萬(wàn)元元,畢清泉

失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)是由于皮膚長(zhǎng)期、反復(fù)暴露于尿液或糞便中所造成的炎癥,其主要表現(xiàn)為紅斑、紅疹、浸漬、糜爛甚至皮膚剝脫,并可能伴有感染[1]。ICU病人常因各種疾病和治療因素而使皮膚屏障功能受到影響,IAD發(fā)病率19%～50%[2-4],其中大便失禁病人的IAD發(fā)生率最高[5]。IAD會(huì)導(dǎo)致感染和壓瘡發(fā)生率的增高,增加住院時(shí)間及費(fèi)用,甚至造成醫(yī)患矛盾[6-7]。失效模式與效應(yīng)分析(failure mode and effect analysis,FMEA)是一種基于團(tuán)隊(duì)的、系統(tǒng)前瞻性的分析方法,用于識(shí)別某個(gè)程序中出現(xiàn)故障的方式和原因,并為改善故障制定措施[8]。作為目前國(guó)際上較為先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量管理方法,FMEA在改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量中被證明有較好的效果[9-10]。根因分析法(root cause analysis,RCA)是一種回溯性失誤分析工具,從已發(fā)生的錯(cuò)誤中找出系統(tǒng)中的弱點(diǎn)并加以矯正[11]。本研究組將FMEA和RCA相結(jié)合并應(yīng)用于改進(jìn)ICU大便失禁的管理流程中,以降低IAD發(fā)生率和嚴(yán)重度,取得了一定的效果?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣的方法,選取安徽省某三級(jí)甲等醫(yī)院ICU病房大便失禁病人為研究對(duì)象,2020年1-6月收治的81例病人作為對(duì)照組,2020年7-12月收治的79例病人作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)入住ICU期間出現(xiàn)大便失禁,即不能自主控制液體和固體糞便排出[12];(2)入住ICU≥24 h。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入住ICU前已存在IAD;(2)合并尿失禁;(3)存在有影響觀察的皮膚病和感染。2組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(見(jiàn)表1)。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 責(zé)任護(hù)士根據(jù)皮膚情況和大便性狀給予相應(yīng)常規(guī)護(hù)理措施?；颊叽蟊愫笫褂脺厮逑锤刂堋⑼尾?用紙巾擦干。若大便量少,溫水清洗后,肛周涂抹3M造口護(hù)膚粉后噴3M液體敷料;若大便量多,在肛周涂抹造口粉及液體敷料的基礎(chǔ)上待干后外貼一次性肛門(mén)造口袋。

1.2.2 觀察組 在護(hù)理常規(guī)的基礎(chǔ)上,應(yīng)用和落實(shí)基于FMEA聯(lián)合RCA法的管理和改進(jìn)措施。

1.2.2.1 組建大便失禁FMEA項(xiàng)目管理小組 小組成員由8人組成,包括科護(hù)士長(zhǎng)1名,護(hù)士長(zhǎng)1名,傷口造口專(zhuān)科護(hù)士1名,N4層級(jí)護(hù)士2名,N3層級(jí)護(hù)士3名。學(xué)歷均在本科及以上。小組成員在開(kāi)展活動(dòng)前均接受FMEA、RCA法及失禁性皮炎知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。

1.2.2.2 繪制流程圖 利用頭腦風(fēng)暴法,項(xiàng)目管理小組對(duì)已發(fā)生IAD病人的護(hù)理過(guò)程進(jìn)行詳細(xì)討論、分析、論證、整理,把護(hù)理流程分解為4個(gè)主流程步驟和15項(xiàng)子流程步驟(見(jiàn)圖1)。

1.2.2.3 列出并分級(jí)失效模式 研究小組依據(jù)流程圖及現(xiàn)狀調(diào)查資料,列出潛在的失效模式清單,并根據(jù)發(fā)生率、失效檢驗(yàn)難度和嚴(yán)重程度3個(gè)因子,計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(risk priority number,RPN),以評(píng)選需改善的失效模式的優(yōu)先順序。每個(gè)因子根據(jù)1～10分賦分,RPN=嚴(yán)重程度×發(fā)生率×失效檢驗(yàn)難度[13]。分值越高,失效風(fēng)險(xiǎn)越大。根據(jù)文獻(xiàn)[14],確定RPN值>125分為需要改造的項(xiàng)目(見(jiàn)表2)。

表2 潛在失效模式風(fēng)險(xiǎn)分析表(分)

1.2.2.4 根因分析法分析原因 研究小組采用根因分析法及頭腦風(fēng)暴法針對(duì)五個(gè)環(huán)節(jié)找出流程管理中失效模式存在的根本原因,繪制魚(yú)骨圖(見(jiàn)圖2)。失效原因主要包括:醫(yī)護(hù)相關(guān)理論知識(shí)欠缺,科室管理流程培訓(xùn)不足;對(duì)IAD管控思考不夠,缺乏相關(guān)管控流程;巡查不及時(shí);沒(méi)有與圖像結(jié)合的總結(jié)和匯報(bào);人力資源不足,護(hù)理不到位;交接不清晰,記錄不完善。

1.2.2.5 制定管理和改進(jìn)措施 (1)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)培訓(xùn),培養(yǎng)參與管理意識(shí)。組織全科人員學(xué)習(xí)IAD相關(guān)知識(shí)及評(píng)估量表,提高護(hù)理人員對(duì)IAD的認(rèn)知及重視程度。傷口造口專(zhuān)科護(hù)士、高年資質(zhì)控護(hù)士及研究者共同制定培訓(xùn)方案,負(fù)責(zé)全科醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)及考核。(2)加強(qiáng)監(jiān)管巡查,保證質(zhì)量控制:①建立皮膚微信工作群,圖片每天上傳,及時(shí)溝通疑難皮膚,保證護(hù)理的連續(xù)性。②實(shí)行獎(jiǎng)懲制度,利用問(wèn)卷星規(guī)范失禁性皮炎的上報(bào)流程,制定獎(jiǎng)懲管理制度。③采取組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制,護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控老師定期抽查護(hù)理質(zhì)量。(3)保障后勤供應(yīng),實(shí)現(xiàn)規(guī)范化護(hù)理。準(zhǔn)備IAD專(zhuān)用護(hù)理箱,研究者和質(zhì)控護(hù)士每日檢查護(hù)理箱物品,及時(shí)與藥劑科、物資科、醫(yī)生及家屬溝通,保證物品及時(shí)供應(yīng)。從溫和清洗、皮膚濕潤(rùn)、糞便收集、隔離保護(hù)等4個(gè)方面進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范化護(hù)理流程的制定,將護(hù)理流程制成圖片,分發(fā)到床,隨時(shí)查看。(4)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通交流,實(shí)現(xiàn)綜合管理。病人發(fā)生失禁時(shí)及時(shí)與醫(yī)療組共同分析討論病人失禁的原因,規(guī)劃治療方案。加強(qiáng)與臨床營(yíng)養(yǎng)師、藥師、中醫(yī)團(tuán)隊(duì)及康復(fù)師的溝通,以便通過(guò)改變飲食、藥物、中醫(yī)療法、康復(fù)鍛煉等來(lái)控制腹瀉,加強(qiáng)多學(xué)科的協(xié)作,實(shí)現(xiàn)ICU大便失禁的綜合管理。(5)采用信息化支持,追蹤和反饋調(diào)整。對(duì)大便失禁病人的皮膚狀況進(jìn)行信息化管理,與信息科聯(lián)系,完善護(hù)理記錄系統(tǒng)。對(duì)病人失禁時(shí)間、頻次及皮膚狀況進(jìn)行及時(shí)記錄和預(yù)警,增強(qiáng)預(yù)防意識(shí),增設(shè)提醒模塊,信息化輔助提示,對(duì)于每天大便次數(shù)≥3 d的病人進(jìn)行預(yù)警提醒,高風(fēng)險(xiǎn)對(duì)象重點(diǎn)關(guān)注,及時(shí)評(píng)估和記錄轉(zhuǎn)歸。每周五質(zhì)控護(hù)士反饋匯報(bào),每月底由護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)已發(fā)生的IAD進(jìn)行講評(píng),進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較措施改進(jìn)前后IAD發(fā)生率、嚴(yán)重程度以及RPN值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人IAD發(fā)生情況的比較 觀察組IAD發(fā)生率低于對(duì)照組,且IAD嚴(yán)重程度分級(jí)情況優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 2組病人IAD發(fā)生情況比較[n;百分率(%)]

2.2 2組RPN值的比較 觀察組干預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)中醫(yī)護(hù)責(zé)任心、護(hù)士培訓(xùn)、評(píng)估病人高危因素、日常監(jiān)控、糞便收集、皮膚保護(hù)、醫(yī)護(hù)溝通、皮膚清潔、宣教指導(dǎo)、評(píng)估時(shí)機(jī)和頻率等10項(xiàng)均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表4)。

表4 2組RPN值比較

3 討論

醫(yī)療FMEA在失禁性皮炎的應(yīng)用可取得滿(mǎn)意的效果[15]。李莉等[16]在手術(shù)體位安置管理中應(yīng)用了FMEA,減少了手術(shù)體位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。國(guó)外研究[17]顯示,FMEA模式可有效降低化療準(zhǔn)備過(guò)程中的錯(cuò)誤發(fā)生率。陳云霞等[18]利用RCA法有效降低了神經(jīng)內(nèi)科ICU病人失禁性皮炎的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示,通過(guò)FMEA聯(lián)合RCA法對(duì)ICU大便失禁病人進(jìn)行管理并進(jìn)行相應(yīng)的措施改進(jìn),ICU大便失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生率由39.5%下降到24.1%。FMEA通過(guò)RPN量化的方式,可發(fā)現(xiàn)潛藏在流程中的尚未引起重視的危險(xiǎn)因素,從而彌補(bǔ)失禁性皮炎管理中僅憑經(jīng)驗(yàn)無(wú)法全面、準(zhǔn)確地找到IAD的可能失效模式這一不足之處。本研究從評(píng)估、防治保護(hù)、監(jiān)管、宣教指導(dǎo)4個(gè)方面逐層分析失效模式,進(jìn)行量化處理并通過(guò)RCA法分析其根本原因,構(gòu)建了ICU大便失禁相關(guān)性皮炎的管理和改進(jìn)措施,取得了滿(mǎn)意的效果。

本研究結(jié)果顯示,觀察組IAD發(fā)生嚴(yán)重程度要優(yōu)于對(duì)照組,本研究利用FMEA聯(lián)合RCA法,組織護(hù)理人員系統(tǒng)學(xué)習(xí)IAD等相關(guān)預(yù)防和處理知識(shí),提升護(hù)士對(duì)IAD的認(rèn)知及重視程度,在積極預(yù)防的同時(shí)及時(shí)處理已經(jīng)發(fā)生IAD的病人,在IAD發(fā)生后能夠及時(shí)處理,動(dòng)態(tài)追蹤,及時(shí)反饋,質(zhì)量控制。通過(guò)認(rèn)真執(zhí)行相應(yīng)的改進(jìn)措施,加強(qiáng)監(jiān)管巡查等,能有效保證IAD護(hù)理流程及交接班規(guī)范化,有效防治IAD的發(fā)展,降低ICU大便失禁相關(guān)性皮炎的嚴(yán)重度。FMEA聯(lián)合RCA法通過(guò)結(jié)合防患于未然的理念和發(fā)掘根本的原理可以運(yùn)用到ICU大便失禁的預(yù)防管理中,進(jìn)一步完善ICU大便失禁管理流程,有效提高ICU皮膚護(hù)理管理質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示,應(yīng)用FMEA聯(lián)合RCA法對(duì)ICU大便失禁相關(guān)性皮炎進(jìn)行管理和措施改進(jìn)后,其中有10項(xiàng)潛在失效模式RPN評(píng)分在觀察組均下降;本研究措施改進(jìn)是以2015年《失禁性皮炎:推進(jìn)預(yù)防工作》[19]以及2017年《成人失禁相關(guān)性皮炎護(hù)理實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)》[20]為基礎(chǔ),聯(lián)系科室實(shí)際需求,充分發(fā)掘模式間關(guān)系整合而出。經(jīng)過(guò)在科室內(nèi)推廣后,影響IAD的因素相繼減少,各失效模式發(fā)生率下降,發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)更易于察覺(jué)到,即失效發(fā)生可能性和失效檢測(cè)難度的分值均下降,因此,干預(yù)后的RPN值下降。這與秦德華等[9,21]研究結(jié)果一致。FMEA能夠前瞻性地預(yù)測(cè)出影響IAD的高危失效模式、失效原因,從而有針對(duì)性地制定出風(fēng)險(xiǎn)防范方案,最終有效降低IAD的潛在風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),本研究通過(guò)RCA法分析各失效模式的根本原因,進(jìn)行系統(tǒng)的整改,從而降低IAD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),降低RPN值,相比質(zhì)性分析更具有科學(xué)性、目的性[22]。

綜上所述,FMEA作為一種系統(tǒng)性、前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)管理工具,是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)有效的方法。本研究基于FMEA聯(lián)合RCA法對(duì)ICU大便失禁相關(guān)性皮炎進(jìn)行管理,結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料和臨床經(jīng)驗(yàn),制定科學(xué)、可行的預(yù)防管理和改進(jìn)措施,能有效提高ICU的皮膚護(hù)理質(zhì)量。本研究為單中心研究,樣本量有限,在今后的研究中要加大樣本量,進(jìn)行多中心的研究,以期為ICU大便失禁相關(guān)性皮炎的管理提供更有力的依據(jù)。