賀鈺茹,謝沂宏,姜怡雯,鐘 燕,黃璐瑤,李小絲#,張家興

(1.西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院藥劑科,成都 610041; 2.貴州省人民醫(yī)院藥劑科,貴陽 550002)

頭孢菌素類抗菌藥物是一類抗菌作用強、不良反應(yīng)少的廣譜抗菌藥物,其銷售量及銷售金額在臨床上居全部抗感染藥物的第1位[1]。然而,頭孢菌素在使用前是否需要進行皮試,在過去的數(shù)十年間一直存在爭議。目前,美國[2]、韓國[3]和英國[4]等國家和地區(qū)的衛(wèi)生行政部門或?qū)W會組織等均不推薦常規(guī)進行頭孢菌素皮試篩查。直至2021年4月,國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導(dǎo)原則》(2021年版,以下簡稱《指導(dǎo)原則》),明確指出只有具有青霉素或頭孢菌素Ⅰ型過敏史的患者以及藥品說明書中規(guī)定需進行皮試的情況下才進行皮試篩查[5]。

2019年,西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院(以下簡稱“我院”)經(jīng)過一系列的證據(jù)調(diào)研、制度流程重構(gòu)、人員培訓(xùn)和應(yīng)急演練等充分準(zhǔn)備,在院內(nèi)下發(fā)紅頭文件正式規(guī)范了頭孢菌素皮試篩查,我院也是四川省首家推行這一規(guī)范的醫(yī)療機構(gòu)。本研究通過對我院規(guī)范頭孢菌素類注射劑皮試前后情況進行調(diào)查,對比規(guī)范頭孢菌素皮試前后患者過敏發(fā)生情況以及抗菌藥物品種選擇的差異,以了解規(guī)范頭孢菌素皮試對臨床用藥安全及抗菌藥物合理應(yīng)用的影響,同時從藥品費用、耗材費用和護理勞動時間等方面進行藥物經(jīng)濟學(xué)分析,為醫(yī)療機構(gòu)頭孢菌素皮試的規(guī)范化管理提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用回顧性研究方式,利用我院HIS系統(tǒng)調(diào)取2019年6月至2021年1月使用頭孢菌素類注射劑的住院患者,共收集使用頭孢菌素類及頭霉素類注射劑的住院患者基本信息和皮試情況5 348例,覆蓋我院基本藥品供應(yīng)目錄內(nèi)的所有頭孢菌素及頭霉素類藥物。本研究由我院倫理委員會審查批準(zhǔn),倫理審查批件編號為:(2019)年科研第39號。

1.2 方法

統(tǒng)計各種頭孢菌素及頭霉素類藥物的皮試/未皮試病例、皮試結(jié)果陽性/陰性的病例等數(shù)據(jù),計算頭孢菌素類及頭霉素類注射劑的皮試率、皮試陽性率、過敏反應(yīng)發(fā)生率、換藥情況及合理性等指標(biāo)。通過對比規(guī)范頭孢菌素注射劑皮試前后2個階段的各項數(shù)據(jù)和指標(biāo)的差異,分析頭孢菌素及頭霉素類注射劑常規(guī)皮試篩查的實際臨床意義及其對抗菌藥物合理應(yīng)用的影響。同時,通過計算皮試費用、護理工作負(fù)擔(dān)等指標(biāo)對皮試成本進行經(jīng)濟學(xué)分析。

1.3 皮試操作方法

規(guī)范皮試篩查前,我院頭孢菌素類抗菌藥物的皮試操作沒有統(tǒng)一的規(guī)定,護理通常參照教科書[6]的規(guī)定執(zhí)行。凡初次用藥、停藥3 d后再用以及在應(yīng)用中更換批號時,均須按常規(guī)進行過敏試驗。規(guī)范皮試篩查后,我院制定相關(guān)文件明確規(guī)定了頭孢菌素皮試的適應(yīng)證、操作方法和判定標(biāo)準(zhǔn),并按此執(zhí)行。

1.4 成本的確定

經(jīng)濟學(xué)研究中能準(zhǔn)確估算的成本主要有直接成本和間接成本,直接成本包括直接醫(yī)療成本和直接非醫(yī)療成本[7]?；颊咭蜻^敏反應(yīng)住院導(dǎo)致的誤工費用和家屬陪護損失的時間等計入間接成本。對本研究皮試成本進行分析,由于皮試操作時間短,且對患者住院時間并不產(chǎn)生影響,因此,直接非醫(yī)療成本和間接成本忽略不計,僅考慮直接醫(yī)療成本,即皮試藥物費用、耗材費用、護理人員操作費用、換藥增加成本(患者因皮試陽性更換抗菌藥物增加的藥品成本)和護理時間成本(護理消耗的人力成本)。護理時間成本=護理每例患者操作時間(h)×本省護理人員平均月工資(元)×患者例數(shù)/[月工作天數(shù)(d)×日工作時長(h)];換藥增加成本=∑(換藥后藥品單價-換藥前藥品單價)×用藥次數(shù)。本研究從患者和醫(yī)療機構(gòu)2個決策主體角度分別對頭孢菌素皮試的成本進行統(tǒng)計分析,相關(guān)成本構(gòu)成情況見表1。

表1 從不同決策主體分析皮試相關(guān)成本的構(gòu)成情況Tab 1 Composition of skin test-related cost from different decision-makers

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Excel 2007和SPSS 21.0軟件建立數(shù)據(jù)庫,統(tǒng)計并計算規(guī)范頭孢菌素常規(guī)皮試前后頭孢菌素及頭霉素類注射劑的皮試率、皮試陽性率、皮試陰性的過敏反應(yīng)發(fā)生率及各相關(guān)成本等。分類變量采用構(gòu)成比或率來進行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1 頭孢菌素類抗菌藥物及其皮試篩查的情況

統(tǒng)計2019年6月至2021年1月我院基本藥品供應(yīng)目錄中9種頭孢菌素類注射劑和2種頭霉素類注射劑的臨床皮試情況(為便于表述,后文中將兩者統(tǒng)稱為“頭孢菌素類注射劑”),見表2。在我院規(guī)范頭孢菌素皮試之前,即使藥品說明書中未要求進行皮試篩選,上述11種藥物在我院臨床使用前均以原藥為皮試液進行皮試,結(jié)果陰性才能使用,且不同批號和品規(guī)藥品的皮試結(jié)果互不通用,造成了極大的醫(yī)療資源浪費。

2.2 規(guī)范常規(guī)頭孢菌素皮試前后結(jié)果

2.2.1 頭孢菌素的皮試情況:2019年6月至醫(yī)院規(guī)范頭孢菌素常規(guī)皮試篩查前(我院自2019年7—12月分批次分科室推動規(guī)范頭孢皮試工作,因此非單一時間截點),共統(tǒng)計使用頭孢菌素類注射劑的住院患者2 924例,其中進行皮試的患者為2 782例,皮試率高達95.14%;其中,皮試陽性患者61例,皮試陽性率為2.19%。隨著醫(yī)院分批規(guī)范皮試工作的順利開展,截至2021年1月,共統(tǒng)計規(guī)范皮試后使用頭孢菌素注射劑的住院患者2 424例,其中進行皮試的患者僅384例,皮試率降至15.84%;其中,皮試陽性患者15例,皮試陽性率為3.91%,略有升高。

2.2.2 使用頭孢菌素后的過敏情況:統(tǒng)計結(jié)果顯示,2019年6月至醫(yī)院規(guī)范頭孢菌素皮試前,共有10例住院患者使用頭孢菌素類抗菌藥物后出現(xiàn)過敏反應(yīng)(過敏發(fā)生率為0.34%),

表2 規(guī)范前我院頭孢菌素/頭霉素類抗菌藥物的皮試情況Tab 2 Skin test of cephalosporin/cephalosporin antibiotics in our hospital before standardization

其中1例患者表現(xiàn)出Ⅲ度的嚴(yán)重過敏反應(yīng)(危及生命的氣管平滑肌痙攣和過敏性休克),嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生率為0.03%,上述發(fā)生過敏反應(yīng)的患者均進行了皮試且結(jié)果為陰性,規(guī)范前皮試假陰性率為0.37%。隨著醫(yī)院分批規(guī)范頭孢皮試工作的順利開展,統(tǒng)計規(guī)范皮試后至2021年1月期間的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),共有7例住院患者使用頭孢菌素類抗菌藥物后出現(xiàn)過敏反應(yīng)(過敏發(fā)生率為0.29%)。其中1例患者為皮試陰性后用藥出現(xiàn)藥物過敏,假陰性率降至0.27%,其余6例為未皮試患者用藥后發(fā)生過敏。規(guī)范皮試后,所有過敏反應(yīng)且均表現(xiàn)為Ⅰ度(輕度皮膚癥狀和發(fā)熱反應(yīng))或Ⅱ度(非危及生命的心血管反應(yīng)),嚴(yán)重過敏發(fā)生率為0%。我院規(guī)范皮試前后的頭孢菌素過敏情況見表3—4。

表3 我院規(guī)范皮試前后的頭孢菌素過敏情況(1)Tab 3 Cephalosporin allergy before and after standardized skin test in our hospital (1)

表4 我院規(guī)范皮試前后的頭孢菌素過敏情況(2)Tab 4 Cephalosporin allergy before and after standardized skin test in our hospital (2)

2.2.3 換藥情況及換藥成本:統(tǒng)計結(jié)果顯示,在規(guī)范皮試前,共有61例住院患者因頭孢菌素/頭霉素皮試陽性而換用其他抗菌藥物(換藥率為2.09%)。而在皮試規(guī)范后,共有13例住院患者因皮試陽性換藥,換藥率降至0.54%。隨著規(guī)范皮試工作的進行,換藥導(dǎo)致的藥品成本增加費用從5 412.04元降至3 877.41元,人均藥品成本增加從1.85元降至1.60元,下降了13.51%。

2.2.4 成本的確定:本研究中,由于進行頭孢菌素常規(guī)皮試篩查并不能準(zhǔn)確預(yù)測過敏反應(yīng)的發(fā)生從而改善患者預(yù)后,因此使用最小成本分析法進行經(jīng)濟學(xué)評價,得出成本最低的治療方案。根據(jù)“1.3”中成本的計算公式可得到皮試的直接成本,并從不同決策主體考察我院頭孢菌素類注射劑皮試費用。常規(guī)皮試篩查規(guī)范前后,在大致相同的時間段內(nèi),我院頭孢菌素類藥物的總消耗費用從2 058 832.13元增至2 300 039.25元,說明我院頭孢菌素類藥物的使用并沒有因為規(guī)范皮試的開展而減少。因規(guī)范皮試導(dǎo)致的換藥減少也讓臨床更多地選擇頭孢菌素類抗菌藥物,而不再因皮試假陽性使患者無法選擇最恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委?。此?我院規(guī)范皮試后頭孢菌素的換藥成本、皮試藥物費用、皮試耗材費用、護理操作費用和護理時間成本等較規(guī)范皮試前顯著降低,患者角度人均成本的下降幅度為70.64%,醫(yī)療機構(gòu)角度人均成本的下降幅度為76.30%,極大地節(jié)省了醫(yī)療資源,避免人力和資源的浪費,見圖1、表5—6。

圖1 我院規(guī)范皮試前后頭孢菌素的皮試成本Fig 1 Cost of cephalosporin skin test before and after standardized skin test in our hospital

表5 我院規(guī)范皮試前后頭孢菌素的皮試成本(元)Tab 5 Cost of cephalosporin skin test before and after standardized skin test in our hospital(yuan)

表6 不同決策主體考察我院頭孢菌素注射劑皮試費用的構(gòu)成情況Tab 6 Composition of cephalosporin skin test cost in our hospital from different decision makers

3 討論

2021年4月國家衛(wèi)生健康委正式發(fā)布《指導(dǎo)原則》前,盡管行業(yè)內(nèi)專家、學(xué)者積極呼吁規(guī)范頭孢菌素類抗菌藥物的皮試,減少皮試泛濫情況,但絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)出于種種原因仍常規(guī)進行皮試?！吨笇?dǎo)原則》發(fā)布后,各醫(yī)療機構(gòu)逐步開始規(guī)范頭孢菌素類抗菌藥物的皮試,但推行過程中由于臨床醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知不足且顧慮較多,加之部分患者不理解,仍遇到了不少的困難和阻力。我院作為在《指導(dǎo)原則》發(fā)布前少數(shù)主動率先規(guī)范頭孢菌素皮試的醫(yī)療機構(gòu),取得了一定的成效,同時也存在一些不足。本研究對我院規(guī)范頭孢菌素皮試前后的臨床皮試情況、過敏反應(yīng)發(fā)生情況以及換藥情況進行了調(diào)查和分析,同時開展了經(jīng)濟學(xué)評價,上述結(jié)果對于目前正在推進或擬推進這項工作的醫(yī)療機構(gòu)具有一定的參考價值。

3.1 頭孢菌素常規(guī)皮試篩查缺乏臨床價值

我院在規(guī)范頭孢菌素皮試前,95.14%的用藥患者都采用原藥進行皮試,皮試陽性率為2.19%,皮試陽性患者全部換用了其他抗菌藥物。皮試陰性的患者中,有0.37%使用頭孢菌素后發(fā)生過敏反應(yīng),其中包含0.03%危及生命的嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生率。由此可見,頭孢菌素皮試篩查的陽性率不低,且皮試結(jié)果并不能準(zhǔn)確預(yù)測患者使用該藥品發(fā)生過敏的可能性[8];假陰性結(jié)果甚至?xí)獒t(yī)護人員帶來虛假的安全感,忽略速發(fā)型過敏反應(yīng)的發(fā)生,增加患者用藥風(fēng)險。

3.2 規(guī)范頭孢菌素類注射劑皮試篩查的臨床意義

我院在規(guī)范頭孢菌素皮試后,患者皮試率從95.14%降至15.84%。但在384例皮試患者中,大部分無過敏史/其他過敏史患者出于對過敏反應(yīng)的顧慮強烈要求進行皮試篩查,真正符合頭孢菌素皮試指征的患者僅為87例。2021年,國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《指導(dǎo)原則》后,我院再次對相關(guān)制度進行完善和修訂,規(guī)定了僅既往有明確的青霉素或頭孢菌素Ⅰ型(速發(fā)型)過敏史的患者和藥品說明書中嚴(yán)格規(guī)定需進行皮試的患者才進行皮試篩查,并對臨床進行了再次宣教培訓(xùn),醫(yī)務(wù)、護理和藥學(xué)部門聯(lián)合督察規(guī)范落實情況,目前我院無指征皮試現(xiàn)象已大大減少。提示規(guī)范頭孢菌素皮試不是一項一蹴而就的工作,需要多部門共同推進,持續(xù)改進,同時也需要加強對患者的宣教。隨著規(guī)范化工作的推進,我院皮試陽性率升高至3.91%,過敏反應(yīng)率從0.34%降至0.29%。另外,皮試假陰性結(jié)果的發(fā)生率降至0.27%,未皮試部分的過敏反應(yīng)發(fā)生率為0.29%,且所有過敏患者均表現(xiàn)為Ⅰ度(輕度皮膚癥狀和發(fā)熱反應(yīng))或Ⅱ度(非危及生命的心血管反應(yīng))過敏反應(yīng)。該結(jié)果提示,更精準(zhǔn)的目標(biāo)人群和更規(guī)范的皮試操作方法使皮試篩查對過敏反應(yīng)的預(yù)測可靠性相對提高,能更好地保障患者用藥安全。此外,規(guī)范皮試后仍有1例患者皮試陰性后用藥出現(xiàn)藥物過敏,提示臨床醫(yī)護人員仍需在患者用藥后密切觀察并及時處置。

3.3 規(guī)范頭孢菌素注射劑皮試篩查的經(jīng)濟學(xué)評價

從經(jīng)濟學(xué)角度上分析,我院上述11種頭孢菌素類抗菌藥物自2019年6月至規(guī)范皮試前的皮試總成本達165 250.84元;皮試規(guī)范后至2021年1月,皮試的總成本縮減至31 903.06元,降低了80.69%;換藥導(dǎo)致的人均藥品成本增加費用也從1.85元降至1.60元。從不同決策主體上分析,皮試規(guī)范前后,患者角度的人均成本從29.50元降至8.66元,下降幅度為70.64%;醫(yī)療機構(gòu)角度的人均成本從53.16元降至12.60元,下降幅度為76.30%。由此可見,無論是對患者還是對醫(yī)療機構(gòu),頭孢菌素的常規(guī)皮試篩查都會帶來不小的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),且皮試并不能提升患者的用藥安全,反而造成醫(yī)療資源的浪費[9]。因此,在經(jīng)濟學(xué)角度上,規(guī)范頭孢菌素皮試是有良好收益的。

3.4 展望

規(guī)范頭孢菌素皮試后,如何應(yīng)對患者可能發(fā)生的過敏反應(yīng),保障患者的用藥安全仍是關(guān)注的重點方向。在規(guī)范皮試的同時,醫(yī)護人員應(yīng)高度重視患者既往藥物過敏史、疾病史等情況,用藥后加強觀察;醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期組織醫(yī)護人員共同開展嚴(yán)重過敏反應(yīng)的搶救應(yīng)急演練,并在患者首次用藥時做好充分的救治準(zhǔn)備。

綜上所述,不規(guī)范的頭孢菌素皮試不僅不能預(yù)測患者發(fā)生過敏反應(yīng)的可能性,還可能造成其他抗菌藥物的濫用和醫(yī)務(wù)人員對過敏反應(yīng)的忽視,也給患者和醫(yī)療機構(gòu)帶來一定的經(jīng)濟壓力[10-11]。規(guī)范頭孢菌素皮試既有利于提高醫(yī)療質(zhì)量安全,又可減輕患者和醫(yī)療機構(gòu)不必要的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《指導(dǎo)原則》積極踐行。