李 煒 周 華 龐茂華 陳 琦 房昆侖 袁明遠(yuǎn) 李紹軍

上海市健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院放射科(上海 210318)

隨著多排螺旋CT在臨床的廣泛應(yīng)用，靜脈系統(tǒng)的變異也逐漸為大家所認(rèn)知；左房主靜脈是一種罕見的靜脈畸形，往往伴隨左心梗阻性疾病存在[1]，雖不會引起明顯的生理學(xué)異常，但有潛在如反向肺動脈栓塞等風(fēng)險(xiǎn)；本組收集的病例與文獻(xiàn)報(bào)道的有所不同，基礎(chǔ)疾病大部分是冠狀靜脈竇梗阻性疾病，可作為傳統(tǒng)左房主靜脈的一種特殊類型；提高其認(rèn)識對于了解冠狀靜脈竇先天性異常有很重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 病例選擇經(jīng)過對2010年9月至2017年9月武漢亞洲心臟病醫(yī)院和上海浦東新區(qū)周浦醫(yī)院行心臟CT造影的患者62483例篩查，發(fā)現(xiàn)確診左房主靜脈的有6例，其中女性占5例，男性1例；平均年齡53.2±4.0歲、中位數(shù)50.5歲；患者在行MDCT前均行經(jīng)胸超聲心動圖檢查。

1.2 掃描方法掃描機(jī)器選用Siemens Somatom Definition Flash CT和GE Revolution 256排CT。掃描方法：掃描前做好呼吸訓(xùn)練，平靜吸氣下屏住呼吸10-15s，掃描時(shí)接心電門控。高壓注射器觸發(fā)采用智能追蹤法，感興趣區(qū)設(shè)在升主動脈層面，閾值約120-140 HU，掃描范圍冠狀動脈CTA為氣管隆突下1cm至膈肌層面；先天性心臟病或搭橋術(shù)后為胸闊入口層面至膈底。對比劑選用歐奈派克350 mg/mL，對比劑劑量 60-80mL，3.5-4.0 mL/s，其后接注生理鹽水20-30 mL，3.5-4.0 mL/s。雙源CT 掃描參數(shù)：80-100 KV，300 mA，螺距 0.20-0.50，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.28s/周，掃描視野 300-350mm，矩陣512×512，層厚0.75 mm，重建間隔0.40mm，重建由機(jī)器自動選擇最佳收縮期和舒張期。GE Revolution CT掃描參數(shù)：70～100 KV，智能管電流(100-350 mA)，單心率軸掃，層厚及層間距均為0.625 mm，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.28 s/周，重建采用自動冠狀動脈凍結(jié)技術(shù)。對比劑劑量 50-60 mL，3.5-4.0 mL/s，其后接注生理鹽水20-30 mL，3.5-4.0 mL/s。以升主動脈為監(jiān)測層面，CT值約180HU時(shí)自動或手動觸發(fā)掃描。

1.3 圖像分析首先對掃描圖像進(jìn)行評級，1級血管無偽影，圖像清晰；2級血管局部有偽影，但管腔仍可評價(jià)；3級血管大部分輪廓模糊，或管腔中斷無法評價(jià)。在原始橫斷位上觀察，確定四只肺靜脈是否均正常回流入左心房，其次觀察有無異常靜脈連接左心房(肺靜脈)和體靜脈(無名靜脈或上腔靜脈等)，符合以上兩點(diǎn)的即可診斷為LACV。輔以冠狀位、矢狀位MIP、VR重建，測量LACV的前后徑及CSOA患者的冠狀靜脈竇CT值。分別由兩位放射科副主任醫(yī)師，同一型號工作站(Philips EBW4.0或GE AW4.6)進(jìn)行評估，獨(dú)立分析圖像，如結(jié)論不一致，則提交全科討論，最后統(tǒng)一意見；并將結(jié)果與經(jīng)胸超聲心動圖對比。

2 結(jié)果

2.1 圖像評級及測量所有LACV圖像清晰顯示 評級為1級；LACV直徑1.3-5.0mm，平均3.0±0.5mm。

2.2 LACV連接方式和文獻(xiàn)報(bào)道lACV多合并左心梗阻性疾病不同的是，本組6例患者均無左心梗阻，其中基礎(chǔ)病變?yōu)楣跔铎o脈竇閉鎖合5例(圖1)，LACV的CT值平均約156±28Hu；另一例無結(jié)構(gòu)性心臟病，為冠狀動脈搭橋術(shù)后常規(guī)行CTA復(fù)查所檢出(圖2)。CSOA合并LACV的5例患者中，其冠狀靜脈回流方式4例為混合型，即1-2條LACV；另心小靜脈擴(kuò)張回流入右心房，直徑約3.0-7.5mm；余一例為單一LACV連接左心房與冠狀靜脈竇。

圖1A～圖1D 女，43歲，常規(guī)冠狀動脈CTA檢查，發(fā)現(xiàn)冠狀靜脈竇合并左房主靜脈。圖1A斜冠狀位MIP重建顯示冠狀靜脈竇與右心房無連接，箭頭顯示左心房與冠狀靜脈竇之間存在靜脈連接(左房主靜脈 LACV)；圖1B、圖1C多平面重建及三維容積重建顯示LACV(箭頭)；圖1D顯示另一較細(xì)的LSCV。圖2A～圖2D 女，48歲，冠狀動脈搭橋術(shù)后患者復(fù)查。圖1A斜矢狀位MIP重建顯示左上肺靜脈與左無名靜脈之間的細(xì)長迂曲靜脈(LACV)；圖2B、圖2C分別顯示LACV連接的兩端；圖2D三維容積重建顯示LSCV(箭頭)，其下方為與鈍緣支相連的靜脈橋血管(箭號)。

2.3 CT和超聲檢查結(jié)果對比6例LACV中CT均準(zhǔn)確診斷，超聲僅對其中兩例提示冠狀靜脈竇擴(kuò)張。

3 討論

左心房靜脈是一種由肺靜脈與主靜脈系統(tǒng)之間的血管連接方式，最常見于左心梗阻性疾病，LACV作為肺靜脈的替代途徑，為左心房的血液提供了減壓方式[2]。這種異常最早于1926年由Malntosh報(bào)道，但沒有明確命名；而正式命名為“LACV”則是在1950年由Edwards和Dushane提出的[3]。胚胎早期，肺靜脈起自肺芽的靜脈叢，該靜脈叢位于心房的后面，與體靜脈有多處側(cè)支交通，同時(shí)原始左心房的左后壁呈囊袋狀外凸形成肺靜脈總干，與四只肺靜脈主支相交通；當(dāng)發(fā)生左心梗阻性疾病、如左心發(fā)育不良綜合征、二尖瓣閉鎖、左側(cè)三房心等[4]，左心房(約占68%)或肺靜脈(約占32%)[5]就可以通過原始交通向主靜脈輸出減壓，這也是LACV的胚胎學(xué)基礎(chǔ)。

左房主靜脈是一罕見靜脈但很重要的胸內(nèi)靜脈變異，除了常見于左心梗阻性疾病外，也可見于先天性心臟病行雙向Glenn或Fontan術(shù)后，長期循環(huán)的血流動力學(xué)變化，導(dǎo)致跨肺靜脈壓力差，可以通過漸進(jìn)式擴(kuò)張或滲入使得LACV再開放，導(dǎo)致血氧飽和度降低，經(jīng)靜脈介入栓塞可改善癥狀[6]。手術(shù)與靜脈的重要潛在并發(fā)癥有關(guān)，準(zhǔn)確的影像診斷對預(yù)防這些并發(fā)癥起著至關(guān)重要的作用[7]，這就要求放射科醫(yī)生熟悉左房主靜脈的術(shù)前和術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)[8]。而本組6例患者中，5例沒有左心梗阻，而是CSOA(圖1)，相當(dāng)于主靜脈系統(tǒng)梗阻，向左心房尋求減壓通道，影像表現(xiàn)雖然一致，但梗阻點(diǎn)相反，此種類型是LACV傳統(tǒng)發(fā)生因素的有力補(bǔ)充；我們還觀察到，在CSOA合并LACV中，閉鎖前冠狀靜脈竇的CT值均明顯高于右心系統(tǒng)(含下腔靜脈)，平均180Hu，說明除了冠狀靜脈的血液向左心房分流外，也存在左心房血液通過LACV向閉鎖的冠狀靜脈竇的雙向分流；除了增加心肌充血的可能性[9]，也存在潛在肺動脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樵贑SOA患者中，很多存在細(xì)小無名靜脈直接回流入右心，而這種細(xì)小靜脈是目前影像學(xué)無法辨識，這一點(diǎn)已在術(shù)中得以證實(shí)[10]。另外LACV也可以發(fā)生在正常的心臟中(圖2)，持續(xù)存在左心房靜脈與體靜脈的交通，除了卵圓孔未閉外，LACV也是導(dǎo)致反常肺動脈栓塞的一個重要因素[11]。

影像上LACV需要與永存左上腔靜脈、肺靜脈異位引流、擴(kuò)張的肋間靜脈相鑒別，主要原因是這幾類疾患在經(jīng)胸超聲心動圖上均顯示縱隔左緣異常靜脈血管；永存左上腔靜脈中，冠狀靜脈竇正常回流入右心房，即CS與右心房有正常交通，且管腔擴(kuò)張；肺靜脈異位引流和LACV鑒別最重要的一點(diǎn)是觀察肺靜脈有與左心房直接交通。擴(kuò)張的肋間靜脈本身與肺靜脈無交通；雖然在超聲心動圖下這幾類鑒別有一定的難度，但在CT或MRI上，因?yàn)槠浯笠曇帮@示，解剖關(guān)系還是比較清晰；對于此類較粗的血管，MRI還可以利用相位對比血管成像，觀察血流的方向，輔以鑒別，并且MRI還可以對分流做定量分析[12]。

對于結(jié)構(gòu)性心臟病的影像學(xué)檢查，經(jīng)胸超聲心動圖是一線選擇，實(shí)時(shí)觀察瓣膜運(yùn)動、血流動力學(xué)變化，具有方便快捷、可重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)，特別在心內(nèi)畸形方面的判斷具有絕對優(yōu)勢[13]；但其對細(xì)微結(jié)構(gòu)分辨率不夠、容易受肺氣影響、受患者體位影響導(dǎo)之部分切面不標(biāo)準(zhǔn)等因素很多時(shí)候也需要進(jìn)一步的檢查來佐證[14]；MRI近年來發(fā)展迅猛，新的掃描序列多參數(shù)、快速成像得以在心血管影像診斷中嶄露頭角，但對于微細(xì)結(jié)構(gòu)的分辨率不及CT[15]；為了兼顧動、靜脈的顯示，我們可將對比劑觸發(fā)時(shí)間較常規(guī)冠狀動脈CTA延遲1-2秒，一次掃描即可同時(shí)獲得冠狀動脈和靜脈的圖像，沒有額外增加受檢患者的輻射劑量。隨著硬件技術(shù)的發(fā)展，既往CT檢查輻射劑量的問題得到大為改善，快速大螺距及單心率軸掃、輔以最新迭代技術(shù)[16]，可將一次檢查的輻射劑量講到1mScv以下[17-18]，大大降低了輻射劑量，在安全范圍之內(nèi)?？傊?，LACV不僅見于左心梗阻性疾病，也常見于體靜脈梗阻如冠狀靜脈竇閉鎖[19-20]，常規(guī)冠狀動脈CTA也可顯示冠狀靜脈[21]；總之，MDCT可快速、準(zhǔn)確地評估左房主靜脈，為臨床準(zhǔn)確治療提供循證學(xué)依據(jù)[22]。

不足：本研究的局限性在于樣本量小，暫未能收集左心梗阻性疾病合并LACV，可在今后工作中加以關(guān)注。