王麗麗,劉 瑩,胡海錦,陳世財(cái),劉建平,王麗霞5#,張進(jìn)華6#

(1.北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院藥劑科,北京102300; 2.北京懷柔醫(yī)院藥劑科,北京 101400; 3.北京北亞骨科醫(yī)院藥學(xué)部,北京 102445; 4.北京潞河醫(yī)院藥劑科,北京 101100; 5.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院藥學(xué)部,北京 100053; 6.福建省婦幼保健院藥劑科,福州 350000)

藥物利用評(píng)價(jià)(drug use evaluation,DUE)是美國(guó)醫(yī)院藥師學(xué)會(huì)(ASHP)于1987年提出的概念,是主要用于評(píng)價(jià)醫(yī)師處方、藥師及護(hù)士調(diào)配乃至患者用藥全過(guò)程的一種方法,以確保藥物使用的合理性[1]。國(guó)外各研究結(jié)果顯示,DUE可有效促進(jìn)藥物合理應(yīng)用且降低藥物治療成本[2-5]。DUE在我國(guó)則主要被用來(lái)進(jìn)行藥物定量分析及評(píng)價(jià)藥物合理性[6]。目前,我國(guó)已有許多研究針對(duì)不同藥物制定了評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7-10]。小檗胺系小檗屬植物中提取的一種雙芐基異喹啉類(lèi)生物堿,作為升白細(xì)胞藥長(zhǎng)期應(yīng)用于臨床[11]。但臨床使用中仍存在一些不規(guī)范問(wèn)題。為加強(qiáng)小檗胺的合理應(yīng)用,本研究參考小檗胺的藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù),建立小檗胺DUE標(biāo)準(zhǔn),回顧性分析小檗胺在北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)的使用情況,為小檗胺的合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

采用回顧性分析方法,通過(guò)電子病歷系統(tǒng)調(diào)取2020年4月至2022年4月我院使用小檗胺的住院患者病歷資料,共收集182份病歷。

1.2 小檗胺DUE標(biāo)準(zhǔn)的建立

以鹽酸小檗胺片(國(guó)藥準(zhǔn)字H21023228;規(guī)格:28 mg,相當(dāng)于小檗胺25 mg)的藥品說(shuō)明書(shū)為基礎(chǔ),參考《新編藥物學(xué)》(第18版)[11]以及查閱循證醫(yī)學(xué)研究資料[12-15],借鑒ASHP制訂的DUE程序標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)與我院血液病專家討論協(xié)商,初步建立小檗胺DUE標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過(guò)2輪專家咨詢調(diào)查,對(duì)小檗胺DUE標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂,形成最終標(biāo)準(zhǔn),具體見(jiàn)表1。

表1 小檗胺DUE標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 DUE criteria for berbamine

1.3 方法

詳細(xì)閱讀病歷資料,參照小檗胺DUE標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每份病歷中患者的適應(yīng)證、禁忌證、用法與用量、聯(lián)合用藥、療效評(píng)價(jià)及不良反應(yīng)等進(jìn)行評(píng)價(jià),并對(duì)上述資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 病例基本特征

182例使用小檗胺的住院患者中,男性患者102例(占56.04%),女性80例(占43.96%);年齡23～93歲,平均年齡(66.51±12.54)歲;157例患者用于各種原因引起的白細(xì)胞減少癥,其所占比例最高(占86.26%),其次為用于預(yù)防腫瘤患者化療后白細(xì)胞減少癥?；颊叩幕举Y料見(jiàn)表2。

表2 182例使用小檗胺的住院患者的基本資料Tab 2 Basic information of 182 inpatients treated with berberine

2.2 小檗胺應(yīng)用合理性分析結(jié)果

182例患者中,小檗胺使用完全符合DUE標(biāo)準(zhǔn)的共155例,合理率為85.16%。27例用藥不合理,不合理率為14.84%;主要為適應(yīng)證不適宜(7例,占總病例數(shù)的3.85%)、用法與用量不合理(19例,占總病例數(shù)的10.44%)以及適應(yīng)證和用藥與用量均不合理(1例,占總病例數(shù)的0.55%)。其中,用法與用量不合理主要表現(xiàn)為日劑量不足。適應(yīng)證不合理主要表現(xiàn)為缺少診斷。具有藥物相互作用的聯(lián)合用藥共9例(占4.95%),均聯(lián)合使用注射用環(huán)磷酰胺;聯(lián)合其他類(lèi)型升白細(xì)胞藥的共121例(占66.48%),具體藥物有利可君、氨肽素和重組人粒細(xì)胞刺激因子。用藥后,白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)至正常水平(白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常值參考范圍:3.5×109/L～9.5×109/L)的有92例,有所升高但未恢復(fù)至正常水平的有28例,無(wú)明顯改善的有22例,其他情況有40例(預(yù)防性用藥或未監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù))。另外,用藥期間進(jìn)行化療的患者共86例(占47.25%)。應(yīng)用小檗胺過(guò)程中,有1例患者出現(xiàn)不良反應(yīng),表現(xiàn)為惡心、嘔吐,停藥后癥狀消失。小檗胺與升白細(xì)胞藥聯(lián)合應(yīng)用情況見(jiàn)表3。

表3 小檗胺與升白細(xì)胞藥聯(lián)合應(yīng)用情況Tab 3 Summary of berbamine combined with leukocytosis drugs

3 討論

3.1 用藥指征

根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果可知,小檗胺主要用于各種類(lèi)型原因?qū)е碌陌准?xì)胞減少癥和預(yù)防腫瘤患者化療后白細(xì)胞減少癥。適應(yīng)證不適宜的患者共8例,有6例血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞減少,但病歷中未見(jiàn)診斷;有2例為無(wú)適應(yīng)證用藥。無(wú)適應(yīng)證用藥存在風(fēng)險(xiǎn),臨床藥師需與相關(guān)科室溝通,避免出現(xiàn)類(lèi)似現(xiàn)象。

3.2 用藥過(guò)程

本研究中,有162例患者的小檗胺用法與用量符合藥品說(shuō)明書(shū),具體為1次112 mg,1日3次;1例患者的日劑量為336 mg,但其單次劑量和給藥頻次與藥品說(shuō)明書(shū)不符;有18例患者的日劑量不足,分析其減量的原因可能與用藥前白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低幅度不大和聯(lián)合應(yīng)用其他升白細(xì)胞藥有關(guān);另外,有1例超劑量使用的情況,該病例聯(lián)合應(yīng)用利可君和重組人粒細(xì)胞刺激因子進(jìn)行升白治療,白細(xì)胞計(jì)數(shù)從2.3×109/L升高至4.1×109/L,超量用藥的原因可能與白細(xì)胞水平難以恢復(fù)有關(guān),雖未出現(xiàn)不良反應(yīng),但建議按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的劑量應(yīng)用。

本研究中,具有藥物相互作用的聯(lián)合用藥共9例,均是診斷為淋巴瘤的患者同時(shí)應(yīng)用小檗胺與環(huán)磷酰胺。環(huán)磷酰胺屬于烷化劑類(lèi)化療藥,為淋巴瘤患者的一線化療藥之一,常見(jiàn)不良反應(yīng)為骨髓抑制。由于小檗胺既可預(yù)防和治療化療后導(dǎo)致的白細(xì)胞減少癥,亦可增強(qiáng)環(huán)磷酰胺的抗腫瘤作用,因此,建議應(yīng)用環(huán)磷酰胺時(shí),可以同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用小檗胺。本研究中,小檗胺與其他類(lèi)型升白細(xì)胞藥聯(lián)合應(yīng)用共121例,包括重組人粒細(xì)胞刺激因子、利可君和氨肽素。本研究數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn),與單獨(dú)應(yīng)用小檗胺的患者比較,聯(lián)合應(yīng)用其他類(lèi)型升白細(xì)胞藥患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高的有效率明顯增加。關(guān)于升白細(xì)胞藥之間是否可以聯(lián)合應(yīng)用的問(wèn)題,目前的指南、專家共識(shí)中并未提及,文獻(xiàn)研究多集中于中藥與西藥之間的聯(lián)合應(yīng)用。有學(xué)者通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)探討了3種口服升白細(xì)胞藥聯(lián)合粒細(xì)胞集落刺激因子對(duì)化療相關(guān)白細(xì)胞減少癥小鼠模型的療效,發(fā)現(xiàn)小檗胺、利可君、芪膠升白膠囊3藥聯(lián)合粒細(xì)胞集落刺激因子取得了最佳療效[16]。但是,上述研究結(jié)果仍需臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.3 用藥結(jié)果

臨床毒理學(xué)研究結(jié)果顯示,小檗胺毒性較小,少數(shù)患者服用后出現(xiàn)輕度胃腸道反應(yīng),主要為惡心、腹部不適和咽干等癥狀,發(fā)生率為6.6%[11]。本研究中,僅有1例患者(占0.55%)出現(xiàn)胃腸道反應(yīng),主要癥狀為惡心、嘔吐,停藥后癥狀消失,與文獻(xiàn)報(bào)道的不良反應(yīng)發(fā)生率相比較低。其原因可能與本研究為回顧性研究,部分輕微的癥狀未被詳細(xì)記錄到病歷中有關(guān)。本研究中,根據(jù)DUE標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)評(píng),小檗胺治療白細(xì)胞減少癥的有效率為65.93%(120例),低于文獻(xiàn)報(bào)道的小檗胺總有效率為71%[17]。分析原因,可能與治療人群白細(xì)胞水平不同有關(guān);另外,與用藥后未及時(shí)監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù),無(wú)法判定其治療效果有關(guān)。因此,建議在應(yīng)用小檗胺時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)白細(xì)胞水平,以評(píng)價(jià)其治療效果和增減藥物。

通過(guò)建立DUE標(biāo)準(zhǔn),對(duì)小檗胺的臨床使用情況、療效和安全性進(jìn)行評(píng)價(jià),發(fā)現(xiàn)我院使用小檗胺存在適應(yīng)證和給藥劑量不合理的現(xiàn)象。針對(duì)該現(xiàn)象,藥師應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)囑審核,發(fā)現(xiàn)不合理用藥應(yīng)及時(shí)干預(yù)。另外,有關(guān)小檗胺與其他升白細(xì)胞藥聯(lián)合應(yīng)用的問(wèn)題,目前沒(méi)有統(tǒng)一的指南或共識(shí)來(lái)指導(dǎo)臨床,建議根據(jù)白細(xì)胞水平降低的程度選擇藥物和謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥,應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)白細(xì)胞水平并及時(shí)調(diào)整治療方案。

綜上所述,本研究依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、書(shū)籍和文獻(xiàn),通過(guò)專家咨詢法制訂了小檗胺DUE標(biāo)準(zhǔn),并采用回顧性分析法對(duì)小檗胺進(jìn)行用藥合理性評(píng)價(jià),為臨床合理用藥提供了參考,也證明了小檗胺DUE標(biāo)準(zhǔn)有一定的科學(xué)性與準(zhǔn)確性。同時(shí),本研究也具有一定的局限性:(1)聯(lián)合用藥指標(biāo)僅參考藥品說(shuō)明書(shū)和相關(guān)文獻(xiàn)的藥物相互作用,對(duì)于其是否具有臨床意義需進(jìn)一步探討;(2)該DUE標(biāo)準(zhǔn)的建立主要依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)和參考文獻(xiàn),目前階段尚缺乏權(quán)威的指南等作為參考;(3)本研究屬于單中心、回顧性分析,存在一定的局限性。本研究制訂的小檗胺DUE標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)繼續(xù)在實(shí)際應(yīng)用中不斷完善。