楊晉宇

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革持續(xù)推進(jìn)的宏觀背景下，公立醫(yī)院所面臨的競(jìng)爭(zhēng)日益激烈。新醫(yī)改政策的落地在為公立醫(yī)院帶來(lái)了發(fā)展機(jī)遇的同時(shí)，也帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)。財(cái)務(wù)管理質(zhì)量與公立醫(yī)院的發(fā)展息息相關(guān)，在外部因素的沖擊下，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)不斷加劇。本文基于財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)視角來(lái)探究公立醫(yī)院如何構(gòu)建內(nèi)部控制體系，做好風(fēng)險(xiǎn)防控。

公共衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)情況與國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展息息相關(guān)，在公立醫(yī)院面對(duì)外部競(jìng)爭(zhēng)力加大的情況下，從財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)角度入手健全和完善醫(yī)院的內(nèi)部控制制度，對(duì)于公立醫(yī)院有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、提升綜合競(jìng)爭(zhēng)力、維護(hù)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益具有積極的促進(jìn)作用。

一、以公立醫(yī)院為代表分析醫(yī)院可能面臨的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

（一）預(yù)算控制風(fēng)險(xiǎn)

預(yù)算管理工作是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理過(guò)程中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。但是，近年來(lái)在醫(yī)院的預(yù)算管理工作開(kāi)展中，呈現(xiàn)出一種“重采購(gòu)而輕管理”的現(xiàn)象，即將目光主要聚焦在采購(gòu)環(huán)節(jié)的資金預(yù)算方面，而沒(méi)有重視預(yù)算管理在醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)中的價(jià)值和意義。當(dāng)前，不少公立醫(yī)院的各類職能部門對(duì)于預(yù)算編制的認(rèn)知水準(zhǔn)長(zhǎng)期滯留在“財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)預(yù)算編制”的層面上，而忽視了自身與預(yù)算編制的內(nèi)在聯(lián)系。所以，在預(yù)算編制工作的實(shí)際推進(jìn)過(guò)程中，各個(gè)部門的配合度不高、積極性低下，極大地弱化了公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控的有效性。同時(shí)，由于預(yù)算編制欠缺權(quán)威性和有效性，各個(gè)部門在資金使用期間經(jīng)常出現(xiàn)實(shí)際使用金額超出預(yù)算的現(xiàn)象，增加了公立醫(yī)院各項(xiàng)目活動(dòng)開(kāi)展的資金開(kāi)支，提高了醫(yī)院的營(yíng)運(yùn)成本。

（二）成本管理風(fēng)險(xiǎn)

就公立醫(yī)院的成本管理風(fēng)險(xiǎn)而言，可以細(xì)分為兩類風(fēng)險(xiǎn)：第一個(gè)是成本信息生成風(fēng)險(xiǎn)。這類風(fēng)險(xiǎn)的存在主要是因?yàn)槌杀镜暮怂闶д?，各?xiàng)管理費(fèi)用的支出模糊，辨識(shí)度不高導(dǎo)致信息處理存在失誤，進(jìn)而為上層成本資料的準(zhǔn)確生成帶來(lái)了負(fù)面影響。第二個(gè)是成本效益管理風(fēng)險(xiǎn)。成本效益管理風(fēng)險(xiǎn)包含了藥品收入下滑和盲目借貸導(dǎo)致醫(yī)院資金的成本升高、對(duì)投資項(xiàng)目的收益評(píng)估失誤、醫(yī)療款項(xiàng)的應(yīng)收賬款回收力度不高等都為公立醫(yī)院的管理帶來(lái)了極大的風(fēng)險(xiǎn)。

（三）資金安全風(fēng)險(xiǎn)

現(xiàn)階段，一部分公立醫(yī)院內(nèi)部并沒(méi)有定期固定資產(chǎn)的清點(diǎn)活動(dòng)，也沒(méi)有展開(kāi)動(dòng)態(tài)性、不定期的資產(chǎn)抽檢工作，很有可能導(dǎo)致固定資產(chǎn)存在閑置或去向不明的現(xiàn)象，不僅降低了資源的有效利用率，而且嚴(yán)重威脅著公立醫(yī)院的資金安全。另外，固定資產(chǎn)檔案管理機(jī)制的不健全或者不完善，導(dǎo)致相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有的固定資產(chǎn)不明晰，存在二次購(gòu)置的風(fēng)險(xiǎn)，加大醫(yī)院的成本開(kāi)支。

（四）財(cái)務(wù)監(jiān)督風(fēng)險(xiǎn)

財(cái)務(wù)監(jiān)督工作的貫徹落實(shí)是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)內(nèi)部財(cái)務(wù)管理防控的重要舉措，同時(shí)也是有效降低醫(yī)院內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)的可行路徑。然而，現(xiàn)階段不少公立醫(yī)院內(nèi)部的財(cái)務(wù)監(jiān)督管理制度并不健全或者尚未有效搭建，使得財(cái)務(wù)管理工作存在人員舞弊等現(xiàn)象，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益造成不可避免的損失。再者，還有一部分公立醫(yī)院并沒(méi)有單獨(dú)設(shè)立內(nèi)審機(jī)構(gòu)，而是直接將內(nèi)審機(jī)構(gòu)的職能劃分到了財(cái)務(wù)部門之中，使得內(nèi)審工作的獨(dú)立性和公正性受到了制約，內(nèi)審結(jié)果的可信程度欠缺。

二、基于財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)視角下的醫(yī)院內(nèi)部控制舉措

（一）增強(qiáng)預(yù)算管理的控制力度

強(qiáng)化醫(yī)院的預(yù)算管理。對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，以預(yù)算管理為節(jié)點(diǎn)提出的內(nèi)控手段，是財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)視角下醫(yī)院夯實(shí)內(nèi)部控制體系架構(gòu)的基石。公立醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)的開(kāi)展，需要建立在預(yù)算工作有效實(shí)施的前提下，保證公立醫(yī)院各個(gè)職能部門的資金使用額度在預(yù)算劃定的范圍之內(nèi)，嚴(yán)禁出現(xiàn)超額支出的現(xiàn)象。如果存在超額支出現(xiàn)象，需要做好書面記錄，做好評(píng)估成本工作，將評(píng)估結(jié)果與獎(jiǎng)懲機(jī)制相掛鉤，在年終績(jī)效考核時(shí)對(duì)相關(guān)人員予以一定的獎(jiǎng)懲，從而激發(fā)醫(yī)院各部門職工參與到預(yù)算管理的工作中來(lái)，提升公立醫(yī)院整體的風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)和能力。舉例來(lái)說(shuō)，某公立醫(yī)院的采購(gòu)部門負(fù)責(zé)藥品的采購(gòu)，在采購(gòu)金額的申請(qǐng)上需要采購(gòu)部門結(jié)合本醫(yī)院對(duì)藥品的實(shí)際需求，明確采購(gòu)數(shù)量、采購(gòu)單價(jià)和批發(fā)價(jià)，在進(jìn)行市場(chǎng)調(diào)研的基礎(chǔ)上，做好藥品的采購(gòu)計(jì)劃，向財(cái)務(wù)部門遞交合理的采購(gòu)資金申請(qǐng)，經(jīng)過(guò)財(cái)務(wù)部門與上層領(lǐng)導(dǎo)審批之后劃定相應(yīng)的采購(gòu)資金額度。采購(gòu)部門要嚴(yán)格按照資金額度上限進(jìn)行采購(gòu)活動(dòng)，如果采購(gòu)資金超出額度上限，要及時(shí)向上呈報(bào)，說(shuō)明原因。

行之有效的財(cái)務(wù)預(yù)算不僅有助于公立醫(yī)院提升風(fēng)險(xiǎn)控制能力，而且還能分析醫(yī)院當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)行為，使醫(yī)院業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)“提質(zhì)增效、降本增益”的目標(biāo)。因此，以公立醫(yī)院為代表的公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)切實(shí)強(qiáng)化預(yù)算管理的內(nèi)部宣傳力度，提升醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員對(duì)財(cái)務(wù)預(yù)算重要性的認(rèn)知，引導(dǎo)全體醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立起正確、健康的預(yù)算管理思維，為營(yíng)造良好的預(yù)算控制氛圍和構(gòu)建完善的預(yù)算控制機(jī)制奠定基礎(chǔ)，以切實(shí)提升公立醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)防控能力。

（二）構(gòu)建成本控制的制度，提升成本控制管理效率

1.責(zé)任問(wèn)責(zé)機(jī)制

在公立醫(yī)院深入開(kāi)展內(nèi)部防控機(jī)制的前提條件下，要做好成本控制工作，切實(shí)加強(qiáng)問(wèn)責(zé)機(jī)制的建設(shè)和落實(shí)，為成本控制的有效實(shí)施提供強(qiáng)有力的制度保障。公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門需要構(gòu)建一套完整的成本控制框架，向醫(yī)院各個(gè)部門人員明確成本控制的范圍和控制框架設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，財(cái)務(wù)部門要制定好費(fèi)用報(bào)銷機(jī)制，逐步掌握現(xiàn)階段公立醫(yī)院的收支信息，對(duì)費(fèi)用的分類憑證做好記錄，了解醫(yī)院現(xiàn)階段的經(jīng)濟(jì)效益程度，為更好地開(kāi)展成本控制工作，提升成本控制效率做好準(zhǔn)備工作。

2.投資決策集體審議責(zé)任制

投資決策集體審議責(zé)任制是醫(yī)院進(jìn)行事中成本控制的手段，該機(jī)制的構(gòu)建能夠?qū)⑨t(yī)院提出的重大決策執(zhí)行流程加以控制，尤其是在大規(guī)模的固定資產(chǎn)投資和建設(shè)投資的方向上，需要精準(zhǔn)驗(yàn)證投資的可行性，避免出現(xiàn)投資的從眾性和盲目性，減少醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

3.事后成本控制

除了以預(yù)算成本管理為代表的事前控制和以制度管控為代表的事中控制之外，事后階段的成本控制工作也應(yīng)得到醫(yī)院的重視。該控制措施與醫(yī)院的預(yù)算成本管理控制方法具有共同性，都注重發(fā)揮全體職工參與醫(yī)院內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)管控的積極性。

（三）搭建醫(yī)院實(shí)物資產(chǎn)的保障控制機(jī)制

首先，實(shí)物資產(chǎn)是公立醫(yī)院資產(chǎn)中的重要組成部分，醫(yī)院相關(guān)部門負(fù)責(zé)人員要注重易變現(xiàn)資產(chǎn)和庫(kù)存物資的保護(hù)，同時(shí)保留好實(shí)物資產(chǎn)相對(duì)應(yīng)的購(gòu)買票據(jù)。其次，公立醫(yī)院有必要構(gòu)建起實(shí)物清點(diǎn)盤查機(jī)制，以醫(yī)院自身的業(yè)務(wù)特征為基準(zhǔn)，結(jié)合定期和不定期的實(shí)物清點(diǎn)盤查手段，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的固定資產(chǎn)、醫(yī)療器械、藥品數(shù)量等資產(chǎn)做好數(shù)量校對(duì)，生成清點(diǎn)盤查報(bào)告并以報(bào)告內(nèi)容為基礎(chǔ)做好臺(tái)賬，始終保障醫(yī)院具備的實(shí)物資產(chǎn)與臺(tái)賬記錄的信息能夠相匹配，確保資產(chǎn)信息的真實(shí)可靠。再次，要配備專門的資料保管人員，對(duì)醫(yī)院營(yíng)運(yùn)過(guò)程中出現(xiàn)的資產(chǎn)、財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)工作中生成的數(shù)據(jù)做好統(tǒng)籌整合與歸檔工作，為以后調(diào)取財(cái)務(wù)信息留下憑證。同時(shí)，信息數(shù)據(jù)的及時(shí)歸檔能夠避免資料的遺失、篡改等問(wèn)題的發(fā)生。最后，醫(yī)院要做好固定資產(chǎn)存入與領(lǐng)出的變動(dòng)情況，及時(shí)做好監(jiān)管工作。因此，醫(yī)院要就固定資產(chǎn)的利用情況做好考察與跟蹤，實(shí)時(shí)掌握固定資產(chǎn)的變更情況，要遵守醫(yī)院會(huì)計(jì)制度，對(duì)固定資產(chǎn)折舊方面的問(wèn)題做好恰當(dāng)?shù)奶幚?。?shí)物資產(chǎn)的報(bào)廢申請(qǐng)要建立在審批流程的基礎(chǔ)上，有效避免醫(yī)院固定資產(chǎn)浪費(fèi)的情況發(fā)生。

（四）保證財(cái)務(wù)信息的內(nèi)部透明和公開(kāi)

隨著互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，大數(shù)據(jù)和云計(jì)算技術(shù)已經(jīng)滲透到公共醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的管理中，推動(dòng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理朝信息化、智慧化方面發(fā)展，信息化的發(fā)展為醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控開(kāi)辟了新的路徑。首先，信息數(shù)據(jù)的透明和公開(kāi)，能夠保證醫(yī)院的信息數(shù)據(jù)置于監(jiān)督視野之下，為信息數(shù)據(jù)的真實(shí)性提供了良好的保障。其次，信息技術(shù)發(fā)展打破了醫(yī)院部門的信息孤島的壁壘，保證醫(yī)院各個(gè)部門之間能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享，為醫(yī)院各個(gè)職能部門工作信息的獲取、整合與活動(dòng)的開(kāi)展提供了便捷的條件。

（五）完善投資評(píng)估機(jī)制

公立醫(yī)院在開(kāi)展項(xiàng)目投資活動(dòng)之前，有必要進(jìn)行充分的市場(chǎng)調(diào)研，分析項(xiàng)目投資之后醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和面臨的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，在預(yù)估投資之后有可能產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)制定出有效規(guī)避和降低風(fēng)險(xiǎn)的策略，并生成可行性報(bào)告。為了進(jìn)一步保障公立醫(yī)院進(jìn)行項(xiàng)目投資的可行性，可以聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專家學(xué)者參與公立醫(yī)院的項(xiàng)目投資決策，從多方視角來(lái)確認(rèn)該項(xiàng)目投資的可行性，為公立醫(yī)院在最小的風(fēng)險(xiǎn)下獲取最大的經(jīng)濟(jì)效益提供有價(jià)值的參考。

（六）加強(qiáng)醫(yī)療賬款的管控力度

公立醫(yī)院通過(guò)籌資來(lái)開(kāi)展工作，所以，掌握醫(yī)院當(dāng)前的成本支出情況，分析影響投資項(xiàng)目收益的風(fēng)險(xiǎn)因素十分重要，同時(shí)，立足于公立醫(yī)院實(shí)際的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控能力以及債務(wù)償還能力選擇恰當(dāng)?shù)幕I資路徑，最大限度地發(fā)揮財(cái)務(wù)杠桿的作用，避免財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)。除此之外，醫(yī)院有必要加強(qiáng)應(yīng)收賬款的回收力度，落實(shí)應(yīng)收賬款的回收責(zé)任制，避免資金回流延期影響公立醫(yī)院的流動(dòng)資金儲(chǔ)備情況，保障公立醫(yī)院的各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)和投資活動(dòng)的正常進(jìn)行。

（七）切實(shí)開(kāi)展監(jiān)督管理工作

1.內(nèi)審與外審

在內(nèi)審方面，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在內(nèi)部設(shè)置專門負(fù)責(zé)監(jiān)督的崗位，并由指定人員負(fù)責(zé)監(jiān)督，履行監(jiān)督崗位職責(zé)，并明確監(jiān)督人員的崗位監(jiān)督內(nèi)容，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院營(yíng)運(yùn)過(guò)程中存在的問(wèn)題，在第一時(shí)間提示職能部門和相關(guān)負(fù)責(zé)人予以解決，強(qiáng)化內(nèi)部控制水平，有效規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。在外審方面，醫(yī)院內(nèi)部控制工作的開(kāi)展除了要在內(nèi)部做好監(jiān)督工作之外，還需要接受外部的監(jiān)督，確保監(jiān)督的有效性和客觀性。上級(jí)主管部門可采用不定期抽檢的方式對(duì)醫(yī)院搭建的內(nèi)部控制體系的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，并給出中肯的意見(jiàn)；政府職能部門也有權(quán)力對(duì)醫(yī)院的實(shí)際經(jīng)營(yíng)活動(dòng)進(jìn)行抽檢。通過(guò)內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督的強(qiáng)強(qiáng)監(jiān)督，對(duì)于強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部控制質(zhì)量的提升和風(fēng)險(xiǎn)防控具有重要的作用。

2.審計(jì)監(jiān)督

公立醫(yī)院在營(yíng)運(yùn)過(guò)程中需要定期開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，并強(qiáng)化各個(gè)科室的審計(jì)工作。公立醫(yī)院的內(nèi)審機(jī)構(gòu)獨(dú)立于其他部門，一改以往內(nèi)部審計(jì)職能與其他部門相融合的現(xiàn)象，保證內(nèi)審機(jī)構(gòu)監(jiān)督評(píng)價(jià)的獨(dú)立性和客觀性，最大限度發(fā)揮內(nèi)審機(jī)構(gòu)的監(jiān)管成效，明確指出現(xiàn)階段公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)內(nèi)部控制過(guò)程中存在的不足，為公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)內(nèi)控整改提供正確的引導(dǎo)。同時(shí)，內(nèi)部審計(jì)部門要做好醫(yī)院財(cái)務(wù)信息的核查，確保財(cái)務(wù)信息的真實(shí)性。

（八）優(yōu)化工作崗位，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制

1.工作崗位的優(yōu)化

在新醫(yī)改政策出臺(tái)的背景下，公立醫(yī)院應(yīng)該對(duì)內(nèi)部工作崗位的設(shè)置進(jìn)行合理規(guī)劃，進(jìn)行崗位優(yōu)化。對(duì)各個(gè)崗位的職責(zé)予以明確并匹配相應(yīng)的人員，科學(xué)合理地提升人力資源利用效率，以達(dá)到崗位優(yōu)化的目的，保障醫(yī)院各個(gè)部門能夠在相互配合的基礎(chǔ)上相互監(jiān)督，分權(quán)制衡，為醫(yī)院內(nèi)部控制體系的構(gòu)建奠定基礎(chǔ)。

2.構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制

第一，醫(yī)院自始至終都需要堅(jiān)持以人為本的原則，保證醫(yī)療質(zhì)量水準(zhǔn)。因此，醫(yī)務(wù)人員要在工作中不斷學(xué)習(xí)、不斷強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。提高服務(wù)意識(shí)，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。第二，醫(yī)院有必要構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，將風(fēng)險(xiǎn)防控工作貫穿于整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，實(shí)時(shí)監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)出預(yù)警提示，提醒工作人員及早進(jìn)行處理。

結(jié)語(yǔ)：

醫(yī)院在營(yíng)運(yùn)過(guò)程中存在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)出多元化的特征，面對(duì)不同類型的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院需要從不同的角度提出有針對(duì)性的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控舉措，建立健全完整的醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，提升醫(yī)院內(nèi)部控制水平，保障醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益雙增收。