張盼盼,畢清泉

疲勞作為一種主觀癥狀,是急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)后的伴隨癥狀[1],對(duì)健康相關(guān)的生活質(zhì)量有負(fù)面影響。一項(xiàng)對(duì)168例AMI后病人調(diào)查[2]顯示,梗死后病人處于中等疲勞。有研究[3]表明疲勞嚴(yán)重程度與心血管死亡率和較高的心衰住院風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。但以往對(duì)AMI后病人的疲勞研究多集中在橫斷面研究,隨著梗死后時(shí)間推移,病人的疲勞狀況會(huì)發(fā)生變化[4-5],但缺乏對(duì)短期疲勞發(fā)展特點(diǎn)和發(fā)展類別判斷的縱向研究,慢性疾病軌跡模式(Chronic Illness Trajectory Model)理論認(rèn)為疾病發(fā)展具有階段性變化,且各階段變化由多種影響因素共同決定[6],因此,本研究通過(guò)對(duì)病人AMI后短期內(nèi)不同時(shí)期疲勞進(jìn)行測(cè)量后分析其發(fā)生發(fā)展特點(diǎn)和類別,并對(duì)不同類別組病人疲勞影響因素進(jìn)行分析,以期為短期疲勞干預(yù)提供更為準(zhǔn)確的干預(yù)方向。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣,抽取2019年1月至2022年10月入住本院的125例被確診為AMI的病人,隨訪3個(gè)月后,9例死亡,13例失訪,最終入選103例,年齡33～96歲,其中男83例,女20例;心功能分級(jí)(KILLIP分級(jí)):Ⅰ級(jí)85例、Ⅱ級(jí)16例、Ⅲ級(jí)1例、Ⅳ級(jí)1例;治療方案:造影19例、造影+球囊26例、造影+支架32例、造影+球囊+支架21例、其他5例(溶栓、起搏器等);共病數(shù):0種11例、1～2種73例、≥3種19例。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他器官嚴(yán)重病變者;資料不全者;精神疾病病人;失訪者。病人及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 查閱文獻(xiàn),自行設(shè)計(jì)病人一般資料文件,收集病人年齡、性別、學(xué)歷、心功能分級(jí)KILLIP分級(jí)、共病數(shù)、治療方案、是否感知到社會(huì)支持等。

1.2.2 中文版多維疲勞量表(MFI-20) 采用由韓秋鳳等[7]翻譯的MFI-20來(lái)測(cè)定病人的疲勞狀況,量表由20個(gè)條目組成,可劃分為3個(gè)維度:心理疲勞(11個(gè)條目11～55)、軀體疲勞(4個(gè)條目4～20)和精神疲勞(5個(gè)條目5～25)。每個(gè)條目評(píng)分根據(jù)符合程度評(píng)為1～5分,總分在20～100分,總分越高預(yù)示著疲勞程度越重。中文版MFI-20具有良好的信效度。

1.2.3 簡(jiǎn)版廣泛性焦慮量表(GAD-2)[8]采用PHQ-2評(píng)定病人的焦慮情緒,量表包含2個(gè)條目,每個(gè)條目評(píng)分0～3分,總分在0～6分,總分≥3 分有焦慮障礙。

1.2.4 簡(jiǎn)版健康問(wèn)卷(PHQ-2)[9]采用PHQ-2評(píng)定病人的抑郁情緒,量表包含2個(gè)條目,每個(gè)條目評(píng)分0～3分,總分在0～6分,總分≥3分有抑郁障礙。

1.2.5 阿森斯失眠量表(AIS)[10]采用AIS評(píng)定病人的睡眠情況,AIS包含8個(gè)條目,每個(gè)條目評(píng)分0～3分,總分在0～24分,總分<4分:無(wú)失眠障礙;總分在4～6分:可疑失眠;總分>6分:存在失眠障礙。

1.3 評(píng)估時(shí)間 在病人出院時(shí)、出院后1個(gè)月、出院后2個(gè)月和出院后3個(gè)月進(jìn)行疲勞、焦慮抑郁和睡眠情況的階段性收集;一般資料在出院時(shí)進(jìn)行收集。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、方差分析、q檢驗(yàn)及l(fā)ogistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 AMI病人疲勞軌跡類別分析及發(fā)展特征 采用SPSS進(jìn)行K-means聚類分析,將不同時(shí)間點(diǎn)疲勞數(shù)值進(jìn)行分析,聚類成3個(gè)潛類別,分別命名為明顯緩解組、緩慢緩解組和無(wú)緩解組。結(jié)果顯示,在明顯緩解組、緩慢緩解組和總體來(lái)看,疲勞在出院2個(gè)月內(nèi),均隨著時(shí)間增加而呈現(xiàn)下降趨勢(shì)(P<0.01),出院后2個(gè)月到3個(gè)月的時(shí)間點(diǎn),各組疲勞變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);無(wú)緩解組疲勞在各時(shí)間點(diǎn)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);AMI病人疲勞的發(fā)展縱向類別占比為明顯緩解組40.78%(42/103)、緩慢緩解組48.54%(50/103)和無(wú)緩解組10.68%(11/103)(見(jiàn)表1)。

表1 AMI病人疲勞軌跡類別不同時(shí)間點(diǎn)疲勞總分比較

2.2 AMI病人疲勞軌跡類別的單因素分析 性別、KILLIP分級(jí)、感知社會(huì)支持在疲勞軌跡不同類別組中比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。年齡、學(xué)歷、共病數(shù)和治療方案在疲勞軌跡不同類別組中比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 不同人口學(xué)等特征、疾病特點(diǎn)等AMI病人疲勞軌跡類別組比較

出院前后GAD-2、PHQ-2和AIS在疲勞軌跡不同類別組中比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中無(wú)緩解組和緩慢緩解組各時(shí)間點(diǎn)GAD-2均高于明顯緩解組(P<0.01);PHQ-2在出院時(shí)和出院1個(gè)月中無(wú)緩解組和緩慢緩解組均高于明顯緩解組(P<0.01),無(wú)緩解組高于緩慢緩解組(P<0.05);PHQ-2在出院2個(gè)月和出院3個(gè)月中,無(wú)緩解組高于緩慢緩解組(P<0.05);AIS在出院時(shí)、出院2個(gè)月和出院3個(gè)月上,無(wú)緩解組高于緩慢緩解組(P<0.05)?？v向分析顯示GAD-2在緩慢緩解組和無(wú)緩解組中隨著時(shí)間變化,逐漸下降(P<0.05～P<0.01),在明顯緩解組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),均維持較低水平;PHQ-2在三個(gè)類別組中隨著時(shí)間變化,逐漸下降(P<0.05～P<0.01),AIS在明顯緩解組和緩慢緩解組中隨著時(shí)間變化,逐漸下降(P<0.05～P<0.01),在無(wú)緩解組中,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),均維持較高水平(見(jiàn)表3)。

表3 不同心理、失眠特征AMI病人疲勞軌跡類別組比較分)

2.3 AMI病人疲勞軌跡類別的多分類logistic 回歸分析 以疲勞軌跡三個(gè)類別組為因變量,將性別、KILLIP分級(jí)、感知社會(huì)支持、各時(shí)間點(diǎn)的GAD-2和PHQ-2、出院時(shí)、出院后2個(gè)月、出院后3個(gè)月的AIS納入模型,進(jìn)行多元logistic回歸分析。各自變量和因變量賦值見(jiàn)表4。結(jié)果顯示,男性、KILLIP分級(jí)Ⅰ級(jí)、感知社會(huì)支持是緩慢緩解組的保護(hù)因素,而失眠(出院后3個(gè)月)是緩慢緩解組的危險(xiǎn)因素;感知社會(huì)支持是明顯緩解組的保護(hù)因素,而焦慮(出院時(shí))和抑郁(出院時(shí))、失眠(出院后3個(gè)月)是明顯緩解組的危險(xiǎn)因素(見(jiàn)表5)。

表4 各變量賦值表

表5 AMI病人疲勞軌跡類別的多分類logistic回歸分析

3 討論

通過(guò)對(duì)103例AMI病人不同時(shí)間點(diǎn)疲勞數(shù)值的聚類分析顯示,數(shù)據(jù)具有異質(zhì)性,存在3個(gè)聚類,有89.32%的病人在AMI后3個(gè)月的短期時(shí)間內(nèi)疲勞狀態(tài)逐漸減輕,而疲勞與其初始階段比較,無(wú)緩解的僅占10.68%,這與龔莉等[11]對(duì)AMI病人疲勞軌跡類別的研究比例不盡相同,可能與本研究納入病人特點(diǎn)、治療方案等不同有關(guān)。但研究結(jié)果類別與龔莉等研究較為相似,其研究隨訪時(shí)間為4個(gè)月,本研究隨訪時(shí)間縮短為3個(gè)月,發(fā)現(xiàn)AMI治療后2個(gè)月,疲勞類別已經(jīng)聚類,第3個(gè)月基本維持第2個(gè)月水平,可見(jiàn)疲勞水平在明顯緩解組和緩慢緩解組中是先出現(xiàn)快速減輕,再緩慢減輕的變化。與KARADAS等[12]研究的心肌梗死后疲勞水平變化相一致?？赡芨募∪毖玫接行е委熀?病人自感疲勞減輕有關(guān)。符合疾病治療后的普遍規(guī)律。而無(wú)緩解組疲勞狀態(tài)治療前后無(wú)顯著變化,疲勞水平較高,研究[13]顯示持續(xù)性嚴(yán)重疲勞是預(yù)后不良的一個(gè)預(yù)測(cè)因素,因此在臨床應(yīng)多關(guān)注無(wú)緩解組病人。

以往有學(xué)者[14]通過(guò)質(zhì)性和量性研究發(fā)現(xiàn),疲勞是女性AMI前和梗死期間常見(jiàn)癥狀,本研究也顯示,無(wú)緩解組女性占比較高(45.45%),提示女性可能較男性更容易感知疲勞,這可能與女性自身性格特點(diǎn)有關(guān),因此在臨床工作中,要更加關(guān)注女性AMI病人。本研究顯示無(wú)緩解組KILLIP分級(jí)Ⅱ級(jí)及以上者占比較高(81.82%),提示心功能水平可能影響AMI病人疲勞的發(fā)展,研究[15]顯示心功能級(jí)別越高,左心室射血分?jǐn)?shù)越低,KILLIP分級(jí)是基于AMI病人臨床表現(xiàn)而進(jìn)行早期心力衰竭的劃分工具,心功能差,心臟射血能力差,導(dǎo)致缺氧引起主觀疲勞狀態(tài)。本研究顯示無(wú)緩解組未感知到社會(huì)支持者占比較高(81.82%),提示感知社會(huì)支持可能影響疲勞的發(fā)展,這與KAZUKAUSKIENE等[16]研究相一致,高水平的主觀疲勞與較少的感知社會(huì)支持顯著相關(guān)。這可能與感知社會(huì)支持能夠使AMI病人融入朋友、家人的生活中,避免由于疾病導(dǎo)致的孤立,減少焦慮抑郁等情緒的發(fā)生。翟清華等[17]在腦卒中病人中也發(fā)現(xiàn)了良好的社會(huì)支持可減輕疲勞狀況。

本研究收集了各時(shí)間點(diǎn)的焦慮、抑郁和失眠情況,結(jié)果顯示,明顯緩解組病人焦慮在各時(shí)間點(diǎn)維持較低水平,其他兩組均逐漸降低;抑郁三組縱向變化相似;無(wú)緩解組病人失眠在各時(shí)間點(diǎn)維持較高水平,其他兩組均逐漸降低,焦慮、抑郁和失眠在各時(shí)間點(diǎn)值基本呈現(xiàn)無(wú)緩解組>緩慢緩解組>明顯緩解組的規(guī)律?？梢?jiàn)焦慮、抑郁和失眠水平越低,病人越不容易感知到主觀疲勞。有學(xué)者[18]在對(duì)AMI行PCI術(shù)后的病人進(jìn)行為期一年的跟蹤研究中發(fā)現(xiàn),焦慮抑郁和睡眠情況的發(fā)生率在出院時(shí)最低,出院后發(fā)生率先增加再降低的趨勢(shì),本研究趨勢(shì)與之不同,可能是研究采取的量表不同和統(tǒng)計(jì)方法不同等原因。但兩個(gè)研究均支持各組病人焦慮抑郁和睡眠質(zhì)量呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系。

多因素分析也顯示相對(duì)于無(wú)緩解組,男性、心功能Ⅰ級(jí)和社會(huì)支持越高的病人,更容易聚類到緩慢緩解組和明顯緩解組,而出院時(shí)的焦慮和抑郁、出院3個(gè)月的失眠水平越高,越容易聚類到無(wú)緩解組。因此,要著重重視出院時(shí)焦慮抑郁和出院3個(gè)月的失眠情況,在臨床工作中,更要關(guān)注女性、心功能水平高的AMI病人,在護(hù)理工作中,要做病人的協(xié)調(diào)者,溝通了解、評(píng)估病人的心理狀態(tài),及時(shí)對(duì)焦慮抑郁情緒進(jìn)行干預(yù),并努力提高其社會(huì)交往能力,提高其感知社會(huì)支持水平。