侯 雷

（大連市第八十中學，遼寧 大連 116032）

脊柱側彎是影響青少年生長發(fā)育的主要疾病之一［1］，以青少年特發(fā)性脊柱側彎（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）最為常見［2］，通常以Cobb 角＞10°為診斷標準［3］。 其臨床表現多以椎體旋轉為首發(fā)癥狀，繼則出現雙肩不等高、胸廓不對稱、下肢不等長、剃刀背、骨盆傾斜、降低身高等畸形等癥狀［4-5］，嚴重時甚至出現心肺功能障礙［6］及運動失衡等病理表現［7］。 另外，AIS 患者因身體外觀畸形變化，容易導致心理自卑，甚至出現心理障礙［8］。 如今，AIS 已成為青少年健康面臨肥胖、近視后的又一“殺手”。 據調查，全球范圍內的青少年中有0.47%～5.20%患有AIS［9］，目前我國中小學生AIS 人數已超過300 萬，并以約30 萬人數逐年遞增［10］。

對于AIS 的眾多保守治療手段中運動療法因其臨床效果好、操作性高、依從性強、副作用少、費用低等優(yōu)勢［11-12］，獲得廣大科研者以及醫(yī)療界的高度認可［13］，并廣泛用于AIS 的治療。 已有研究表明，AIS 患者在脊柱側彎程度未達到手術標準前，運動療法已成為輕度AIS 患者重要的治療措施，而在更為嚴重的情況下，它可以作為輔助治療［14］。 運動療法不僅能夠減少AIS 患者脊柱側彎進展、增強對脊柱神經運動的控制［15］、對心肺功能起到積極作用，還可以調節(jié)抑郁、焦慮情緒等心理問題［16］。 目前，治療AIS 的運動療法種類繁多，但缺乏各運動療法療效之間的直接及間接對比。

因此， 本文對不同運動療法治療AIS 的效果進行網狀Meta 分析，對其治療效果進行量化衡量和排序，探討效果最佳的運動療法，為治療非手術AIS 患者提供循證參考。

1 研究方法

1.1 文獻檢索方法

通過計算機檢索中國知網（CNKI）、萬方數據庫、維普數據庫、PubMed、Web of Science 等數據庫搜索有關運動療法干預AIS 的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）相關研究，檢索時限均從建庫至2023 年2 月，檢索采用主題詞結合自由詞方式進行。 英文檢索詞包括：Scoliosis、Scoliosis of spine、Adolescent、Adolescent idiopathic scoliosis、Spinal curvature；中文檢索詞包括：脊柱側彎、脊柱側凹、青少年、特發(fā)性、干預等。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

1）隨機對照試驗（RCT）；2）被試對象年齡為12～18 歲的AIS 患者，10°＜Cobb 角＜45°；3） 不限制AIS 患者側彎部位、數量及性別；4）對照組采用常規(guī)康復（標準護理、支具治療等措施）或無治療，在實驗期間避免從事強度較大的體力活動，實驗組施加運動療法干預；5）結局指標包括Cobb 角和軀干旋轉角（angle of trunk rotation，ATR），納入的研究至少包含以上其中一個指標。

1.2.2 排除標準

1）非隨機對照試驗研究；2）研究結果不明確、數據報告不完整的文獻；3）出現重復發(fā)表的保留1 篇最權威文獻即可；4）Cobb≥45°及手術患者；5）非中、英文文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

將檢索所得文獻信息導入Note Express 軟件中進行相關管理，剔除重復文獻，排除不符合文章要求的文獻，閱讀題目及摘要進行初步篩選， 下載認為符合文章的全文文獻并仔細閱讀，以確定是否最終納入。2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。 意見如存在分歧，則咨詢第三方協(xié)助判斷。 資料提取內容包括：1）納入文獻的基本信息，包括研究題目、第一作者、發(fā)表期刊及年份等；2）研究對象的基線特征，包括實驗樣本量、年齡、性別等；3）干預措施，包括運動療法類型、周期、頻次和時間；4）偏倚風險評價的關鍵要素；5）結局指標。

1.4 納入文獻的偏倚風險評價

由2 名研究者對文獻進行質量評價， 偏倚風險的評估采用Cochrane 手冊推薦的RCT 偏倚風險評估工具［17］。具體評估內容包含隨機序列生成、分配序列隱藏、是否對受試者及研究人員實施盲法、對結果測評者是否使用盲法、結果數據的完整性、是否存在選擇性報告及其他潛在來源偏倚，且每項指標以“低風險”“高風險”或“不確定風險”進行評價。

1.5 統(tǒng)計分析

本文采用Stata 16.0 軟件進行網狀Meta 分析,由于結局指標為連續(xù)型變量，且指標的度量單位相同，故采用加權均數差（weighted mean different，WMD） 和95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）作為效應量指標。 采用I2判定研究之間的異質性，若I2＜50%時說明研究間無顯著異質性， 采用固定效應模型進行分析；若I2≥50%時說明研究間異質性較大，需要選擇隨機效應模型。 網狀證據圖中每個圓點代表一種干預措施，圓點面積大小代表樣本量的數量， 圓點之間連接線的粗細則代表兩種干預措施之間納入的研究數量。 運用節(jié)點切割法進行一致性檢驗， 若p＞0.05 時則采用一致性模型進行網狀Meta 分析。對于各干預措施之間的效果排序， 通過比較累計排序概率圖下面積（surface under the cumulative ranking，SUCRA），SUCRA數值越大說明該干預措施效果越好。 此外，通過比較—校正漏斗圖評價各研究之間是否存在發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初次檢索文獻合計22 130 篇，剔除重復文獻后剩余16 731篇，通過閱讀題目和摘要排除文獻后獲得文獻316 篇，經過閱讀全文篩選后最終納入17 個RTC 研究。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果

納入研究的基本特征見表1。 納入的研究來源于8 個國家，分別是中國(n=3)、韓國(n=2)、土耳其(n=4)、加拿大(n=1)、泰國(n=1)、美國(n=1)、意大利(n=4)、瑞典(n=1)，共有1 059 例受試者。 納入文獻共涉及7 種干預方法，3 篇文獻采用核心穩(wěn)定訓練、6 篇文獻采用Schroth 療法、1 篇文獻采用普拉提運動、1 篇文獻采用BSPTS（巴塞羅那脊柱側凸物理療法）、4 篇文獻采用SEAS（脊柱側彎科學運動療法）、2 篇文獻采用PSSE(特定運動療法)、1 篇采用PA(單獨體育活動)，對照組多采用標準護理或無運動。 此外，納入研究中只有1 篇文獻為3 臂研究。16 篇文獻以Cobb 角為結局指標；9 篇文獻以ATR 為結局指標。 納入研究的偏倚風險評價結果見圖2。

表1 納入研究的基本特征

圖2 納入研究的偏倚風險評價結果

2.3 網狀Meta 分析結果

2.3.1 不一致性檢驗

節(jié)點分析模型顯示：Cobb 角指標結果（p=0.538 2）和ATR指標結果（p=0.818 9）均大于0.05，說明運動療法的兩個指標的直接與間接比較結果一致。

2.3.2 Cobb 角指標

該指標納入的運動療法干預措施共7 種， 包括核心穩(wěn)定鍛煉、Schroth 療法、普拉提運動、BSPTS、PA、SEAS、PSSE；對照措施2 種，包括標準護理和無運動（圖3）。 一致性分析結果顯示（見表2）：各干預措施分別與標準護理作比較，Schroth 療法（WMD=-4.49，95%CI［-7.44，-1.54］，p＜0.05）、BSPTS（WMD=-5.90，95%CI［-11.52，-0.28］，p＜0.05）、SEAS（WMD=-3.62，95%CI［-6.67，-0.57］，p＜0.05）顯著優(yōu)于標準護理對照組，差異具有統(tǒng)計學意義；各干預措施分別于無運動作比較，核心穩(wěn)定鍛煉（WMD=-4.82，95%CI［-9.48，-0.17］，p＜0.05）、Schroth 療法（WMD=-6.92，95%CI［-12.37，-1.46］，p＜0.05）、BSPTS（WMD=-8.33，95%CI［-15.80，-0.85］，p＜0.05）、SEAS（WMD=-6.05，95%CI［-10.88，-1.21］，p＜0.05）顯著優(yōu)于無運動對照組，差異具有統(tǒng)計學意義；7 種運動療法兩兩間接比較發(fā)現，BSPTS（WMD=-3.50，95%CI［-9.95，-2.94］，p＜0.05）優(yōu)于核心穩(wěn)定鍛煉、BSPTS（WMD=-5.01，95%CI［-14.28，4.25］，p＜0.05）優(yōu)于普拉提運動、Schroth 療法（WMD=3.60，95%CI［3.15，10.35］，p＜0.05）優(yōu)于普拉提運動，差異均有統(tǒng)計學意義。

圖3 Cobb 角

2.3.3 ATR 指標

該指標納入的運動療法干預措施共6 種， 包括核心穩(wěn)定鍛煉、Schroth 療法、普拉提運動、PA、SEAS、PSSE；對照措施2種，包括標準護理和無運動（圖4）。一致性分析結果顯示（見表3）：各干預措施分別與標準護理作比較，Schroth 療法（WMD=-3.58，95%CI［-6.67，-0.49］，p＜0.05）、SEAS（WMD=-2.77，95%CI［-5.42，-0.13］，p＜0.05）顯著優(yōu)于標準護理對照組，差異具有統(tǒng)計學意義； 各干預措施分別于無運動作比較，Schroth 療法（WMD=-7.80，95%CI［-14.38，-1.22］，p＜0.05）、PA（單獨體育活動）（WMD=-7.02，95%CI［-13.73，-0.31］，p＜0.05）、SEAS（WMD=-7.00，95%CI［-12.17，-1.83］，p＜0.05）顯著優(yōu)于無運動對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。

表3 各干預措施間對改善ATR 效果的網狀Meta 分析(WMD,95%CI)

圖4 ATR

2.4 網狀Meta 分析結果排序

2.4.1 Cobb 角指標

不同運動療法改善Cobb 角效果優(yōu)劣順序依次為：BSPTS(SUCRA=83.1)、Schroth 療法 (SUCRA=77.1)、SEAS(SUCRA=65.7)、PSSE(SUCRA=61.6)、PA(SUCRA=49.6)、核心穩(wěn)定鍛煉(SUCRA=49.5)、普拉提運動(SUCRA=36.8)；對照組排序優(yōu)劣順序為標準護理(SUCRA=19.8)、無運動(SUCRA=6.8)（圖5）。

圖5 不同運動療法改善Cobb 角效果優(yōu)劣排序

2.4.2 ATR 指標

不同運動療法改善ATR 效果優(yōu)劣順序依次為：Schroth 療法(SUCRA=80.3)、SEAS(SUCRA=70.3)、PA(SUCRA=68.1)、PSSE(SUCRA=63.3)、普拉提運動(SUCRA=45.1)、核心穩(wěn)定鍛煉(SUCRA=39.3)；對照組排序優(yōu)劣順序為標準護理(SUCRA=28.8)、無運動(SUCRA=4.9)（圖6）。

圖6 不同運動療法改善ATR 效果優(yōu)劣排序

2.5 發(fā)表偏倚或小樣本效應檢驗

以Cobb 角和ATR 為結局指標進行發(fā)表偏倚監(jiān)測繪制漏斗圖，結果顯示，圖中散點均分布在漏斗圖中軸線附近位置，且無明顯不對稱， 提示本研究存在發(fā)表偏倚或小樣本效應的可能性較小。

3 討論

青少年特發(fā)性脊柱側彎是一種復雜的矯形病理學現象，應在青春期階段采用有針對性的治療方案進行治療， 以獲得最佳治療效果。 保守治療仍然是特發(fā)性脊柱側彎治療的首選，旨在盡可能避免或延遲手術的需要［35-36］。 傳統(tǒng)的支具治療具有一定的積極作用，但越來越多的證據表明，基于自我矯正、矯正姿勢穩(wěn)定和日常生活活動鍛煉的運動療法是更有效的干預措施［37］。 本研究對17 項RTC 進行網狀Meta 分析，將Cobb角和ATR 變化作為觀察指標， 客觀分析不同運動療法對AIS的臨床有效性并排序比較。 結果顯示， 不同運動療法對改善AIS 癥狀均有一定療效，BSPTS 在改善Cobb 角方面效果最佳，其次是Schroth 療法；而Schroth 療法在改善ATR 方面效果最好，其次是SEAS。 該結果為指導臨床實踐提供了重要依據，并有助于未來研究的深入探討。

多種運動療法對AIS 具有一定療效，其結果已被證實［38-39］。運動療法可以有效預防和治療AIS 的原因有： ①運動療法可根據脊柱側彎方向，通過在冠狀面（或矢狀面、水平面）將胸腔平移、旋轉練習，將胸廓和肩胛帶回歸正常位置，使患者整個脊柱被動拉伸變直［40］，再通過附加外力進行矯正，促進側向突出的脊柱椎體回納；②配合呼吸練習與功能訓練，幫助肋骨從胸腔內部擴張［29］，增加胸廓的前后徑，矯正了胸椎回歸正常位置； ③AIS 患者脊柱2 側肌肉不平衡致使脊柱失去穩(wěn)定性，核心力量練習能夠在表層肌肉和深層肌肉的共同作用下穩(wěn)定脊柱［41］，通過核心力量訓練可以平衡脊柱兩側肌力、增強凹側肌肉與韌帶、激發(fā)背部肌群及脊柱椎旁小肌肉力量，在脊柱周圍形成較強的肌肉保護層，糾正或延緩脊柱畸形的發(fā)展，干預的主要肌群包括斜角肌、背闊肌、髂腰肌、腰方肌、腹肌和豎脊肌等，同時刺激g 神經元和感受器［42］，提高脊柱的位置感和改善異常運動姿勢。 以上共同作用實現了側彎角度及椎體旋轉度的減少。

本研究網狀Meta 分析結果顯示，不同運動療法中BSPTS對改善Cobb 角最為有效。西班牙的巴塞羅那脊柱側凸物理療法是國際脊柱側彎研究會推薦的脊柱側凸運動療法之一，它通過三維矯正和擴張收縮、肌肉張力穩(wěn)定、旋轉角呼吸等訓練達到改善AIS 癥狀的目的［43］。該運動療法改善Cobb 角的療效最優(yōu)， 原因主要從以下幾點進行闡釋： ①獨特方法與技術。BSPTS 療法采用一系列獨特的方法和技術，如鏡像鍛煉、輔助裝置、重心線控制等，可以幫助患者在三維空間中進行精細的脊柱矯正［44］。 此類方法和技術旨在提高患者的神經肌肉協(xié)調能力，以實現對脊柱側彎的持續(xù)改善。②整體性與針對性。BSPTS療法注重從整體和局部2 個層面對脊柱側彎進行干預［45］。 它通過一系列全身性運動來正確調整肌肉平衡， 同時結合針對特定脊柱區(qū)域的局部矯正運動， 使患者能夠更有效地對抗脊柱側彎的發(fā)展。③長期療效。BSPTS 療法不僅關注短期內的Cobb角改善， 還強調通過長期的治療計劃和跟蹤監(jiān)測來確保持續(xù)的療效， 在一定程度上保證患者在完成治療后所取得的進展能夠得以維持。 可見，BSPTS 療法在改善Cobb 角方面的有效性得益于其獨特的治療原理、方法與技術、整體性與針對性的治療策略以及已有的循證研究支持。 然而，更多的前瞻性研究和長期隨訪研究仍然需要開展， 以便更全面地了解和評估BSPTS 療法在AIS 治療中的實際應用價值。

德國的Schroth 療法是目前國際上應用最多且廣為接受的特定運動療法，其內容包括特定姿勢矯正、旋轉成角呼吸矯正、體位感知和脊柱穩(wěn)定運動［46-47］。本研究網狀Meta 分析結果顯示， 與其他運動療法相比，Schroth 療法對改善ATR 方面更具優(yōu)勢，原因可能是：1）個體化治療計劃。 Schroth 療法根據患者的具體側彎類型（如C 型、S 型或雙彎）以及脊柱生長預測值（Risser Sign）等參數，為每位患者量身定制治療方案［48］，這使得治療更具針對性和精確性，從而提高矯正效果。2）動態(tài)穩(wěn)定化。 Schroth 療法倡導通過綜合運動訓練來增強脊柱側彎患者的軀干穩(wěn)定性， 專門設計的體位、 肌肉鍛煉技巧和調整強度，旨在改善脊柱兩側肌群的力量平衡，增強脊柱支持并提高整體穩(wěn)定性。3）呼吸改善。Schroth 療法中的呼吸訓練集結了其他運動療法呼吸訓練的優(yōu)勢及特點，更有助于改善肺部功能，減輕脊柱側彎對呼吸系統(tǒng)造成的影響。 特定的呼吸技巧（如轉換呼吸法，derotational breathing） 通過擴張凹側肺部及脊柱旋轉矯正，有效改善患者的生活質量［49］。4）自我調整。Schroth 療法重視患者教育，使其清楚了解自身的脊柱情況，并在日常生活中進行自我觀察和調整， 患者可以在治療以外的時間里持續(xù)改善脊柱側彎狀況。5）治療融合。Schroth 療法更偏向于與其他治療手段（如支具矯形治療、物理治療和手術）相結合，實現綜合治療模式。臨床研究表明，Schroth 療法結合其他運動療法進項治療，可以很大程度上降低患者手術風險［50］。 值得注意的是，雖然Schroth 療法在很多方面具有優(yōu)勢，但針對每個具體患者， 治療方法的選擇仍需由專業(yè)醫(yī)生進行評估。 此外，Schroth 療法的效果受多種因素影響，如患者的年齡、側彎嚴重程度和積極參與程度等。 為取得最佳療效，必須保持治療的持續(xù)性和規(guī)律性。

本文運用網狀Meta 分析對運動療法改善青少年特發(fā)性脊柱側彎效果進行評價，仍存在一定局限性：1）本文排除了無法分類的運動療法，在一定程度上降低了證據的全面性；2）由于本文只檢索中英文文獻，存在漏檢的可能；3）本文未充分考慮運動療法的干預周期、頻率以及強度的影響；4）本文納入的研究數量較少。

4 結論

本研究通過對納入的17 項關于運動療法對改善AIS 效果的RCT 進行網狀Meta 分析并概率排序。 結果顯示，BSPTS和Schroth 療法可能是分別改善AIS 患者Cobb 角和ATR2 個方面最有效的運動療法。 因此，在臨床中可傾向于首選BSPTS或Schroth 療法來有效改善AIS， 但具體情況還需根據患者自身實際情況合理地選擇針對性的運動療法。 同時，未來仍需更多高質量文獻加以驗證，增強其可靠性，達到有效改善AIS 的目的。