吳竹林,劉文婷,楊雄杰,呂 輝,婁玉英,孟 然,徐 鈞,吳艷艷

腦梗死又稱缺血性腦卒中,臨床表現(xiàn)以神經(jīng)功能缺損癥狀為主。幸存的腦梗死病人中約80%的人群會(huì)遺留不同程度的功能障礙,嚴(yán)重影響病人的日常生活。老年腦梗死病人由于生理功能退化、認(rèn)知功能衰退等因素的影響,往往治療效果及預(yù)后更差,給社會(huì)和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]。有研究[2]表明,有效的自我管理可以促進(jìn)腦卒中病人的康復(fù),提升生活能力,改善生存質(zhì)量。如何幫助腦卒中病人提高自我管理能力,這是臨床醫(yī)務(wù)人員亟待解決的問題。授權(quán)教育是一種以授權(quán)理論為基礎(chǔ)的健康教育方式,病人是行為改變的主體,醫(yī)護(hù)人員的主要責(zé)任是提供知識(shí)、技能、資源,幫助病人發(fā)現(xiàn)和發(fā)展自我管理責(zé)任的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力,激勵(lì)病人主動(dòng)進(jìn)行自我管理。授權(quán)教育的開展能夠有效地提高病人自我管理能力,改善疾病的預(yù)后[3]。信息化平臺(tái)在醫(yī)療護(hù)理體系已逐步得到應(yīng)用,故本研究就信息化平臺(tái)的授權(quán)教育在老年腦梗死病人中的應(yīng)用效果進(jìn)行了觀察,現(xiàn)作報(bào)道。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年11月至2021年7月蕪湖市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科96例腦梗死住院病人作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(2)年齡60～85歲,住院時(shí)間2～4周;(3)經(jīng)頭顱CT或MRI診斷為初次發(fā)病的腦梗死病人;(4)存在一側(cè)肢體功能障礙,患肢Brunnstrom分期在Ⅰ～Ⅲ期;(5)意識(shí)清楚,無明顯認(rèn)知障礙,能進(jìn)行語言或文字交流溝通。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或精神異常;(2)嚴(yán)重的心肺功能不全、肝腎嚴(yán)重受損等;(3)入選前參加過其他有可能影響本試驗(yàn)結(jié)果臨床試驗(yàn)者。脫落標(biāo)準(zhǔn):(1)實(shí)驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或其他特殊情況者;(2)中途中止實(shí)驗(yàn)或未按時(shí)隨訪者。2組病人性別、年齡、文化程度、基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間、治療方法等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查,所有病人自愿參加并簽署知情同意書。

表1 2組病人臨床一般資料的比較

1.2 方法 2組病人均采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療、康復(fù)治療及出院后定期隨訪。常規(guī)治療包括抗血小板聚集、改善腦供血等藥物治療?？祻?fù)治療包括良肢位擺放、呼吸訓(xùn)練、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、針灸治療等。出院后對(duì)2組病人進(jìn)行為期24周的隨訪,隨訪時(shí)間為每4周一次。

1.2.1 對(duì)照組 采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理:嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、神志、瞳孔變化,保持呼吸道通暢,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,定時(shí)翻身拍背,加強(qiáng)皮膚護(hù)理,指導(dǎo)病人飲食及排便。建立微信群,在微信群中向病人推送疾病健康教育相關(guān)知識(shí),對(duì)病人進(jìn)行答疑解惑。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上運(yùn)用基于信息化平臺(tái)的“五步行為改變模型”授權(quán)教育,進(jìn)行自我管理護(hù)理干預(yù),具體如下:

1.2.2.1 信息化平臺(tái)的構(gòu)建 信息化平臺(tái)包括管理端和病人端兩個(gè)部分。(1)管理端由個(gè)人中心、檔案管理、資源管理、數(shù)據(jù)管理、隨訪管理和病人咨詢六個(gè)方面。管理端設(shè)系統(tǒng)管理員1名,腦卒中相關(guān)的健康教育動(dòng)畫、視頻、PPT、圖片等資料,經(jīng)醫(yī)院審核后,由系統(tǒng)管理員維護(hù)導(dǎo)入形成資源庫。責(zé)任護(hù)士結(jié)合評(píng)估結(jié)果選擇性向病人發(fā)送健康教育資料和隨訪問卷。醫(yī)護(hù)人員可隨時(shí)提取病人平臺(tái)參與信息,如學(xué)習(xí)時(shí)長、問卷數(shù)據(jù)、咨詢問題、意見反饋等,便于床位醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士實(shí)時(shí)監(jiān)測病人的居家狀況,實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)患關(guān)系的連續(xù)。(2)病人端包括個(gè)人信息、健康宣教、隨訪問卷和問題咨詢四個(gè)方面,均設(shè)置了語音引導(dǎo)提示功能。病人或家屬通過微信公眾號(hào)進(jìn)行身份識(shí)別后即可使用該平臺(tái)。平臺(tái)發(fā)送資料和問卷時(shí),會(huì)有語音提醒,病人或家屬可與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行面對(duì)面在線溝通,語音發(fā)送需要咨詢的問題,也可以上傳圖片和視頻信息。

1.2.2.2 授權(quán)教育的實(shí)施 授權(quán)教育模型采用ANDERSON等[5]提出的“五步行為改變模型”,即通過明確問題、表達(dá)感情、設(shè)立目標(biāo)、制訂計(jì)劃以及評(píng)價(jià)結(jié)果五個(gè)步驟幫助病人發(fā)現(xiàn)其內(nèi)在能力,主動(dòng)改變行為習(xí)慣,以促進(jìn)其提高自我管理能力。(1)準(zhǔn)備工作。成立項(xiàng)目干預(yù)小組,成員包括醫(yī)生、護(hù)士及平臺(tái)信息技術(shù)人員。小組組長負(fù)責(zé)制定成員職責(zé)、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)及指導(dǎo)督查工作;醫(yī)生負(fù)責(zé)疾病診療計(jì)劃的制定、病情判斷、病人心理狀態(tài)評(píng)估及指導(dǎo)護(hù)理工作;信息技術(shù)人員負(fù)責(zé)維護(hù)平臺(tái)的穩(wěn)定性,保障數(shù)據(jù)安全。所有參與項(xiàng)目的研究人員必須接受專項(xiàng)培訓(xùn)和考核,培訓(xùn)內(nèi)容包括授權(quán)教育的內(nèi)涵、信息化平臺(tái)的使用、常用的溝通技巧等。(2)實(shí)施階段。將“五步行為改變模型”的授權(quán)教育貫穿于干預(yù)過程中,每次20～30 min。住院期間干預(yù)頻率2次/天;出院后常規(guī)電話回訪,并采用基于信息化平臺(tái)的授權(quán)教育進(jìn)行干預(yù)。①明確問題:病人入院由責(zé)任護(hù)士接待,仔細(xì)評(píng)估病人社會(huì)文化背景,應(yīng)對(duì)和處理疾病的方式和態(tài)度,在信息化平臺(tái)上做好“問題”記錄。②表達(dá)情感:適時(shí)從社會(huì)責(zé)任、家庭狀況、個(gè)人期待等方面挖掘康復(fù)動(dòng)機(jī),列舉成功康復(fù)的案例,幫助病人樹立積極正確的生活觀、疾病觀,激勵(lì)病人主動(dòng)進(jìn)行自我管理。③設(shè)立目標(biāo):根據(jù)溝通記錄,找到困擾的問題、問題以外的積極事件,幫助病人設(shè)立短期目標(biāo)和長期目標(biāo),調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性,在信息平臺(tái)上做好“目標(biāo)”記錄。④制定計(jì)劃:醫(yī)護(hù)患共同制定目標(biāo)實(shí)施計(jì)劃,結(jié)合計(jì)劃在信息平臺(tái)上推送視頻等健康教育知識(shí),必要時(shí)進(jìn)行面對(duì)面的健康指導(dǎo)。⑤評(píng)價(jià)結(jié)果:結(jié)合信息化平臺(tái)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果,醫(yī)護(hù)人員與病人深入交流。引導(dǎo)病人思考問題改善情況,能否達(dá)到自我管理目標(biāo)。針對(duì)沒有完成的計(jì)劃,繼續(xù)進(jìn)行授權(quán)教育,直到目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組病人護(hù)理干預(yù)前、干預(yù)12周后及干預(yù)24周后的自我管理能力、自我效能、功能訓(xùn)練依從性及日常生存質(zhì)量。(1)自我管理:采用腦卒中自我管理行為量表[6]進(jìn)行評(píng)價(jià),該量表包括疾病管理、用藥管理、飲食管理、日常生活起居管理、情緒管理、社會(huì)功能和人際管理、康復(fù)鍛煉管理等方面,共有51個(gè)條目,得分為51～255分,得分越高說明該病人的自我管理能力越好。(2)自我效能:采用慢性病管理自我效能量表[7]進(jìn)行評(píng)價(jià),該量表包括癥狀管理自我效能和疾病共性管理自我效能,總分60分,得分越高說明自我效能水平越高。(3)功能訓(xùn)練依從性:采用功能訓(xùn)練依從性量表EAQ[8]進(jìn)行評(píng)價(jià),EAQ是一種針對(duì)腦卒中病人功能鍛煉依從性的評(píng)價(jià)量表,包含3個(gè)維度,14個(gè)條目,得分為0～56分,得分越高說明功能訓(xùn)練依從性越高。(4)生存質(zhì)量:采用腦卒中專用生存質(zhì)量量表SS-QOL[9]進(jìn)行評(píng)價(jià),SS-QOL量表對(duì)病人的生活能力、情感和社會(huì)生活等方面進(jìn)行了全面評(píng)價(jià)。SS-QOL量表包括精力、情緒、活動(dòng)能力、自理能力、上肢功能等12個(gè)維度,共49項(xiàng)內(nèi)容,得分為1～245分,得分越高說明生存質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

干預(yù)前,觀察組和對(duì)照組的自我管理、自我效能、功能訓(xùn)練依從性、生存質(zhì)量量表得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)12周及24周后,2組病人自我管理行為量表評(píng)分、自我效能評(píng)分、生存質(zhì)量評(píng)分均較干預(yù)前提高(P<0.05～P<0.01),且2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01);干預(yù)12周及24周后,2組病人功能訓(xùn)練依從性評(píng)分均較干預(yù)前降低(P<0.05),且2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01) (見表2) 。

表2 2組病人護(hù)理干預(yù)前后各量表得分情況分)

3 討論

卒中是我國成人致死、致殘的首位病因。缺血性腦卒中的發(fā)病率呈逐年上升趨勢,具有較高的致殘率和復(fù)發(fā)率[10],為降低疾病復(fù)發(fā)和提高病人生存質(zhì)量,有效的二級(jí)預(yù)防是醫(yī)務(wù)人員和病人面臨的重要挑戰(zhàn)。卒中后自我康復(fù)鍛煉在促進(jìn)病人功能恢復(fù)、改善疾病預(yù)后方面起著重要作用。研究發(fā)現(xiàn),卒中病人在發(fā)病6周后其功能訓(xùn)練依從性呈下降趨勢[11],這將不利于疾病的恢復(fù),尤其是老年腦梗死病人更易出現(xiàn)此類問題[12-13]。卒中病人的康復(fù)是一個(gè)長期的過程,針對(duì)病人及家庭照護(hù)者實(shí)施延續(xù)性授權(quán)干預(yù)取得了一定的效果[14],但病人出院后仍需要長期居家照護(hù)[15],如何借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)施以家庭為基礎(chǔ)的精準(zhǔn)化遠(yuǎn)程干預(yù),從而簡化干預(yù)流程,提高照護(hù)效率,保證護(hù)理的連續(xù)性和有效性,這對(duì)改善疾病預(yù)后有著積極的意義。

自我效能是指個(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的能力的自信心,對(duì)于首發(fā)老年腦梗死病人,自我效能是影響病人自我管理行為水平的重要因素[16-18]。本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)12周、24周后,2組病人的自我管理行為量表得分、自我效能量表得分均較干預(yù)前提高,且2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明基于信息化平臺(tái)的授權(quán)教育能夠有效地提高病人對(duì)于疾病的自我管理能力,提升病人恢復(fù)健康的自信心,與周均等[19]的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)24周后,自我管理行為量表得分持續(xù)提高,但自我效能量表得分較干預(yù)12周后有所下降。這表明在授權(quán)教育干預(yù)下,病人自我管理能力在不斷提升,但隨著病程的進(jìn)展,疾病恢復(fù)速度的減緩會(huì)導(dǎo)致部分病人出現(xiàn)心理落差,對(duì)疾病恢復(fù)的自信心會(huì)減弱,因此對(duì)于首發(fā)腦梗死病人,應(yīng)給予更多的幫助,以便更好地提升其自我效能。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),干預(yù)12周、24周后,2組病人EAQ評(píng)分均較干預(yù)前降低,對(duì)照組EAQ評(píng)分下降得更為明顯,2組病人SS-QOL評(píng)分均較干預(yù)前提高,2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明授權(quán)教育干預(yù)能夠有效減緩病人功能訓(xùn)練依從性的下降,改善病人的生存質(zhì)量。

授權(quán)教育注重激發(fā)病人的健康責(zé)任感,調(diào)動(dòng)病人的內(nèi)在潛能,鼓勵(lì)病人參與治療決策等,以增強(qiáng)其對(duì)疾病的掌控,從而提高其對(duì)疾病管理的自我效能,最終實(shí)現(xiàn)行為改變。應(yīng)用信息化平臺(tái)進(jìn)行授權(quán)教育,病人家庭需要定期反饋和監(jiān)管病人病情、功能鍛煉情況、生活方式和心理狀況,這增加了病人參與度和主動(dòng)性,加強(qiáng)了病人家庭成員之間交流與溝通,提升了病人戰(zhàn)勝困難的信心,良好的家庭功能有助于病人形成健康的自我管理行為[20]。在干預(yù)過程中,醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人飲食、藥物、功能鍛煉、生活方式進(jìn)行全程監(jiān)督和管理,通過平臺(tái)搜索到病人的整個(gè)記錄,包括“問題”記錄、“目標(biāo)”記錄、各項(xiàng)預(yù)警記錄等,及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題并給出反饋和指導(dǎo),便捷了醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的居家管理干預(yù),保證了病人信息的完整性、持續(xù)性和可追溯性,為臨床治療提供了可靠的依據(jù)。信息化平臺(tái)授權(quán)教育不僅有效地提高了病人院外自我管理能力,更有利于病人健康行為習(xí)慣的形成,這對(duì)疾病預(yù)后的改善具有良好促進(jìn)作用。

對(duì)于老年腦梗死病人,采用基于信息化平臺(tái)的授權(quán)教育有助于增強(qiáng)病人對(duì)自我管理行為的重視,提升病人的自我效能,從而有效地減緩其功能訓(xùn)練依從性的下降,提升病人的生存質(zhì)量。由于研究條件限制,本研究還存在一定的局限性:如樣本數(shù)量有限且在同一家醫(yī)院,今后擬開展多中心研究以進(jìn)一步驗(yàn)證該模式的有效性。