王曉霞,劉麗君,王 靜,王永兵

(鄭州頤和醫(yī)院 河南鄭州450000)

腦卒中是突發(fā)且進(jìn)展快速的腦血管疾病,在我國(guó)居民死亡原因中高居首位,其中缺血性腦卒中發(fā)生率占75%～90%,出血性腦卒中占10%～25%,嚴(yán)重影響患者的健康及生命安全[1]。目前,康復(fù)護(hù)理是促進(jìn)恢復(fù)期腦卒中患者神經(jīng)功能與肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的重要手段[2]。漸進(jìn)式分級(jí)康復(fù)護(hù)理是根據(jù)患者病情與康復(fù)需求所實(shí)施的新型康復(fù)干預(yù)模式,其在護(hù)理過(guò)程中不斷調(diào)整內(nèi)容、訓(xùn)練頻率與強(qiáng)度,循序漸進(jìn)地提高患者的適應(yīng)能力,有利于促進(jìn)其功能康復(fù)[3]。健康信念模式是一種社會(huì)心理學(xué)干預(yù)方法,可以幫助患者形成良好的健康信念,自覺(jué)采取利于健康的行為,保障疾病康復(fù)效果[4]。2021年10月1日～2022年9月30日收治的103例腦卒中患者作為研究對(duì)象,探討基于健康信念的漸進(jìn)式分級(jí)康復(fù)護(hù)理對(duì)其神經(jīng)功能、生活質(zhì)量、肢體運(yùn)動(dòng)功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院同期收治的103例腦卒中患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①參照《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)》2019[5]中的標(biāo)準(zhǔn)確診者;②病程1～6個(gè)月者;③首次發(fā)病者;④生命體征平穩(wěn)者;⑤具有良好的溝通與讀寫能力者;⑥簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)評(píng)分≥21分者;⑦患者對(duì)研究方案知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)病前存在軀體功能障礙者;②既往有顱腦外傷史者;③心肺功能不全者;④合并腦動(dòng)脈畸形、腦動(dòng)脈瘤者;⑤意識(shí)障礙及患有精神疾病者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組51例和研究組52例。對(duì)照組男26例、女25例,年齡45～79(60.50±6.28)歲;病程1～5(3.20±0.58)個(gè)月;疾病類型:缺血性腦卒中41例,出血性腦卒中10例;偏癱側(cè):左側(cè)27例,右側(cè)24例;受教育程度:大專及以上6例,高中9例,初中17例,小學(xué)19例。研究組男27例、女25例,年齡44～78(60.19±2.90)歲;病程1～6(3.25±0.67)個(gè)月;疾病類型:缺血性腦卒中43例,出血性腦卒中9例;偏癱側(cè):左側(cè)28例,右側(cè)24例;受教育程度:大專及以上7例,高中8例,初中18例,小學(xué)19例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理,指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥、合理飲食與休息;待患者生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練,包括良肢擺放、踝關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)、床-座椅/輪椅轉(zhuǎn)移、坐位平衡、站立與行走等訓(xùn)練及日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練;采用口頭教育方式向患者講解腦卒中相關(guān)知識(shí);注意觀察患者的心理狀態(tài),對(duì)其不良情緒及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)等。研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取基于健康信念的漸進(jìn)式分級(jí)康復(fù)護(hù)理,具體方法如下。

1.2.1 健康信念模式 ①感知威脅:a.感知到易感性。護(hù)理人員通過(guò)溝通向患者介紹腦卒中的發(fā)病情況及康復(fù)現(xiàn)狀。同時(shí),引導(dǎo)患者表達(dá)對(duì)疾病康復(fù)的顧慮,如“腦卒中發(fā)病后給生活造成的影響”“是否擔(dān)心疾病康復(fù)效果”“您對(duì)術(shù)后功能訓(xùn)練存在哪些顧慮”等,鼓勵(lì)患者將內(nèi)部情緒外部化,并了解其心理狀況、疾病認(rèn)知情況與康復(fù)需求,對(duì)其中的錯(cuò)誤認(rèn)知與消極情緒給予耐心的解釋、糾正、疏導(dǎo)與安撫。b.感知到嚴(yán)重性。采用視頻聯(lián)合口頭教育方式向患者講解疾病知識(shí),使其認(rèn)識(shí)到疾病的嚴(yán)重性、自身存在的危險(xiǎn)因素與不良行為及對(duì)家庭、工作、日常生活的影響,之后重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持康復(fù)行為對(duì)疾病恢復(fù)的積極作用。②產(chǎn)生期望:a.感知到益處。邀請(qǐng)康復(fù)良好的患者現(xiàn)身說(shuō)法,樹(shù)立榜樣人物。同時(shí),組建“腦卒中康復(fù)之家”微信群,每周在群里發(fā)送健康知識(shí)1～2篇,每周評(píng)選出1例堅(jiān)持功能訓(xùn)練且恢復(fù)良好的患者作為“康復(fù)之星”,取得患者同意后錄制激勵(lì)視頻并發(fā)送至微信群中,與群內(nèi)其他患友分享抗病經(jīng)驗(yàn)。b.感知到障礙。護(hù)理人員與患者共同制訂階段性康復(fù)目標(biāo),并分析此階段康復(fù)過(guò)程中需要面對(duì)的生理與心理障礙,探討解決的方式與方法,以便做好身心準(zhǔn)備,以積極的狀態(tài)應(yīng)對(duì)困難。

1.2.2 漸進(jìn)式分級(jí)康復(fù)護(hù)理 實(shí)施健康信念模式的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行漸進(jìn)式分級(jí)康復(fù)護(hù)理。①評(píng)估與分級(jí):通過(guò)改良 Barthel 指數(shù)量表(MBI)評(píng)估患者的日常生活活動(dòng)能力,量表共有10個(gè)方面,評(píng)分范圍為0～100分,以60分為分界值,評(píng)分>60分為6級(jí),41～60分為5級(jí),31～40分為4級(jí),21～30分為3級(jí),11～20分為2級(jí),0～10分為1級(jí)。②分級(jí)護(hù)理:a.1～2級(jí)患者。定期協(xié)助患者進(jìn)行翻身,積極預(yù)防壓力性損傷;患者可以自行在床上進(jìn)行閱讀與獨(dú)立進(jìn)食等活動(dòng);指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練,包括手指、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)及膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng),每次10 min,2次/d;主動(dòng)四肢屈伸運(yùn)動(dòng)及腹式呼吸法,提高心肺功能,每次10 min,2次/d;根據(jù)患者情況增加抬臀、直腿抬高運(yùn)動(dòng),每次10 min。b.3～5級(jí)患者?；颊呖梢宰诖策吪c椅子上自主進(jìn)食,自行如廁、洗漱;指導(dǎo)患者進(jìn)行平衡訓(xùn)練,即取坐位后傾身并控制身體平衡,之后返回直立位,每次10 min,2次/d;取仰臥體位進(jìn)行橋式運(yùn)動(dòng),兩手交叉放在胸前,足與肩同寬并屈膝,緩慢抬起臀部,保持髖關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)與肩關(guān)節(jié)處于同一水平線上,堅(jiān)持5 s左右緩慢躺下,每次10 min,2次/d;協(xié)助患者進(jìn)行無(wú)依托坐位、床邊站立、移動(dòng)等活動(dòng),每次15 min,2次/d。c.6級(jí)患者。獨(dú)立完成飲食起居等日常生活事項(xiàng),適當(dāng)進(jìn)行戶外鍛煉;在室內(nèi)進(jìn)行踮足尖、踏步等動(dòng)作,每次5 min,2次/d;病區(qū)內(nèi)站立與行走,行走距離從50 m開(kāi)始,每次增加50 m,直至完成200 m行走,2次/d;上下樓梯訓(xùn)練,每次10～20 min,2次/d。每?jī)芍軐?duì)患者進(jìn)行1次評(píng)估,若分級(jí)出現(xiàn)變化則采取對(duì)應(yīng)級(jí)別的康復(fù)護(hù)理方案。干預(yù)時(shí)間為12周。

1.3 觀察指標(biāo) ①遵醫(yī)行為:采用自擬《恢復(fù)期腦卒中患者遵醫(yī)行為調(diào)查表》進(jìn)行評(píng)價(jià),包括遵醫(yī)治療、力所能及地完成日常生活事項(xiàng)、堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練(訓(xùn)練頻率、訓(xùn)練內(nèi)容、主動(dòng)訓(xùn)練)3個(gè)方面,共20個(gè)條目,最低0分,最高100分,根據(jù)評(píng)分將依從性分為依從(90～100分)、基本依從(80～89分)、不滿意(0～79分)?？傄缽穆?%)=(依從例數(shù)+基本依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。②神經(jīng)功能:干預(yù)前后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)進(jìn)行評(píng)價(jià),量表包括意識(shí)水平、凝視、面癱、視野等方面,最低0分,最高42分,分值越高表示神經(jīng)功能缺損越重。③肢體運(yùn)動(dòng)功能:干預(yù)前后采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表(FMA)進(jìn)行評(píng)價(jià),下肢功能17項(xiàng)(34分),上肢功能33項(xiàng)(66分),最低0分,最高100分,分值越高表示肢體運(yùn)動(dòng)功能越佳。④生活質(zhì)量:干預(yù)前后采用Spitzer生存質(zhì)量指數(shù)(SQLI)進(jìn)行評(píng)估,量表包括健康意識(shí)、日?；顒?dòng)、運(yùn)動(dòng)、生命觀、家庭與朋友支持等方面,最低0分,最高10分,分值越高表示生活質(zhì)量越佳。⑤日常生活活動(dòng)能力:干預(yù)前后采用MBI進(jìn)行評(píng)估,包括如廁、床椅轉(zhuǎn)移等10個(gè)方面,最低0分,最高100分,分值越高表示日常生活活動(dòng)能力越佳。

2 結(jié)果

2.1 兩組遵醫(yī)行為比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組遵醫(yī)行為比較

2.2 兩組干預(yù)前后NIHSS、FMA評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后NIHSS、FMA評(píng)分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后SQLI、MBI評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后SQLI、MBI評(píng)分比較(分,

3 討論

近年來(lái),隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,腦卒中的病死率有所下降,但存活者易遺留不同程度的后遺癥,不僅影響日常生活活動(dòng)能力,還給家庭與整個(gè)社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)[6]。目前,腦功能重組理論與腦可塑性是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損傷后功能恢復(fù)的基礎(chǔ),早期且全程的功能訓(xùn)練能夠促進(jìn)神經(jīng)環(huán)路再生與重組,提高突觸間的聯(lián)系,繼而改善神經(jīng)功能[7]。有研究指出,功能康復(fù)訓(xùn)練能夠改善腦卒中患者的機(jī)體血液循環(huán),提高其肌力,預(yù)防靜脈血栓、壓力性損傷、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等臥床并發(fā)癥[8]。然而,常規(guī)康復(fù)護(hù)理缺少導(dǎo)向性與針對(duì)性,加之功能訓(xùn)練周期較長(zhǎng),難以充分激發(fā)患者的自我效能,極大程度上影響了訓(xùn)練效果[9-10]。

漸進(jìn)式分級(jí)康復(fù)護(hù)理是一種新型的康復(fù)干預(yù)措施,其根據(jù)患者的耐受程度及時(shí)調(diào)整護(hù)理內(nèi)容與功能訓(xùn)練頻率,以便循序漸進(jìn)地增強(qiáng)神經(jīng)突觸傳導(dǎo)聯(lián)系,促進(jìn)日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)。漸進(jìn)式分級(jí)康復(fù)護(hù)理以MBI為指導(dǎo),將腦卒中患者分為不同等級(jí),其中分級(jí)越低說(shuō)明日常生活活動(dòng)能力越低,之后根據(jù)不同等級(jí)的患者實(shí)施個(gè)體化的干預(yù)措施,循序漸進(jìn)地調(diào)整功能訓(xùn)練強(qiáng)度、內(nèi)容與頻次,不易使患者感受到運(yùn)動(dòng)損傷,進(jìn)一步促進(jìn)了機(jī)體狀態(tài)與功能的恢復(fù)。健康信念模式是在20世紀(jì)70年代由Hochbaum提出,之后經(jīng)Rosenstock、Becker等社會(huì)心理學(xué)家修訂,此模式將個(gè)體的主觀心理過(guò)程作為核心,明確了健康信念與健康行為的相關(guān)性,且認(rèn)為患者具有與健康、疾病康復(fù)相關(guān)的信心,便會(huì)自覺(jué)采取健康行為。健康信念模式理論框架下的個(gè)體健康信念主要包括感知到易感性、感知到嚴(yán)重性、感知到益處、感知到障礙4個(gè)方面,并可歸納為感知威脅與產(chǎn)生期望兩個(gè)維度,實(shí)施健康信念模式進(jìn)行干預(yù)時(shí)首先讓腦卒中患者認(rèn)識(shí)到疾病危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重性與威脅,之后明確康復(fù)行為對(duì)于自身的益處及康復(fù)過(guò)程中可能遇到的困難,以便其正確評(píng)價(jià)與判斷自身行為能力,充分調(diào)動(dòng)起主觀能動(dòng)性,克服障礙,達(dá)到預(yù)期結(jié)果。本研究結(jié)果顯示,研究組遵醫(yī)行為的總依從率高于對(duì)照組(P<0.01);干預(yù)12周后,研究組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01),FMA評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)果說(shuō)明,相較于常規(guī)康復(fù)護(hù)理,漸進(jìn)式分級(jí)康復(fù)護(hù)理具有持續(xù)性與及時(shí)性,通過(guò)評(píng)估、監(jiān)測(cè)、觀察患者的日常生活活動(dòng)能力情況,可以幫助其清楚認(rèn)知到自身可以承受的功能訓(xùn)練負(fù)荷,消除心中顧慮,循序漸進(jìn)地恢復(fù)機(jī)體耐力與肌力,而健康信念模式激發(fā)了患者的康復(fù)信心,充分挖掘其內(nèi)在潛力,二者協(xié)同作用可以有效規(guī)范患者的遵醫(yī)行為,保障康復(fù)護(hù)理效果,繼而促進(jìn)了神經(jīng)功能與肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。目前,日常生活活動(dòng)能力與生活質(zhì)量是評(píng)價(jià)恢復(fù)期腦卒中患者預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)12周后,研究組SQLI、MBI評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)?？梢?jiàn),常規(guī)護(hù)理措施的針對(duì)性較差,且缺少對(duì)患者康復(fù)心理的激發(fā),導(dǎo)致其從生理、心理、社會(huì)等方面均處于消極狀態(tài)?；诮】敌拍畹臐u進(jìn)式分級(jí)康復(fù)護(hù)理可以拓寬腦卒中患者的康復(fù)思路,轉(zhuǎn)變消極狀態(tài),形成更為全面且規(guī)范的康復(fù)行為方式,進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì)心理與機(jī)體雙方面恢復(fù),繼而提高了日常生活活動(dòng)能力,保障整體生活質(zhì)量。

綜上所述,基于健康信念的漸進(jìn)式分級(jí)康復(fù)護(hù)理可以有效增強(qiáng)腦卒中患者的遵醫(yī)行為,改善神經(jīng)功能與肢體運(yùn)動(dòng)功能,提高生活質(zhì)量與日常生活活動(dòng)能力,保障預(yù)后效果,適于臨床推廣。由于本研究未進(jìn)行隨訪,所以關(guān)于基于健康信念的漸進(jìn)式分級(jí)康復(fù)護(hù)理措施對(duì)于腦卒中患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響仍需要延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)一步論證。