結(jié)局變化一定程度上影響了病人的康復(fù)和舒適度。2組病人均未發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞的并發(fā)癥,2組病人穿刺部位皮膚水皰發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮可能與研究團(tuán)隊(duì)在2016年實(shí)施的降低TRI術(shù)后局部水皰發(fā)生率的品管項(xiàng)目[14]效果有關(guān)。

綜上所述,建立TRI圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo),實(shí)施以數(shù)據(jù)為衡量的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),可以提高護(hù)士對病情觀察準(zhǔn)確率、專科護(hù)理措施落實(shí)率、健康宣教合格率、護(hù)理文書合格率,改善病人自我管理行為,降低病人術(shù)后穿刺部位并發(fā)癥,提高病人舒適度,促進(jìn)病人康復(fù)。但本研究是一個(gè)單中心的研究,存在樣本量小,實(shí)施時(shí)間短等局限,今后的研究中可以開展多中心大樣本深入研究。