馬昊,梁俊薇,韓秀麗

1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250355; 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250014

神經(jīng)性耳鳴是以自覺耳內(nèi)或頭顱鳴響而無相應(yīng)聲源為主要特征的病癥,屬于中醫(yī)“耳鳴”范疇[1]。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),耳鳴與快節(jié)奏的生活方式、壓力過大、勞傷心力、緊張情緒關(guān)系密切,與心聯(lián)系密切[2]。這類耳鳴音調(diào)高亢,拒絕外來噪音,嚴(yán)重影響患者的工作、學(xué)習(xí)及日常生活,同時(shí)也危害患者的心理健康[3]。官竅理論是構(gòu)成中醫(yī)藏象學(xué)說中不可或缺的一部分,即將人的官竅與臟腑有機(jī)地聯(lián)系起來,官竅的生理、病理及疾病診斷都與臟腑密不可分?！靶募母[與耳”是這一理論的重要部分,是指心雖開竅于舌,但舌為實(shí)器,無法將心氣上傳而出,故需寄竅于耳,將心之精氣上傳。因此,本文欲從“心寄竅于耳”官竅理論的角度來探討從心論治耳鳴的內(nèi)在機(jī)制。

1 理論淵源

“心寄竅于耳”源于《素問·金匱真言論》,曰:“南方赤色,入通于心,開竅于耳?！庇忠颉端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中有“心主舌……在竅為舌”的記載,故認(rèn)為心開竅于舌,寄竅于耳?！夺t(yī)貫·耳論》曰:“心為耳之客?！?/p>

官竅既是臟腑神志信息的外在表象,也是內(nèi)在臟腑與外界信息溝通聯(lián)系,交互的通道[4]。五臟中除心以外的其余四臟對應(yīng)的官竅皆為孔竅,唯獨(dú)心開竅的舌為實(shí)器。心主舌,舌雖然能體現(xiàn)心外在的表象,如舌強(qiáng)、謇語表現(xiàn)心神失養(yǎng),但因其并非孔竅,無法將心氣上傳而出[5]。耳為宗脈所聚,心主脈,心與耳通過經(jīng)脈相互聯(lián)系。《素聞·繆刺論》也提到:“手少陰之脈絡(luò)與耳中?！毙臍馔ㄟ^經(jīng)絡(luò)上奉于耳,耳得心氣所充,心血所養(yǎng),故可發(fā)揮其司聽覺的功能?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》指出:“心氣通于耳?！毙闹魃衩?接受外界客觀事物和各類刺激并進(jìn)行反應(yīng)。耳將收集的信息反饋與心,心由此進(jìn)行意識(shí)、思維、情志等精神活動(dòng)[6]。由此體現(xiàn)了內(nèi)在臟腑與外界信息通過官竅相互聯(lián)系,相互溝通。

朱梅等[7]發(fā)現(xiàn),心因性原因可致雙耳突發(fā)性耳聾。杜洪明[8]從耳折程度與冠狀動(dòng)脈病變積分的關(guān)系提出,可以根據(jù)耳折程度評估冠心病的病情。王卓[9]發(fā)現(xiàn),刺激耳源迷走神經(jīng)可以治療心律失常類疾病?，F(xiàn)代流行病學(xué)發(fā)現(xiàn),先天性小耳畸形患者患有先天性心臟病的概率比普通人群高出3～5倍[10]。王永欽[11]通過心與耳竅在生理病理、臨床等方面的密切關(guān)系,提出“心主舌,開竅于耳”。以上這些都表明,耳不僅可以體現(xiàn)出心的征象,也反映出心與耳相互聯(lián)系、相互影響。

古人認(rèn)為,藏,是指藏于內(nèi)的臟器;象,是臟腑機(jī)體反應(yīng)于外的征象、表象,且將這個(gè)理論概括為“藏象學(xué)說”。官竅理論是這一思想的具體體現(xiàn)和局部分解?！靶募母[于耳”反映了心與耳密切的關(guān)系,心與耳相通應(yīng),也很好地體現(xiàn)了官竅理論。

以上論述均說明“心寄竅于耳”是官竅理論的重要組成部分,心與耳相通應(yīng),二者之間有緊密的聯(lián)系。因此,“心寄竅于耳”的官竅理論對耳鳴從心論治提供了很好的診療思路和理論依據(jù)。

2 從心論治耳鳴的理論依據(jù)

2.1 心與耳生理聯(lián)系的相應(yīng)性心為神明之官,耳之司聽覺、掌平衡需依賴心的功能。心主血脈,耳為宗脈之所聚,心血上行于耳,耳得心血濡養(yǎng)功能健旺而聰敏?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》提到:“其別氣走于耳而為聽。別氣者,心主之氣也。”心的功能正常,則耳才能發(fā)揮正常的生理功能。“手少陰之絡(luò)會(huì)與耳中”,且心與小腸相表里,手太陽小腸經(jīng)其支者從缺盆循頸上頰,至目銳眥,卻入耳中。由此可見,心與耳在經(jīng)絡(luò)循行中關(guān)系密切,更能體現(xiàn)二者生理相關(guān)性。所以中醫(yī)治療耳的疾病可以從心入手。

2.2 心與耳鳴的病理聯(lián)系根據(jù)心與耳相互通應(yīng)關(guān)系,提示耳的病理變化可以是耳部本身發(fā)生變化,也可以是心臟功能異常導(dǎo)致耳出現(xiàn)異常?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》[12]言:“心脈……微澀,為血溢,維厥耳鳴,顛疾?！边@段話表明耳鳴與心臟失調(diào)有著密切聯(lián)系,心脈瘀滯,心血無法上充于耳,耳失心血所養(yǎng),則會(huì)發(fā)生耳鳴。心藏神,心具有主宰五臟六腑、形體官竅的一切生理活動(dòng)和精神意識(shí)思維活動(dòng)的功能?！鹅`樞·本神》曰:“所以任物者謂之心?！毙闹魃衩髡?則對外界客觀刺激感知準(zhǔn)確?！额惤?jīng)·藏象類》曰:“心為一身之君主,稟虛靈而含造化,具一理以應(yīng)萬機(jī),臟腑百骸,惟所是命,聰明智慧,莫不由之,故曰神明出焉?！比粜纳袷軗p,則會(huì)對機(jī)體的認(rèn)知反應(yīng)發(fā)生偏差,就會(huì)產(chǎn)生耳鳴?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過科學(xué)研究進(jìn)一步驗(yàn)證心與耳的密切關(guān)系。石青霞等[13]通過腸腦軸理論闡述耳鳴與心的聯(lián)系,提出了健脾養(yǎng)心治療耳鳴的新思路,為臨床從心論治耳鳴提供了更加明確的理論依據(jù)。

3 從心論治耳鳴的臨床治則

3.1 清心瀉火通竅《百病辨痛錄·耳門》曰:“耳聞風(fēng)雨之聲,或如鼓角之響,人以為腎火之盛也,雖知是心火亢極乎。”心火內(nèi)熾,火盛循經(jīng)上炎耳竅,燔灼氣血,心氣無法上通耳竅,故致耳鳴。此時(shí)病屬心火上炎證,患者多表現(xiàn)為耳鳴發(fā)病時(shí)間相對較短,耳鳴音調(diào)較高,常伴有聽力下降,心煩寐差,飲水擇涼,小便偏黃,大便偏干,舌紅絳,口生瘡,脈數(shù)有力。故臨證以清心瀉火通竅為治療原則,方藥可選用黃連瀉心湯加減。方中黃連味苦瀉心,治心火諸病不可缺。梔子苦寒,清心火而除煩熱。荊芥味辛,溫以發(fā)相火之郁。黃芩清熱瀉火,《本草經(jīng)解》曰:“苦平清心,故主諸熱?！边B翹歸心經(jīng)清心滌熱,安神。燈心草清心除熱。薄荷入肝經(jīng),防止子病及母。此外,方中可加入竹葉清心瀉火,生地黃、白茅根清熱涼血,丹參活血通竅。

3.2 養(yǎng)心補(bǔ)血通竅《古今醫(yī)統(tǒng)·治法》曰:“憂愁思慮則傷心,心虛血耗,必致耳鳴[14]。”現(xiàn)代社會(huì)節(jié)奏加快,人際關(guān)系復(fù)雜,思慮加重,耗傷心血,心血虧虛無法濡養(yǎng)耳竅,故致耳鳴。此時(shí)病屬心血虧虛證,患者多表現(xiàn)為耳鳴起病緩慢,鳴聲時(shí)輕時(shí)重,聽力下降,常伴有頭暈眼花,手足麻木,面色蒼白,健忘,舌質(zhì)淡而瘦,兩唇蒼白,脈細(xì)無力。故臨證以養(yǎng)心補(bǔ)血通竅為治療原則,方藥可選用四物湯加減。方中熟地養(yǎng)血滋陰,《雷公炮制藥性解》曰:“熟地利耳目,烏須發(fā),治五勞七傷,能安魂定魄。”當(dāng)歸入心經(jīng),補(bǔ)血活血,主血虛諸證。川芎活血行氣,下行血海以養(yǎng)新血。芍藥歸心經(jīng),養(yǎng)血斂陰,通順血脈。此外,方中可加入炒酸棗仁養(yǎng)心安神。

3.3 交通心腎通竅《醫(yī)林繩墨》言:“腎水枯少,陰火沸騰,故耳中哄哄有聲[15]?！毙募母[于耳,腎開竅于耳,若腎陰虧損,陰精不能上承,心火偏亢失與下降,水火不濟(jì),擾亂氣機(jī),兩耳首受其害,津精不能濡養(yǎng)耳竅,故致耳鳴。此時(shí),病屬心腎不交證,患者多表現(xiàn)為耳鳴細(xì)小而長,常伴有頭暈、健忘,手足心灼熱,心中煩熱,男性遺精早泄,女性經(jīng)閉不孕,口干咽燥,舌紅,苔薄而干,脈細(xì)數(shù)。故臨證以交通心腎為治療原則,方藥可用天王補(bǔ)心丹加減。方中生地黃歸心、腎經(jīng),清心滋腎;天冬滋陰潤燥、麥冬清心除煩;當(dāng)歸補(bǔ)血活血;玄參養(yǎng)腎陰、清浮火;酸棗仁、柏子仁、茯苓、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神;人參補(bǔ)氣生血;五味子味酸,寧心滋腎;丹參清心活血;朱砂鎮(zhèn)心安神;桔梗為使藥,載藥上行于心。此外,方中可加黃連,黃連與生地黃一主清心,一主滋腎,交通心腎,相得益彰。

3.4 清心疏肝通竅《素問·至真要大論》曰:“厥陰之盛,耳鳴頭眩?！备尾匮?心主血脈,血足則耳得以濡養(yǎng),肝失疏泄,郁而化火,循經(jīng)上擾耳竅,導(dǎo)致氣血瘀阻不通,故致耳鳴。此時(shí)病屬心肝火旺證,患者多表現(xiàn)為耳鳴高亢且刺耳,發(fā)病迅速,突發(fā)聽力下降,常伴有頭痛頭脹,頭昏眩暈,面紅目赤,口苦,心煩急躁,舌質(zhì)紅,苔黃,脈弦數(shù)。臨證以清心疏肝通竅為治療原則,方藥可選用梔子清肝湯加減。方中牡丹皮歸心、肝經(jīng),味苦辛,可瀉陰火疏結(jié)氣。梔子苦寒清陽,瀉火除煩。柴胡為疏肝第一要藥,可疏通肝木、推陳出新。川芎入肝經(jīng)可以清陽之氣上行頭目。牛蒡子疏散肝經(jīng)風(fēng)熱。芍藥養(yǎng)陰柔肝,平抑肝陽。茯苓味甘淡,歸于心脾,可健脾寧心、安神。此外,方中可加香附,與柴胡、川芎,有通氣散之妙。

3.5 補(bǔ)益心脾通竅《脾胃論》言:“頭痛耳鳴,九竅不通利,腸胃之所生也[16]?！逼⒅鹘y(tǒng)血,是后天之本,氣血生化之源,久病體虛或飲食勞倦可致脾失健運(yùn),氣血生化不足,日久累心,心血不足,血不足則耳失于濡養(yǎng),故致耳鳴。此時(shí),病屬心脾兩虛證,患者多表現(xiàn)為耳鳴發(fā)病緩慢,鳴聲較低,常伴有精神倦怠,心悸不安,面色無華,食欲不振,大便溏薄,舌胖大、邊有齒痕,苔薄白,脈濡軟。故臨證以補(bǔ)益心脾通竅為治療原則,方藥可選用歸脾湯加減。方中黃芪歸脾經(jīng),補(bǔ)氣升陽;龍眼肉甘平,入心、脾經(jīng),補(bǔ)心脾,益氣血;人參、白術(shù)歸脾經(jīng),助黃芪補(bǔ)脾益氣之功;當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)心,酸棗仁、茯神養(yǎng)心安神,遠(yuǎn)志安神益智;木香理氣醒脾,《雷公炮制藥性解》指出其:“入心、脾經(jīng),主心腹一切氣疾”,與諸補(bǔ)氣養(yǎng)血藥相伍,可使其補(bǔ)而不滯;炙甘草補(bǔ)益心脾之氣,并調(diào)和諸藥。此外,脾主升清,脾氣虛弱,則清陽不升,故方中需加入柴胡、升麻、葛根之品益氣升清。

3.6 活血通脈、祛瘀通竅《醫(yī)林改錯(cuò)·耳聾年久》言:“耳內(nèi)有小孔通管,管外有瘀血,靠擠管閉,故耳聾[17]?！毙闹餮},心氣推動(dòng)血液循于脈內(nèi),周流全身。情志失調(diào)日久,氣郁血瘀,則心脈痹阻,耳脈不通,故致耳鳴,此類耳鳴常伴有胸痛、頭痛,舌暗紅或有瘀點(diǎn),脈細(xì)澀;血溢脈外,離經(jīng)之血久而瘀阻氣血,瘀滯耳竅,耳脈不通,故致耳鳴。此類耳鳴強(qiáng)烈,伴有聽力減退,耳內(nèi)疼痛,鼓膜充血或出血。此時(shí)病屬心脈瘀阻證(氣血瘀阻證)。故臨證以活血通脈,祛瘀通竅為原則,方藥可選用通竅活血湯加減。方中桃仁通經(jīng)而行瘀澀,破血而化癥瘕;紅花專行血瘀,活血通經(jīng);赤芍、川芎行氣活血;麝香開心竅,通神明,行血?dú)?佐以黃酒通經(jīng)活絡(luò)。此外,方中可加丹參入心養(yǎng)血,通調(diào)經(jīng)脈;當(dāng)歸尾活血祛瘀。

除此之外,耳鳴病位在耳,耳為孔竅。干祖望教授[18]認(rèn)為,無論哪一證型,如石菖蒲、路路通化濁通氣開竅的藥物都是必用之品。

4 結(jié)語

綜上所述,心與耳鳴之間的聯(lián)系甚為密切。心的生理功能正常能保證心氣暢通,使耳竅得到正常濡養(yǎng),避免耳竅氣機(jī)受阻而為病。在治療耳鳴疾病時(shí)不應(yīng)單從肝、腎入手,在辨別證型時(shí)應(yīng)考慮心對耳鳴的影響?；凇靶募母[于耳”這一官竅理論,從心論治耳鳴,辨證準(zhǔn)確,對證治療。本文總結(jié)了耳鳴病因心的生理功能失調(diào)而發(fā)病的機(jī)制及臨床證治,進(jìn)一步豐富了耳鳴病的中醫(yī)理論,為耳鳴病的診療提供思路。