馬鑫鑫,潘 雪,朱紫萌

(山東省立第三醫(yī)院 山東濟(jì)南250031)

神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷常見并發(fā)癥之一,患者以膀胱功能障礙為主要表現(xiàn),可引起膀胱內(nèi)高壓、尿路感染、排尿功能喪失或紊亂等,嚴(yán)重時可誘發(fā)慢性腎功能衰竭,甚至危及患者生命安全[1]。所以,對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者需實(shí)施規(guī)范的治療及康復(fù)訓(xùn)練,對患者膀胱功能進(jìn)行恢復(fù)[2]。2020年10月1日～2021年10月1日,我們對35例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者給予目標(biāo)控制下的康復(fù)訓(xùn)練方案,取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的70例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者均診斷為脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱[3];②認(rèn)知正常、意識清晰,可配合醫(yī)護(hù)工作者;③對本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有心、肺、腎、腦等臟器功能障礙者;②伴有膀胱造瘺者;③藥物依賴史及精神病史者;④造血功能異常者;⑤中途退出研究者。根據(jù)隨機(jī)抽簽法將患者分為對照組和觀察組各35例。對照組男23例、女12例,年齡41～68(56.82±3.58)歲;觀察組男22例、女13例,年齡40～69(57.18±3.52)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 所有患者治療方法均相同,均實(shí)施生物反饋治療及神經(jīng)生物電刺激治療。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理。①體位擺放。將患者的胳膊內(nèi)收伸直,避免胳膊外翻異常;保持下肢髖關(guān)節(jié)保持伸直,且于外側(cè)放置枕頭,防止髖關(guān)節(jié)外旋,維持姿勢穩(wěn)定。此外,家屬幫助患者勤翻身,避免骨突出部位長時間受壓產(chǎn)生壓力性損傷,每2 h翻身1次。②訓(xùn)練排尿功能。一部分脊髓損傷患者的正常排泄功能會受到影響,需要對患者進(jìn)行排尿功能的訓(xùn)練,使患者產(chǎn)生排尿反射進(jìn)而自行排尿。脊髓損傷患者要有意識地鍛煉膀胱的張力,形成定期排尿的習(xí)慣。③加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練,防止肺部感染。引導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸,輕輕叩擊患者胸部幫助咳痰,保持呼吸暢通。通過體位引流排痰的方式,防止呼吸道受阻,保持良好呼吸。對呼吸困難的患者,可給予吸氧,維持肺部活力。此外,定期進(jìn)行霧化吸入,減少痰液對呼吸道的感染。④日常訓(xùn)練護(hù)理。為使患者能夠早日恢復(fù)正常生活,需要對他們進(jìn)行日常生活的訓(xùn)練。日常訓(xùn)練不僅能夠使患者恢復(fù)生活的希望,還能鍛煉患者的獨(dú)立能力。訓(xùn)練脊髓損傷患者自己穿脫衣服的能力,且囑患者自己進(jìn)食、飲水,幫助其緩解心理壓力。在日常訓(xùn)練中,家屬做好患者的保護(hù)措施,避免操作不當(dāng)造成二次傷害。⑤營養(yǎng)護(hù)理。保證脊髓損傷患者的營養(yǎng)健康,有利于患者的恢復(fù)。首先,脊髓損傷患者應(yīng)避免進(jìn)食高熱量的食物,如肥肉、油炸食品,不利于身體恢復(fù)。其次,應(yīng)減少進(jìn)食膽固醇含量較多的食物,如豬油、蛋黃,勿食過量的海鮮,防止臥床肥胖,肥胖則導(dǎo)致患者移動困難,給康復(fù)訓(xùn)練帶來更大的挑戰(zhàn)。再次,需食用新鮮的水果、蔬菜,以補(bǔ)充身體微量元素,保證攝入充足的水分、足量的蛋白質(zhì),維持身體的需要,將體重控制在合理的范圍內(nèi)。最后,勿過量飲酒。飲酒過量增加脊髓損傷患者如廁次數(shù),然而脊髓損傷患者行動不便,造成生活負(fù)擔(dān),飲酒過量也會造成失水或者腹瀉,不利于康復(fù)。⑥心理護(hù)理。首先,家屬和朋友要給患者樹立生活的希望,聆聽患者的心聲,使其積極配合治療。其次,家屬協(xié)助患者多接觸快樂的事情,避免帶給患者負(fù)性情緒,使其保持良好的心情。再次,患者可采用聽音樂放松心情,緩解心理壓力。最后,家屬協(xié)助患者到環(huán)境優(yōu)美的大自然中欣賞風(fēng)景,使其身心放松,促進(jìn)身體恢復(fù)。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ),實(shí)施目標(biāo)控制的系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù),具體措施如下。①設(shè)立目標(biāo)及制訂訓(xùn)練框架。在病區(qū)牽頭下,由護(hù)理部主持,結(jié)合科醫(yī)生參與,確定神經(jīng)源性膀胱患者的康復(fù)護(hù)理目標(biāo),制訂護(hù)理計劃,以神經(jīng)元修復(fù)數(shù)據(jù)及國際神經(jīng)源性膀胱功能恢復(fù)數(shù)據(jù)為依托,以膀胱排尿、儲尿功能恢復(fù)為目標(biāo),確定康復(fù)訓(xùn)練的框架、流程等,包含個體化的神經(jīng)源性膀胱分類、評估、創(chuàng)傷后支持等,要求患者在訓(xùn)練過程中嚴(yán)格遵循非侵入性康復(fù)訓(xùn)練方案,并配合健康教育、長期隨訪等措施。②康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施。a.神經(jīng)源性膀胱分配、評估及創(chuàng)傷后支持。對于脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者而言,要將早期管理落實(shí)到患者急性期管理中,通常對處于急性期患者,可留置導(dǎo)尿管,待患者病情穩(wěn)定后,拔除導(dǎo)尿管。然后對患者實(shí)施清潔間歇導(dǎo)尿、無菌間歇導(dǎo)尿等,需要注意的是手功能正常者,可使患者進(jìn)行自我清潔導(dǎo)尿,但如手功能存在異常由護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行。指導(dǎo)患者規(guī)律飲水,排尿量維持在1500～2000 ml/d。全面了解患者的病情,結(jié)合尿流動力學(xué)、尿液分析、膀胱安全容量、尿流率測定、藥敏試驗(yàn)、膀胱順應(yīng)性等標(biāo)準(zhǔn)對神經(jīng)源性膀胱進(jìn)行鑒定與分級,并加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理工作,構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系,保證后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練能夠順利實(shí)施。b.中期非侵入性康復(fù)訓(xùn)練。強(qiáng)化“反射性排尿”與“意念性排尿”訓(xùn)練,目標(biāo)是對尿失禁預(yù)防的同時,將患者的排尿時間間隔控制在3～4 h。訓(xùn)練時,護(hù)理人員指導(dǎo)患者平臥位于病床上,保持全身心處于放松狀態(tài),護(hù)理人員一邊將手掌置于患者膀胱區(qū)沿一個方向進(jìn)行按摩;一邊使患者想象自己處于衛(wèi)生間,聽著流水聲,按摩時力度先輕再重再輕,直至患者做出意念自主排尿或出現(xiàn)排尿動作;重疊患者雙手至恥骨,幫助患者用力排出尿液,訓(xùn)練過程中使患者感受用力排尿的感覺。通過膀胱收縮、放松及延時排尿等練習(xí),改善患者膀胱括約肌、逼尿肌功能,并反射、觸發(fā)與協(xié)調(diào)膀胱功能。訓(xùn)練方法:在患者排尿后20 min開始進(jìn)行訓(xùn)練,先囑患者飲用200～300 ml水,然后收縮膀胱3～5 s,再放松5 s,反復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練。如患者存在括約肌、逼尿肌活動不足的情況,指導(dǎo)患者進(jìn)行代償性排尿訓(xùn)練,使患者利用Valsalca屏氣法,收腹抬臀,使腹內(nèi)壓力升高,感受排尿激發(fā)點(diǎn),通過合力訓(xùn)練使患者排出尿液。對尿失禁患者,如盆底肌收縮功能尚未完全消失,可進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練,在臀部、腹部及下肢肌肉不收縮的狀態(tài)下,使患者自主收縮盆底肌,對肛門、會陰部產(chǎn)生收縮、牽拉感。護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行上述訓(xùn)練時,對訓(xùn)練的頻次要根據(jù)患者的排尿情況、耐受性等進(jìn)行合理調(diào)節(jié),通常剛開始每天訓(xùn)練1～2次,每次5～10 min,后根據(jù)患者的實(shí)際情況可逐漸增加訓(xùn)練頻次。c.健康教育與長期隨訪。由于膀胱功能康復(fù)時間比較長,護(hù)理人員囑患者出院后嚴(yán)格按照康復(fù)訓(xùn)練計劃進(jìn)行訓(xùn)練。同時,采用電話、微信、上門隨訪等形式,了解患者的訓(xùn)練、膀胱功能恢復(fù)情況,以及時調(diào)整訓(xùn)練方案。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組干預(yù)前后自行排尿頻次、膀胱容量、導(dǎo)尿間隔時間、殘余尿量等膀胱功能指標(biāo)[4]。②采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)比較兩組干預(yù)前后的心理狀態(tài),評分越高表示心理狀態(tài)越差[5]。③采用生活質(zhì)量量表(QLS)評估兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量,包括身體功能、認(rèn)知功能、心理功能及社會功能,各指標(biāo)評分為0～100分,分值越高表示生活質(zhì)量越好[6]。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后膀胱功能比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后膀胱功能比較

2.2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后QLS評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后QLS評分比較(分,

3 討論

脊髓損傷患者的常見并發(fā)癥為神經(jīng)源性膀胱,該病發(fā)生的原因主要是由于脊髓損傷后,患者的中樞神經(jīng)出現(xiàn)異常,而中樞神經(jīng)又對患者的排尿功能有控制作用,因此患者排尿功能容易出現(xiàn)異常。脊髓損傷后,一旦引起神經(jīng)源性膀胱發(fā)生,可誘發(fā)上尿路功能障礙,減少膀胱順應(yīng)性、泌尿系感染等情況發(fā)生,嚴(yán)重威脅患者生命安全[7]。所以,對神經(jīng)源性膀胱患者需采取積極的手段進(jìn)行治療[8]。

現(xiàn)階段,藥物、手術(shù)、物理、電神經(jīng)生物等療法是神經(jīng)源性膀胱治療的主要手段,但不管采用何種方法,都需要配合膀胱功能恢復(fù)訓(xùn)練,才能保證膀胱功能更好的恢復(fù)[9]。相關(guān)研究顯示,對神經(jīng)源性膀胱患者治療期間實(shí)施綜合干預(yù)后,可改善排尿功能障礙。說明在綜合治療基礎(chǔ)上,配合合理、有效的康復(fù)訓(xùn)練方法,可提升患者盆底肌、括約肌、逼尿肌活力,刺激中樞反射弧恢復(fù),使膀胱溶劑、尿道壓力提升,降低膀胱充盈期逼尿肌壓力;從客觀上來看,實(shí)施膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練對尿路有保護(hù)作用,同時可修復(fù)脊髓地位中樞與大腦之間的聯(lián)系。但臨床研究中認(rèn)為,對膀胱功能進(jìn)行恢復(fù)時,康復(fù)訓(xùn)練是一項(xiàng)長期的、復(fù)雜的過程,受環(huán)境、生理、動機(jī)等諸多因素的限制,多數(shù)神經(jīng)源性膀胱患者的康復(fù)認(rèn)知不足,對康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行不到位,且長期、反復(fù)的訓(xùn)練會增加患者的心理壓力,易導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒,最終無法堅(jiān)持訓(xùn)練,影響膀胱功能恢復(fù)效果。所以,在訓(xùn)練期間,需要通過不斷的鼓勵,糾正患者的心理狀態(tài),使其以積極的態(tài)度進(jìn)行訓(xùn)練,對康復(fù)訓(xùn)練充滿信心。目標(biāo)控制下的康復(fù)訓(xùn)練方案實(shí)施過程中,在目標(biāo)制訂時考慮患者能否順利完成,在目標(biāo)執(zhí)行中考慮患者對目標(biāo)的應(yīng)對及行動意向,在患者基本生理需求、內(nèi)部動機(jī)效應(yīng)下,有效確立目標(biāo)執(zhí)行意向,誘導(dǎo)患者在追求目標(biāo)中,更有效地執(zhí)行訓(xùn)練方案。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組膀胱功能、SAS評分、SDS評分及QLS評分均優(yōu)于對照組(P<0.05),表明在脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者干預(yù)中,實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練實(shí)施可有效恢復(fù)患者膀胱功能,改善其心理狀態(tài),提升生活質(zhì)量。