李 循 李九智 王書恒 劉彼得 董 強(qiáng)

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830001）

伴隨臨床各種腔鏡技術(shù)逐步普及，其中腔內(nèi)泌尿外科變成了泌尿外科主要分支。而以輸尿管軟鏡作為代表的手術(shù)療法，主要是運(yùn)用機(jī)體自然的腔道對(duì)腎盂內(nèi)結(jié)石處理，可規(guī)避傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)式在對(duì)人工通道建立中出現(xiàn)通道丟失問題、出血問題以及四周臟器損傷問題等。降低各類并發(fā)癥發(fā)生的可能，緩解醫(yī)師的壓力，使得醫(yī)師可處于輕松狀態(tài)下完成相關(guān)的手術(shù)操作。但是因?yàn)闄C(jī)體輸尿管、腎盂具備獨(dú)特性生理解剖結(jié)構(gòu)，而且輸尿管軟鏡設(shè)備有特殊性操控方式，在其進(jìn)入到腎盂，尋找各個(gè)腎盞，保障碎石操作可順利地完成，都需積累大量的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)才可熟練和迅速的掌握。操作技能直接觀察（DOPS）評(píng)估作為臨床技能評(píng)定的新型工具，主要是評(píng)估者直接地對(duì)學(xué)生的操作技術(shù)實(shí)施直觀的觀察，盡早地對(duì)師生雙方實(shí)施反饋和評(píng)估，能夠增強(qiáng)操作技能教學(xué)的質(zhì)量和效果[1-3]。因此，近幾年DOPS方式運(yùn)用在對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師或是住院醫(yī)師臨床操作技術(shù)教學(xué)和評(píng)估層面上運(yùn)用較為廣泛?；诖?，本文將分析輸尿管軟鏡碎石術(shù)教學(xué)中的DOPS評(píng)估效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021—2023年本院泌尿外科帶教的學(xué)生56名，按照帶教形式與評(píng)估方式的不同，分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組28名，年齡25～38歲，平均（31.16±2.28）歲；對(duì)照組28名，年齡25～37歲，平均（31.14±2.24）歲。兩組一般資料組間差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)帶教方式。按照授課的內(nèi)容、手術(shù)操作的時(shí)間、手術(shù)操作科目等由教師對(duì)具體的教學(xué)進(jìn)度安排。并無授課的教學(xué)大綱，不做提前的計(jì)劃。學(xué)生需跟隨老師按照手術(shù)中的狀況制訂手術(shù)方案，跟臺(tái)手術(shù)。

1.2.2 試驗(yàn)組 DOPS評(píng)估方式，具體為：需培訓(xùn)教師直接對(duì)學(xué)生操作輸尿管軟鏡碎石操作技能狀況觀察，因?yàn)檩斈蚬苘涚R碎石術(shù)操作要求一人獨(dú)立完成所以需保障操作人員習(xí)慣優(yōu)良。操作人員需做到手、眼以及足三者嫻熟配合。一般狀態(tài)下，操作人員要左手執(zhí)鏡，運(yùn)用全掌將鏡身的尾端和各個(gè)接口的通道掌握。左手拇指與食指需要搭靠于進(jìn)水的通道上，進(jìn)而對(duì)開關(guān)與進(jìn)水的速度適宜的調(diào)節(jié)。其右手負(fù)責(zé)進(jìn)退輸尿管軟鏡、輸尿管導(dǎo)絲以及激光光纖等，保障在手術(shù)治療中可對(duì)各個(gè)管道的角度和深度進(jìn)行調(diào)節(jié)。在手術(shù)中，操作人員需把視野聚集在監(jiān)視器設(shè)備上，從而對(duì)進(jìn)鏡的角度、深度以及距離調(diào)節(jié)，同時(shí)需對(duì)放大的倍數(shù)適宜的調(diào)節(jié)，進(jìn)而開展全局或是局部手術(shù)操作?？梢钥闯鲚斈蚬苘涚R碎石術(shù)操作難度比較大，使得帶教的難度更大。教師在帶教中，需糾正學(xué)生“眼高手低”的思想，引導(dǎo)其循序漸進(jìn)的接受學(xué)習(xí)。首先，可引導(dǎo)其對(duì)輸尿管軟鏡碎石術(shù)操作進(jìn)行學(xué)習(xí)，其次，選取較為容易進(jìn)鏡的輸尿管口讓優(yōu)秀學(xué)生獨(dú)立完成，但是若是在操作中有視野不清晰、進(jìn)鏡困難以及結(jié)石被肉芽遮擋等問題時(shí)，需帶教老師親自操作。告知學(xué)生在進(jìn)行操作的時(shí)候，需做到2個(gè)保護(hù)，一方面，保護(hù)好輸尿管，另一方面，保護(hù)好鏡子。因?yàn)檩斈蚬苘涚R、激光光纖亦或是取石網(wǎng)籃頭端較銳利，受到操作空間限制，在操作中容易引起輸尿管受損，告知學(xué)生在操作中首先保障腎盂內(nèi)低壓的前提下，灌水量要充足，視野要清晰，進(jìn)而保障二者存在間隙，使得操作靶區(qū)和正常的輸尿管之間有緩沖的區(qū)域。

學(xué)生操作：和患者深入溝通實(shí)施人文關(guān)懷，給予其保暖管理，對(duì)其隱私適宜的保護(hù)。對(duì)患者手術(shù)體位擺放，使其處于截石位，做好常規(guī)的消毒和鋪巾操作。需先把輸尿管硬鏡設(shè)備由經(jīng)尿道外口緩慢進(jìn)鏡，經(jīng)過尿道置入膀胱中，對(duì)膀胱中大體狀況觀察，明確雙側(cè)的輸尿管口。處于輸尿管與導(dǎo)管的引導(dǎo)之下，以輸尿管硬鏡經(jīng)由患側(cè)的輸尿管口緩慢的進(jìn)鏡到輸尿管中。處于輸尿管硬鏡設(shè)備直視狀態(tài)下為患側(cè)的輸尿管中置入導(dǎo)絲。確保導(dǎo)絲處于輸尿管中，將輸尿管鏡設(shè)備退出，將大多數(shù)膀胱中尿液引出，促使膀胱松弛。沿著導(dǎo)絲朝患側(cè)的輸尿管中置入輸尿管軟鏡鞘，使其進(jìn)入到輸尿管的上段位置。將輸尿管軟鏡鞘內(nèi)芯拔出，對(duì)輸尿管軟鏡更換，后經(jīng)由輸尿管軟鏡鞘置入軟鏡設(shè)備，后進(jìn)鏡到輸尿管上段以及腎內(nèi)尋找結(jié)石。處于輸尿管軟鏡設(shè)備直視狀態(tài)下，明確結(jié)石位置，后經(jīng)過輸尿管軟鏡的工作通路插入直徑約為0.2 mm的光纖，選取適宜的功率，以狄激光光纖把結(jié)石粉碎成直徑低于2 mm之下的碎塊。將狄激光光纖退出，在經(jīng)過工作的通道置入適宜的套石網(wǎng)籃到患側(cè)的腎集合系統(tǒng)內(nèi)，套取少量的碎石，經(jīng)過輸尿管軟鏡鞘取出，對(duì)結(jié)石的成分實(shí)施細(xì)致的分析。經(jīng)輸尿管軟鏡設(shè)備工作通道放置導(dǎo)絲，對(duì)導(dǎo)絲保留，將輸尿管軟鏡退出。經(jīng)尿道外口，將輸尿管硬鏡進(jìn)鏡到膀胱中對(duì)患側(cè)的輸尿管口觀察，處于直視的狀態(tài)下，沿著導(dǎo)絲朝著患側(cè)的輸尿管中置入F6雙J管，使得雙J管的上端可處在腎盂中，下段需處于膀胱內(nèi)。對(duì)輸尿管中雙J管所處的位置是否正常觀察，將輸尿管硬鏡設(shè)備退出，留置有雙腔尿管設(shè)備和尿袋相連接，完成手術(shù)。

在學(xué)生完成輸尿管軟鏡下碎石術(shù)操作之后，帶教老師需評(píng)估DOPS操作，填寫對(duì)應(yīng)性的評(píng)估表，帶教老師需引導(dǎo)學(xué)生在現(xiàn)場討論和交流，時(shí)間控制在15～20 min，內(nèi)容需包括帶教老師指出學(xué)生操作優(yōu)與劣的方面，及時(shí)記錄和反饋相關(guān)意見。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 學(xué)生初期、中期、末期SOAP量表得分：主觀資料、客觀資料、評(píng)估、計(jì)劃；總分綜合能力：專業(yè)知識(shí)、語言表達(dá)能力、人際關(guān)系、心理素質(zhì)、學(xué)習(xí)興趣、溝通能力；對(duì)帶教老師滿意度：輸尿管軟鏡碎石術(shù)基礎(chǔ)理論知識(shí)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)臨床知識(shí)、由理論到臨床知識(shí)的過渡、動(dòng)手技能的提高、專業(yè)應(yīng)試技巧、專業(yè)學(xué)習(xí)興趣培養(yǎng)效果、自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)、團(tuán)隊(duì)小組合作能力效果、整體學(xué)習(xí)效果、對(duì)患者評(píng)估和管理能力的培養(yǎng)；批判性思維評(píng)分：分?jǐn)嗄芰Αで笳骖}、思想開放、系統(tǒng)化能力、自信心、求知欲、認(rèn)真成熟度。

1.4 數(shù)據(jù)處理 用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料用（n/%）表示、行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示、行t檢驗(yàn)。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析學(xué)生初期、中期、末期SOAP量表得分情況 末期SOAP量表評(píng)分明顯高于中期SOAP量表評(píng)分，P＜0.05；初期、中期組間對(duì)比，差異無顯著性（P＞0.05）。見表1。

表1 學(xué)生初期、中期、末期SOAP量表得分情況對(duì)比（分，）

表1 學(xué)生初期、中期、末期SOAP量表得分情況對(duì)比（分，）

2.2 分析學(xué)生綜合能力 試驗(yàn)組學(xué)生綜合能力高于對(duì)照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組學(xué)生綜合能力評(píng)分對(duì)比（分，）

表2 兩組學(xué)生綜合能力評(píng)分對(duì)比（分，）

2.3 分析學(xué)生對(duì)帶教老師滿意度 試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)帶教老師滿意度高于對(duì)照組，P＜0.05。見表3。

表3 兩組學(xué)生對(duì)帶教老師滿意度對(duì)比（分，）

表3 兩組學(xué)生對(duì)帶教老師滿意度對(duì)比（分，）

2.4 分析學(xué)生批判性思維評(píng)分 試驗(yàn)組學(xué)生批判性思維評(píng)分高于對(duì)照組，P＜0.05。見表4。

表4 學(xué)生批判性思維評(píng)分對(duì)比（分，）

表4 學(xué)生批判性思維評(píng)分對(duì)比（分，）

3 討 論

年輕學(xué)生、醫(yī)師在成長中需經(jīng)歷多個(gè)階段的腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)，進(jìn)而使其可熟練的處理手術(shù)中多種情況，但是不同的醫(yī)師迅速掌握手術(shù)操作學(xué)習(xí)的曲線并不相同。運(yùn)用系統(tǒng)化、科學(xué)化的教學(xué)與學(xué)習(xí)可顯著減低學(xué)生學(xué)習(xí)曲線的例數(shù)，降低因?yàn)椴皇煜な中g(shù)操作而引起并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和概率[4-5]?，F(xiàn)階段，國內(nèi)多家醫(yī)院給予學(xué)生開展輸尿管軟鏡技能操作培訓(xùn)。傳統(tǒng)教學(xué)方式為帶教老師實(shí)時(shí)的指導(dǎo)學(xué)生開展相關(guān)操作，運(yùn)用手把手實(shí)踐教學(xué)與指導(dǎo)，使其可在操縱中能夠隨時(shí)明確學(xué)員的相關(guān)操作[6-8]。此種操作方式主要是帶教老師監(jiān)督和管理，可隨時(shí)地對(duì)學(xué)生操作形式改進(jìn)。但此操作形式存在不足，也就是學(xué)生在操作中若是出現(xiàn)失誤在被中斷的時(shí)候，并不理解為什么失誤，教師需在現(xiàn)場講解，此過程會(huì)耽誤手術(shù)操作，將手術(shù)操作的時(shí)間延長，使得手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)度增加。同時(shí)，帶教老師在手術(shù)中需從旁監(jiān)督學(xué)生的操作，使得學(xué)生手術(shù)中處于緊張狀態(tài)，其動(dòng)作會(huì)受到影響，手術(shù)過程中無法做到高效思考，使得實(shí)際操作沒有辦法形成有效的思考[9-10]。學(xué)生在操作中的獲得感并不強(qiáng)烈，需在手術(shù)之后運(yùn)用錄像亦或是回憶的方式實(shí)施總結(jié)，學(xué)習(xí)的效果相對(duì)比較低，需運(yùn)用許多的病例才能夠完成整體手術(shù)思路與操作理解運(yùn)用。因此，此種依照實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的教學(xué)方式存在隨機(jī)性和偶然性。

英國皇家協(xié)會(huì)創(chuàng)造與發(fā)展操作技能——直接觀察（DOPS）評(píng)估考核形式比較適合臨床中技能操作培訓(xùn)和考核的續(xù)期，所以在國內(nèi)均被廣泛地運(yùn)用和推廣[12-15]。在此次研究中，分析帶教效果，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組學(xué)生末期SOAP量表評(píng)分明顯高于中期SOAP量表評(píng)分，P＜0.05，初期、中期組間對(duì)比，P＞0.05；試驗(yàn)組學(xué)生綜合能力、學(xué)生對(duì)帶教老師滿意度、學(xué)生批判性思維評(píng)分高，P＜0.05。此研究結(jié)果出現(xiàn)的原因是，培訓(xùn)教師與輸尿管軟鏡碎石術(shù)學(xué)生可雙向的反饋，相對(duì)比較及時(shí)，可于DOPS評(píng)估完成之后就進(jìn)行，而且為一對(duì)一雙向反饋機(jī)制，學(xué)生在操作完成就可了解自身操作的問題和不足之處[16-19]。使得培訓(xùn)可抓住重點(diǎn)，依照技能操作存在的薄弱點(diǎn)實(shí)施技能強(qiáng)化，使其可逐步的練習(xí)與改進(jìn)。同時(shí)，DOPS評(píng)估表不但評(píng)估臨床操作技能，亦可提升學(xué)生的相關(guān)綜合能力。此種評(píng)估方式，不但可較好的對(duì)學(xué)生臨床能力進(jìn)行考察，亦可明確學(xué)生醫(yī)患溝通能力、人文關(guān)懷能力以及問題處理能等，為對(duì)學(xué)生綜合素質(zhì)評(píng)估的主要方式，可發(fā)揮出查缺補(bǔ)漏的優(yōu)點(diǎn)[20-24]。而且，此考核方式基礎(chǔ)之上需增設(shè)反饋化解，在完成考試之后，需帶教老師評(píng)估學(xué)生各項(xiàng)功能，后說明學(xué)生在整體診療、操作中的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，對(duì)其欠缺的地方，需個(gè)性化指導(dǎo)，使得徐盛可意識(shí)到自身的不足之處，后針對(duì)性的改整，具有較高的運(yùn)用價(jià)值。而且學(xué)生可對(duì)教師教學(xué)進(jìn)行評(píng)估，亦可使得帶教老師明確自身帶教中存在的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，使得教師可做好反思和升華，進(jìn)而發(fā)揮出教學(xué)相長的效果。對(duì)于輸尿管軟鏡碎石術(shù)培訓(xùn)教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)多次和反復(fù)的強(qiáng)調(diào)，后考查學(xué)生操作技能和理論知識(shí)，將相關(guān)結(jié)果記錄。在帶教中重視對(duì)學(xué)生多方面能力和專業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，對(duì)教、學(xué)的信息雙向收集，后開展雙向的測評(píng)。所以，DOPS量表并不單單對(duì)學(xué)生臨床實(shí)踐技能考核，亦可對(duì)教學(xué)進(jìn)行評(píng)估，處于帶教期，教師與學(xué)生可雙向反饋，教師引導(dǎo)學(xué)生自主開展下一步學(xué)習(xí)，進(jìn)而提升教學(xué)的質(zhì)量。DOPS量表評(píng)估可使得教師和學(xué)習(xí)實(shí)施回顧性分析，明確學(xué)習(xí)狀況，了解學(xué)生的薄弱環(huán)節(jié)和自身教學(xué)的缺點(diǎn)，及時(shí)予以改正與補(bǔ)充。

綜上所述，臨床開展輸尿管軟鏡碎石術(shù)培訓(xùn)教學(xué)中，運(yùn)用DOPS評(píng)估方式較為有效，可在較短的時(shí)間范圍之內(nèi)增強(qiáng)學(xué)生操作技能和水平[25-30]。同時(shí)，教學(xué)培訓(xùn)過程中引起DOPS評(píng)估方式，不會(huì)對(duì)臨床相關(guān)工作產(chǎn)生影響，并無經(jīng)濟(jì)壓力和負(fù)擔(dān)，考核的方法和內(nèi)容較為易行和簡單，在臨床技能培訓(xùn)過程中具有較高的推廣價(jià)值。