劉 韜 陳天銘 吳映臻

（中國醫(yī)學科學院/北京協和醫(yī)學院護理學院，北京 100000）

近年來，隨著早產兒特別是極低出生體質量兒治療成功率的不斷提高，預后的進一步改善已成為臨床關注的重點。充足的營養(yǎng)支持是保證極低出生體質量兒生長和神經系統(tǒng)發(fā)育的基礎[1]。生母的母乳有多種重要的短期和長期健康益處，是喂養(yǎng)早產兒的首選[2-3]。如果生母無法提供母乳或者有母乳喂養(yǎng)的禁忌證，應給予捐贈的經巴氏消毒的母乳[4]。雖然捐贈母乳能夠降低嬰兒發(fā)生壞死性小結腸炎的風險，但是其不具有生母母乳的許多健康益處。但純母乳喂養(yǎng)無法滿足早產兒的營養(yǎng)需求，與健康的足月新生兒相比，早產兒需要更多的蛋白質、能量、脂肪酸、礦物質和微量營養(yǎng)元素。因此，需要對母乳進行強化?，F在市面上有許多種強化劑，在性狀（粉末狀vs.液體狀）、宏量營養(yǎng)素含量、蛋白質水解程度和來源（牛源vs.人源）上均有差異。

1 生母母乳的益處

生母的母乳中含有多種生物成分，包括免疫球蛋白、細胞因子、生長因子、激素和益生元低聚糖，與配方奶喂養(yǎng)相比具有諸多健康益處[5-6]。生母母乳喂養(yǎng)對嬰兒的益處有：改善胃腸道功能，促進消化和吸收，促進認知和視覺發(fā)育，增強宿主防御功能，還可增強母嬰依戀。除此之外，還可預防新生兒壞死性小結腸炎（NEC）、預防感染、預防慢性肺病、改善神經發(fā)育等。膳食中母乳相對于配方奶的占比越大，與這些健康益處的關聯就越強。如預防NEC：相比于配方奶的喂養(yǎng)，早產兒生母母乳喂養(yǎng)可顯著降低NEC發(fā)病率[7-9]。可預防NEC的母乳成分包括：免疫球蛋白、乙酰水解酶（拮抗血小板活化因子）以及母乳低聚糖（促進健康腸道微生物群生長）。預防感染：一些國外學者研究顯示，生母母乳喂養(yǎng)的早產兒中遲發(fā)性膿毒癥的發(fā)生率下降[9-11]。改善神經發(fā)育：一些國外學者關于住院早產兒的研究顯示，與早產兒配方奶相比，喂養(yǎng)生母母乳可以改善神經發(fā)育，且這種效益呈量反應關系[2,12-13]。但其他一些國外學者的研究及Meta分析沒有發(fā)現這種效應。研究結果存在差異的原因可能包括：樣本量、校正合并癥以及生母母乳喂養(yǎng)程度不同。預防慢性肺?。阂恍﹪鈱W者研究發(fā)現，在出生住院期間接受生母母乳喂養(yǎng)的早產兒其慢性肺病發(fā)生率呈劑量依賴性下降[2]。目前提出的機制包括：生母母乳中的生物活性成分被更多地傳遞給嬰兒，從而減輕了早產兒肺的氧化應激和炎癥，而這些因素與慢性肺病的發(fā)生有關。

2 捐贈母乳使用的指征及原因

許多母親不能提供充足的母乳來滿足早產兒在出生后住院期間和出院后的需求。在美國，約一半的極低出生體質量嬰兒出院時已接受母乳喂養(yǎng)（主要是生母的母乳，有時是捐贈母乳）。由于生母母乳對嬰兒的健康益處最大，故應盡一切努力支持促進生母有效泌乳[1]。若母親無法提供母乳或母乳不足，或可采用經過巴氏消毒的捐贈母乳作為過渡。使用捐贈母乳的指征：根據美國兒科學會[14-15]以及歐洲兒科胃腸病學、肝病學和營養(yǎng)學會[16]的指南，當生母不能為極低出生體質量兒（＜1 500 g）提供母乳時，應采用經過巴氏消毒的捐贈母乳。一些新生兒重癥監(jiān)護病房也會為1 500 g以上的嬰兒提供捐贈母乳[17]。如果采用捐贈母乳，在確認新生兒能夠耐受腸內營養(yǎng)后，就可開始使用。關于何時停用捐贈母乳尚無明確的指南，但一般會持續(xù)到嬰兒矯正胎齡約達34周、體質量約達2 000 g或準備好出院時[17]。使用原因：與早產兒配方奶相比，捐贈母乳（作為唯一膳食或者作為生母母乳的補充）可降低NEC和喂養(yǎng)不耐受的風險[2,18-20]。捐贈母乳對神經發(fā)育或者發(fā)生遲發(fā)性膿毒癥、慢性肺病或早產兒視網膜病等風險的益處則尚未得到證實[19-21]。捐贈母乳由于經過了巴氏消毒過程、多次凍融循環(huán)、容器變更和長時間儲存而生物活性下降，故益處不及生母母乳。

3 母乳對促進生長的局限性

雖然母乳是早產兒的最佳膳食，但必須添加母乳強化劑（human milk fortifier，HMF）才能為嬰兒提供充足的營養(yǎng)素來滿足其需求。未強化的母乳不能為早產兒提供充足的蛋白質、能量、脂肪酸、礦物質和其他微量元素，無法幫助其達到合適的胎兒生長曲線[17]。與足月兒母乳相比，早產兒母乳中含有更多的蛋白質和能量，但這些宏量營養(yǎng)素的含量仍低于早產兒的推薦需求量。捐贈母乳的蛋白質缺乏問題尤其嚴重，因為其主要來源于足月兒母親捐贈的混合母乳，這些母乳是在嬰兒出生數個月后才泵出的。此外，巴氏消毒過程可降低脂肪酸酶活性，可能降低脂肪消化率，從而進一步抑制生長[22]。由于早產兒一般是通過鼻胃管或口胃管喂養(yǎng)，故能量缺乏問題也較為嚴重。這種喂養(yǎng)方式減少了輸送給嬰兒的營養(yǎng)素，因為脂肪會黏在喂養(yǎng)管上，尤其采用較低的喂養(yǎng)速率時[19]。國外多項觀察性研究或隨機試驗顯示，配方奶喂養(yǎng)的早產兒與生母母乳和捐贈母乳喂養(yǎng)的早產兒相比，住院期間的生長速率更快，即使采用了HMF也是如此[23]。不過某些醫(yī)療中心，若采用適當的強化，母乳喂養(yǎng)可更快達到完全喂養(yǎng)，可幫助嬰兒更早轉出新生兒重癥監(jiān)護病房，這是因為配方奶喂養(yǎng)有利于建立早產兒喂養(yǎng)耐受以及對其并發(fā)癥有預防效果。

4 母乳強化

4.1 適應證和強化劑的類型 對于住院的極低出生體質量兒和其他有生長障礙風險的嬰兒，母乳喂養(yǎng)應輔以復合營養(yǎng)素。應在喂養(yǎng)前將HMF與母乳混合。市面上有多種強化劑，在某些方面存在差異：

液體狀vs.粉末狀：牛源HMF有液體狀和粉末狀兩種形式。粉末狀產品無法采用與液體狀產品相同的方式滅菌，因此有發(fā)生細菌污染的風險，不過由于生產標準及廣泛檢測，該風險很低。粉末狀HMF在美國以外的其他地區(qū)常用，且安全問題極小。此外還應認識到，牛源液體狀HMF取代了一部分提供給嬰兒的母乳，因此與粉末狀HMF相比，降低了膳食中母乳的比例。

蛋白含量：市面銷售的HMF一般可補充至少中等或高水平的蛋白，每100 mL最終奶量增加1.0～2.2 g蛋白，即每100 mL強化母乳的總蛋白量為2.6～3.5 g。有證據表明，HMF蛋白含量在此范圍時，新生兒住院期間的體質量增長可能小幅度增加。

酸化vs.非酸化：某些液體狀HMF的滅菌過程需要先酸化，然后熱處理。HMF曾引起早產兒出現一過性代謝性酸中毒，但沒有影響生長情況，所以該因素的臨床意義尚不明確[13]。

牛源vs.人源：另一種HMF來源于經巴氏消毒的捐贈母乳（人源HMF）。人源HMF 相對于牛源HMF的優(yōu)勢尚未完全探明。人源HMF的潛在問題是費用高、不同機構和國家獲取此類產品的途徑有差異，以及取代了嬰兒的一部分母乳攝入量。雖然一些醫(yī)療中心認為這些產品的成本太高而阻礙其應用，但一項分析顯示，考慮到NEC和其他合并癥的治療費用高，采用人源HMF總體上是節(jié)約費用的。

微量營養(yǎng)素含量：HMF的微量營養(yǎng)素和維生素含量可能有差異，因此可能需要個體化補充。所有HMF都會補充鈣與磷以滿足早產兒的高需求量；但美國現有的HMF中這些礦物質的含量略有不同，與歐洲的HMF相比也有差異。

脂質：不同HMF的脂肪含量也不同。通常每強化100 mL母乳，除了母乳本身的脂質含量外，粉末狀HMF可額外提供0.35～1 g的脂質，而液體狀HMF可額外提供多達2.3 g[24]。

4.2 院內使用強化劑 尚不明確啟動母乳強化的最佳時機。許多新生兒重癥監(jiān)護病房會在喂養(yǎng)量達到80～100 mL/（kg·d）時啟動強化，但有些則在喂養(yǎng)量更低時就啟動強化[2]。一些研究發(fā)現，在喂養(yǎng)量為20～40 mL/（kg·d）時開始添加人源HMF與喂養(yǎng)不耐受或NEC無關[21]。通常在早產兒住院全程持續(xù)給予強化，應基于生長情況和其他營養(yǎng)狀況指標逐漸調整強化劑用量。

4.3 出院后使用強化劑 超過一半的極低出生體質量兒在出院時存在宮外生長障礙。大多數醫(yī)師推薦出院回家后繼續(xù)強化母乳，以支持持續(xù)“追趕生長”。但是，尚無研究探討這種做法對生長和神經發(fā)育結局的影響。在決定是否使用強化劑時，最好結合以下幾點綜合考慮：母親的哺乳目標、擠出母乳的瓶喂情況、采用強化劑還是配方奶以及嬰兒生長狀況。若嬰兒生長情況尚可，則可逐漸增加母親哺乳比例，而逐漸減少強化的基礎母乳喂養(yǎng)的比例。

5 小 結

目前已有研究表明，早產兒母乳喂養(yǎng)對早產兒的重要性。目前國內外關于母乳強化劑的研究表明，加強母乳喂養(yǎng)既保持了母乳不可替代的免疫保護功能，并且還能同時滿足早產兒生長發(fā)育所需的能量、蛋白質、礦物質和各種微量元素。但目前對母乳強化的時機和方法尚無明確結論，這方面的資料較少，早產兒強化母乳喂養(yǎng)的最佳起點和安全合理有效的添加方法有待進一步探討和研究。早產兒的營養(yǎng)需求存在個體差異，目前國內針對早產兒個體母乳強化的研究資料較少，如何根據中國早產兒的生理特點制訂符合早產兒個性化的母乳強化方案是未來的研究目標。另外，隨著生殖技術的發(fā)展和國內二胎政策的落地，早產兒的近期和長遠健康問題越來越值得關注，如早產兒出院后母乳強化喂養(yǎng)的時機、方法、添加營養(yǎng)素以及強化母乳喂養(yǎng)早產兒的持續(xù)隨訪等方面需要深入的研究和探討。