劉穎 張海萍

四川省婦幼保健院麻醉科 (四川 成都 610041)

1 前言

下腔內(nèi)平滑肌瘤是婦科較為罕見的一種良性腫瘤，因其生物學(xué)的行為與惡性腫瘤類似，極易侵入到患者的右心房，最終危及患者身心健康，乃至生命[1-4]。有數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，下腔內(nèi)平滑肌瘤在婦科良性腫瘤中的發(fā)生幾率約為0.5%至1%，且在中年女性群體中較為多發(fā)；但妊娠期間患上此病的概率極低，而下腔內(nèi)平滑肌瘤一旦合并妊娠，極易影響到生育結(jié)局，甚至?xí)?dǎo)致子宮破裂，威脅患者生命[5-6]。對此，臨床中需要對下腔內(nèi)平滑肌瘤合并妊娠剖宮產(chǎn)的相關(guān)情況進(jìn)行更為全面的分析、研究，給臨床治療該疾病予以參考、借鑒，并保障患者的治療效果[11-12]。本次選取本院1例下腔內(nèi)平滑肌瘤合并妊娠剖宮產(chǎn)患者，對其相關(guān)情況進(jìn)行闡述，現(xiàn)報(bào)道如下。

2 所有材料與方法

2.1 所有材料患者女性，因“停經(jīng)29+6周，檢查發(fā)現(xiàn)貧血4+月，鼻出血2+小時(shí)”于2021年03月17日入院。為育齡期婦女，孕1產(chǎn)0.LMP：2020年8月20日，EDC：2021年5月27日，現(xiàn)停經(jīng)29+6周?；颊摺Ｆ剿卦陆?jīng)規(guī)則，周期30天，停經(jīng)早期無早孕反應(yīng)，停經(jīng)5月自覺胎動。孕期有產(chǎn)前檢查，孕期有建卡，有定期產(chǎn)檢，孕期體重增加9公斤。

患者平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)30+天，尿妊娠試驗(yàn)提示早孕。無惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)。早孕期間無陰道流血、流液，無毒物、藥物、射線接觸史。孕9+6周于我院建卡，定期產(chǎn)檢，行NT未見異常，早期唐氏提示高風(fēng)險(xiǎn)。孕5月感胎動至今。胎兒系統(tǒng)彩超、胎兒心臟彩超示、OGTT未見明顯異常。孕26+2周血常規(guī)示HGB:87g/L，伴乏力，無頭暈眼花，給予多糖鐵膠套口服補(bǔ)鐵治療至今。

孕中晚期，偶有胸悶、心慌。8天前出現(xiàn)雙下肢水腫。1周前出現(xiàn)臍周皮膚瘙癢，后查肝功示：AST：32U/L，ALT:28U/L,TBA:14.1umol/L，診斷“妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥”，給予“熊去氧膽酸片”250mg qid口服治療，復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果顯示：HGB:75g/L，建議入院治療。2+小時(shí)前再次出現(xiàn)鼻出血，量約10ml。門診以“妊娠期貧血、ICP”收治入院，孕期精神食欲佳，大小便正常，體重增加約9kg。

入院后，及時(shí)給予患者查體，其結(jié)果顯示：T:36.5℃，P:121次/分，R:20次/分，BP:124/71mmHg。一般情況好。其他陽性體征;無。產(chǎn)科檢查：宮高27cm，腹圍93cm，胎方位頭位,胎先露未入盆，胎心率145次/分。骨盆外測量：IS23-IC25-EC19-TO8cm，肛查：尾骨動度可，骶骨弧度中弧，坐骨棘不突，先露高度 -3。胎膜未破。宮縮情況無。同時(shí)，給予患者各項(xiàng)輔助檢查，包括：彩超(2021-01-28):BPD:602cm,FL:3.92cm,PL:前壁，0級，AC 19.33cm,HC 21.41cm，AFV:6.8cm，宮內(nèi)單活胎。2021-03-04血清鐵:7.4umo1/L,總鐵結(jié)合力:80umo1/L,鐵飽和度:9.2%。2021-03-16血常規(guī)示:HGB;75g/L;2021-03-16肝功:AST:32U/L,ALT:28U/L,TBA:14.1umol/L。

經(jīng)各項(xiàng)檢查后，初步診斷本次病例：1妊娠期貧血(中度)；2.鼻腔出血原因待診；3.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥；4.G1P029+6周宮內(nèi)孕單活胎。

2.2 診斷方法

2.2.1 入院后查體 入院后查體可捫及子宮，且可觸及胎頭；腹腔難以觸及影像學(xué)提示的包塊，且恥骨聯(lián)合上部有局部輕微的壓痛，雙下肢呈“凹陷性水腫”，Ⅱ度，不能平躺，需要頭抬高20-30度。心功能Ⅱ級。

2.2.2 磁共振(MRI)診斷 MRI平掃患者上腹部、下腹部和盆腔，其影像學(xué)表現(xiàn)為：(1)下腔靜脈及左髂靜脈(病灶近心段位于膈肌水平近右心房區(qū)域，遠(yuǎn)段至腎門平面，并向左下方延伸至左側(cè)髂總靜脈內(nèi))管腔呈不規(guī)則明顯增粗(下腔靜脈最粗約5.3cm，髂血管最粗約8.0cm)，內(nèi)被混雜信號占領(lǐng)，T1WI呈等信號為主，內(nèi)間雜點(diǎn)條狀稍高信號，T2WI呈等/稍高信號，內(nèi)間雜點(diǎn)條狀高信號，DWI呈高亮信號，ADC值部分未減低，部分略減低，肝臟靜脈及門靜脈系統(tǒng)、左腎靜脈、脾靜脈血管均明顯增粗，并可見較多的分支小血管與椎靜脈系統(tǒng)相通，且半奇靜脈增粗。(2)肝臟形態(tài)、大小正常，肝葉比例適中，邊緣光整,肝實(shí)質(zhì)內(nèi)未見異常信號影。肝內(nèi)外膽管未見擴(kuò)張。膽囊大小、形態(tài)未見異常，囊內(nèi)未見異常信號影，膽囊壁光滑。胰腺大小、形態(tài)。信號未見異常，胰管未見擴(kuò)張。脾臟形態(tài)、大小、信號未見異常。雙腎大小、形態(tài)，信號未見異常信號。腹腔未見積液。腹腔、腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。掃及子宮增大，內(nèi)見一胎兒。

MRI平掃掃及宮內(nèi)胎兒，而分析MRI影像學(xué)表現(xiàn)可考慮上述血管內(nèi)的改變?yōu)椋貉軆?nèi)平滑肌瘤病，合并代償性的血管增粗和側(cè)枝循環(huán)形成。

2.2.3 CT診斷 CT普通掃描患者胸部，其影像學(xué)表現(xiàn)為：雙側(cè)胸廓對稱，氣管居中；雙肺的紋理增多，右肺中葉內(nèi)側(cè)段、左肺上葉舌段和雙肺下葉均可見多發(fā)且分散分布的條索狀密度增高影，邊緣比較清晰；經(jīng)CT三維重建后，氣管、主支氣管和主要分支比較通暢，未見狹窄或擴(kuò)張。雙肺門及縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)顯示。心臟未見增大，心包有少量積液。雙側(cè)胸腔微量積液，左側(cè)胸膜局限性增厚。掃及胸廓各骨未見明顯異常。

CT掃描雙肺有上述改變，考慮是：間質(zhì)肺水腫、心包少量積液、左側(cè)胸膜局限性增厚；而觀察側(cè)胸腔微量積液建議治療后復(fù)查。

2.3 麻醉方法根據(jù)術(shù)前診斷，本案例確診為血管內(nèi)平滑肌瘤，擬施剖宮產(chǎn)手術(shù)；根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級，本病例ASA分級為Ⅲ級。

手術(shù)開始前給予患者腰硬麻醉，于腰L間隙穿刺成功后，先給予患者 0.5%羅哌卡因2.5mL；行硬膜外置管,置入導(dǎo)管的深度為4.0cm。麻醉成功后，由護(hù)理人員協(xié)助患者翻身取其平臥位，并調(diào)節(jié)手術(shù)床位，右側(cè)傾斜，測量麻醉平面，約T6水平，患者血壓 117/169mmhg，心率104次/min，氧飽和度 100%。未發(fā)生仰臥位低血壓，患者未訴不適。

麻醉成功后行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中因胎兒胎齡較小、羊水較少，導(dǎo)致胎兒取出困難;在取出一活女嬰后麻醉醫(yī)師及時(shí)給予患者咪唑2mg。

手術(shù)共耗時(shí)47min，患者生命體征平穩(wěn),出血800mL，尿量100mL，“O”型紅細(xì)胞懸液50mL，復(fù)方氯化鈉100mL，琥珀酰明膠100mL，0.9%氯化鈉350mL。

2.4 術(shù)后治療患者剖宮產(chǎn)后轉(zhuǎn)入ICU，給予(1)血色素低予以輸血治療；(2)因患者系血管內(nèi)平滑肌瘤病的可能，產(chǎn)后血流動力學(xué)改變有可能病情進(jìn)行性加重，如發(fā)生下肢靜脈阻塞、導(dǎo)致心衰、肺栓塞、心跳驟停、猝死等風(fēng)險(xiǎn)；(3)患者白蛋白低，下肢水腫，必要時(shí)可考慮予以輸注人血白蛋白糾正低蛋白血癥；(4)密切觀察子宮收縮情況，動態(tài)觀察陰道出血量、腹腔引流量，切勿過度按壓子宮及腹部包塊；(5)患者剖宮產(chǎn)術(shù)后，臥床休息，蛋白低，下肢水腫，積極予以雙下肢氣壓治療預(yù)防下肢血栓。密切觀察患者病情變化，及時(shí)對癥處理。

3 結(jié)果

剖宮產(chǎn)術(shù)后第二天患者病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入普通病房，剖宮產(chǎn)術(shù)中分娩一活嬰，體重1775g，身長38cm，Apgar評分:7-9-9分，外觀未見畸形；送新生兒科觀察治療，后患兒無特殊出院。

產(chǎn)婦現(xiàn)剖宮產(chǎn)后第八天，一般情況可，未訴不適，自解小便通暢。查體：T:36.5℃，心肺未聞及異常，雙乳泌乳暢，腹軟，子宮收縮好，宮底位于臍恥之間，質(zhì)硬，無壓痛，腹部傷口愈合好，無紅腫、硬結(jié)，惡露量少，血性，無異味。2021-04-02HGB:87?g/L,肝功 ALB:26.1?g/L;TBA:21.0?umo1/L:ALT:25?U/L:AST:22?U/L。2021年4月6日，給予患者磁共振增強(qiáng)掃描全腹部檢杳所見綜合考慮血管內(nèi)平滑肌瘤病，可于當(dāng)日出院，并轉(zhuǎn)華西醫(yī)院血管外科治療。

4 分析討論

當(dāng)前，臨床關(guān)于下腔內(nèi)平滑肌瘤的調(diào)查顯示，下腔內(nèi)平滑肌瘤原發(fā)于子宮，且該病的起病十分隱匿，病情進(jìn)展也比較緩慢，臨床發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)發(fā)展為體積巨大的肌瘤，甚至還會累及周圍的器官，致使臨床治療該病的難度較大；加之，下腔內(nèi)平滑肌瘤臨床表現(xiàn)、早期癥狀均不太典型，一旦患者出現(xiàn)下肢水腫、胸悶、氣短、心悸、腹壁靜脈曲張等表現(xiàn)時(shí)，瘤體以堵塞了下腔靜脈或是三尖瓣口[7-10]。本次病例初期診斷也因上述癥狀而誤診為妊娠所致，給后續(xù)疾病的治療增加了難度，甚至加劇了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。而本次研究的病例在第二次超聲診斷時(shí)確診為血管內(nèi)平滑肌瘤，此為本研究的創(chuàng)新、獨(dú)到之處，具體的診斷依據(jù)主要有：(1)患者屬于育齡期婦女、G1P0。(2)患者停經(jīng)時(shí)間為31+4周，既往月經(jīng)周期30天；(3)腹部膨隆如7+月孕，胎兒體重約2000g，大小符合孕周；(4)捫及胎心145次/分，孕婦自訴陰道流液，窺視陰道：宮口未開，可見少量清亮液體自陰道口流出，行羊水結(jié)晶檢查提示查見羊水結(jié)晶；(5)彩超檢查結(jié)果顯示，BPD：6.02cm，F(xiàn)L：3.92cm，PL：前壁，0級。(6)行磁共振平掃下腹部結(jié)果顯示血管內(nèi)平滑肌瘤合并代償性的血管增粗和側(cè)枝循環(huán)形成；加之，彩超檢查結(jié)果顯示腹膜后區(qū)巨大實(shí)性占位并有累及下腔靜脈、左髂靜脈、左腎靜脈、左側(cè)宮旁靜脈、右肝靜脈起始段可能；因此，患者具備血管內(nèi)平滑肌瘤+胎膜早破的手術(shù)指征。因患者無手術(shù)禁忌癥，遂決定對其進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)前，做好肝功能、血常規(guī)、凝血等輔助檢查，并做好備皮、禁食、合血等術(shù)前準(zhǔn)備；選擇經(jīng)腹子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，行硬膜外麻醉；而為減少麻醉意外，麻醉期間，密切做好患者的心電監(jiān)護(hù)、吸氧、密切監(jiān)測患者生命體征等工作；術(shù)中，盡可能減少對周圍組織的損傷，輕柔操作，最終，順利取出一活體女嬰；術(shù)后患者清醒，麻醉誘導(dǎo)平順，無不適感。

總而言之，下腔內(nèi)平滑肌瘤合并妊娠的總體患病率極低，臨床經(jīng)驗(yàn)不豐富，在行剖宮產(chǎn)手術(shù)前，為確保手術(shù)的順利進(jìn)行，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，要充分考慮術(shù)中的各種意外選擇最佳麻醉方式，改善母嬰結(jié)局。

圖1 代償性血管增粗及側(cè)枝。圖2 彩超血管影像。圖3 下腔靜脈及左髂靜脈平滑肌瘤。