樊羽婕,江洪,王文卿

作者單位:261000 山東 濰坊,1.濰坊醫(yī)學院;2.濰坊市人民醫(yī)院產(chǎn)一科

1 病例資料

患者女,33歲,末次月經(jīng):2021-03-18,預產(chǎn)期:2021-12-25,自然受孕,G3P1,既往剖宮產(chǎn)生育1女,孕期規(guī)律產(chǎn)檢。

因“停經(jīng)33+6周,下腹部墜脹不適1 d”入院,入院前1 d患者無明顯誘因出現(xiàn)下腹部墜脹不適,伴腰疼,無陰道流血、流液等不適,?？撇轶w:宮高38 cm,腹圍104 cm,胎方位LOA/橫位,可捫及宮縮,產(chǎn)科彩超:F1(左側胎兒)雙頂徑8.4 cm,頭圍29.1 cm,腹圍28.1 cm,股骨6.3 cm,心率122次/min,臍動脈RI 0.65,PI 0.95,S/D 2.85.羊水最大深度3.7 cm,胎盤后壁0級,宮頸長度約6.7 cm,內(nèi)口閉合。F2(右側胎兒)雙頂徑7.7 cm,頭圍29.7 cm,腹圍27.8 cm,股骨6.6 cm,心率124次/min,臍動脈RI 0.57,PI 0.81,S/D 2.30,羊水最大深度4.1 cm,胎盤后壁0級,宮頸長度約2.3 cm,內(nèi)口閉合。提示:雙子宮雙胎妊娠,F1:LOA(超聲相當于體重約1 949±288 g);F2:橫位(超聲相當于體重約2 017±299 g),入院診斷為:1.先兆早產(chǎn);2.雙子宮雙側妊娠;3.剖宮產(chǎn)個人史;4.33+6周妊娠,G3P1A1L1。

入院后予硫酸鎂抑制宮縮治療,當日患者行胎心監(jiān)護過程中出現(xiàn)面色蒼白,伴頭暈、乏力癥狀,停用硫酸鎂并改變體位、吸氧,癥狀不緩解,查體示血壓81/55 mmHg,右下腹壓痛,胎心率130/66次/min,考慮右側胎兒急性宮內(nèi)窘迫,遂急診行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

術中切開腹膜后見左側子宮,先行切開左側子宮下段橫切口娩出1女嬰,1 min、5 min、10 min Apgar評分均評10分,右側子宮呈紫褐色,無明顯破口,行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn),娩出1男嬰,均評10分,胎盤娩出后右側子宮宮底收縮差,出血較多,予B-lynch加壓縫扎后好轉。胎兒均娩出后探查子宮,發(fā)現(xiàn)右側子宮呈扭轉狀態(tài),扭轉角度為180°,遂本次剖宮產(chǎn)切口為右側子宮后壁體部位剖宮產(chǎn),復位右側子宮及附件血供恢復良好,未見明顯缺血壞死征象,兩新生兒均于分娩后10+min出現(xiàn)氣促、呻吟、吐沫癥狀,請新生兒科臺上急會診查體示早產(chǎn)兒貌,精神欠佳,鼻腔欠通暢,口唇略青紫,呼吸急促、表淺、呻吟,雙肺呼吸音弱,聞及少量濕啰音,擁抱反射、吸吮反射、握持反射、覓食反射弱,考慮“早產(chǎn)兒、新生兒呼吸窘迫綜合征”轉入新生兒科進一步治療并痊愈出院。

產(chǎn)婦術后5 d出院,出院診斷:33+6周妊娠G3P2A1L3;雙胎妊娠;雙子宮;瘢痕子宮;胎方位LOA/橫位;胎兒宮內(nèi)窘迫(右側胎兒);子宮妊娠期急性扭轉(右側);新生兒呼吸窘迫綜合征。產(chǎn)后42 d復診,母兒均無明顯異常。

2 討論

雙子宮是胚胎發(fā)育過程中,雙側苗勒氏管下段未融合的結果,常伴有薄而非彈性的陰道縱隔或橫隔。對于有生育需求的雙子宮患者,由于子宮解剖結構異常,雙子宮患者妊娠屬于高危妊娠。雙子宮雙側宮腔同時妊娠非常罕見且多伴有不良妊娠結局,目前未見雙側子宮同時妊娠并足月分娩的報道[1]。子宮扭轉是指子宮繞長軸旋轉超過45°,有報道的子宮扭轉病例范圍從45°到720°。子宮扭轉的發(fā)生率很低,它導致的嚴重母嬰并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率約為12%～18%[2]。妊娠期子宮扭轉的常見原因有:子宮的韌帶松弛、子宮畸形、妊娠合并子宮肌瘤、卵巢腫瘤、脊椎畸形、盆腔粘連、胎位不正、異常宮縮、性生活、突然的體位改變、經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛等[3]。分析本例患者出現(xiàn)子宮扭轉的原因如下:① 患者系雙側子宮同時妊娠,子宮及宮內(nèi)胎兒重量不一致;② 每個子宮僅靠單側韌帶及附件支持,雙側拉力不均等;③ 入院后患者行胎心監(jiān)護過程中有突然的體位改變;④ 該患者系經(jīng)產(chǎn)婦,腹壁松弛,子宮于腹腔內(nèi)活動度較初產(chǎn)婦大,更易發(fā)生扭轉;⑤ 雙胎互相阻止先露部下降銜接致使子宮下段空虛、無力也促進扭轉的發(fā)生。

據(jù)文獻報道,妊娠期子宮扭轉多發(fā)生于妊娠中晚期[4]。臨床表現(xiàn)大多無特異性,嚴重程度取決于扭轉時間和幅度?？梢酝耆珶o任何臨床癥狀,也可表現(xiàn)為胃腸癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉,陰道流血,或泌尿系統(tǒng)癥狀如少尿、血尿等,甚至發(fā)生休克。由于扭轉阻斷子宮及附件血液循環(huán),繼而導致胎死宮內(nèi)、子宮壞死甚至威脅患者生命可能。查體示宮體張力增高如板狀,壓痛,胎心音消失,胎位不清,因此其典型癥狀需與產(chǎn)科的常見急腹癥如子宮破裂、胎盤早剝、盆腔包塊扭轉、急性闌尾炎等疾病相鑒別[5-6]。在臨床工作中,更多的患者常常因為無典型臨床癥狀,絕大部分病例在術前不能明確診斷甚至誤診,僅在胎兒娩出后,才發(fā)現(xiàn)子宮切口位于子宮宮底、側壁、后壁而明確診斷。

孕晚期子宮扭轉往往病情緊急,胎心異常,無法經(jīng)陰道分娩,扭轉時間越長子宮缺血越重,母胎預后越差。故一旦懷疑或確診,應立即開腹探查。如扭轉時間長且有子宮的壞死,可考慮行子宮切除術。妊娠期子宮扭轉的病例,常常于子宮切開后發(fā)現(xiàn)切口位于子宮后壁,多項研究有強調(diào)切開子宮前評估子宮扭轉程度的重要性[7],術中應盡量避免損傷子宮及附件的血管、輸尿管及腸管,注意避免復位后由于扭轉形成的血栓脫落導致肺栓塞[8]。本例患者行緊急剖宮產(chǎn)后,探查扭轉側子宮雖缺血呈紫褐色,但無壞死,也未見明顯血栓形成,手術及時有效,術后嚴密監(jiān)測并采取預防血栓等對癥治療,恢復順利。新生兒雖系早產(chǎn)兒,但分娩后Apgar評分均為10分,轉新生兒科監(jiān)護治療后均順利安全出院,較為可惜的是,本次手術由于時間緊迫未留下子宮扭轉處理前后的影像資料。

目前,由于雙子宮同時妊娠的病例較少,沒有具體的指南或文獻指導孕期如何來處理這種情況,只能對類似病例進行分析以求指導同樣病例的孕期管理。當有類似情況的患者就診時應充分告知妊娠風險,孕期監(jiān)測頻率也應較常規(guī)妊娠高。本例患者的病例資料及文獻復習提示,子宮扭轉系產(chǎn)科急癥,不論胎兒是否存活均不應繼續(xù)期待自然分娩,一旦懷疑此病即應剖腹探查。及早干預和處理,明確鑒別和診斷,對患者母胎預后至關重要。