王丹亞,張大偉,楊一桐,賈夢媛,王靜怡

1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450008

世界衛(wèi)生組織將不孕癥定義為結(jié)婚后至少1年同居、有正常性生活、未采取任何避孕措施而不能生育[1-2],分為原發(fā)性不孕和繼發(fā)性不孕,是育齡期女性最常見的疾病之一。中醫(yī)認(rèn)為,本病屬于“斷續(xù)”“全不產(chǎn)”等范疇。在已婚育齡夫妻中,該病的發(fā)病率為9%～15%[3],近年來已呈快速攀升趨勢,成為僅次于心腦血管疾病和癌癥的第三大疾病[4],并受到當(dāng)前社會的高度重視。通過大量的基礎(chǔ)研究和臨床試驗,證實了中醫(yī)藥在治療不孕癥方面有其獨到之處和優(yōu)越性,如療效明顯、不良反應(yīng)少,可以提高女性生育能力。

龐清治教授出身于中醫(yī)婦科世家,是中原龐氏婦科第六代傳承人,第二批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,從事中醫(yī)婦科臨床及教學(xué)60余載[5],承祖技、習(xí)岐黃、研百家、采眾長[6]。龐老在治療不孕癥、崩漏、圍絕經(jīng)期綜合征及先兆流產(chǎn)等疾病方面有豐富的經(jīng)驗[7],尤其是在女性不孕癥方面診治學(xué)驗俱豐,運用對藥獨具匠心,具有顯著的療效。通過整理龐老所著書籍、文章、醫(yī)案等,總結(jié)出龐老在治療不孕癥方面的獨特見解。龐老辨治不孕首別沖任,擅于抓核心病機,認(rèn)為不孕多由他病而致,應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合,強調(diào)“用藥如用兵”,在辨證選方的基本上,擅用藥對,對癥加減,用藥精妙,療效顯著?，F(xiàn)就龐老治療不孕癥的常用對藥總結(jié)如下。

1 固根本,補腎養(yǎng)精助孕

腎為先天之本,人體生命之本源,主生殖而藏精,其直接影響到女性生育能力?！妒備洝吩?“婦人無子,由于沖任不足,腎氣虛弱故也?！蹦I藏精,精化氣,腎氣與腎精的升降及腎陰、腎陽的平衡協(xié)調(diào),促進和控制人體的生命活動,使人體具有生殖能力?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子?！薄陡登嘀髋啤吩?“經(jīng)水出諸腎[8-9]?！蹦I精充沛,則人生長壯老;若腎氣虛損或功能失調(diào),可導(dǎo)致生育障礙甚至不孕,婦女不孕多由于腎氣虛而胎元不固,不能攝生所致。龐老在治療不孕癥時,認(rèn)為腎氣充盛,天癸成熟,經(jīng)脈氣血流暢是女子孕育的基礎(chǔ),育齡期女性孕育取決于腎氣腎精的充盛,故在治療因先天素虛,早婚早育,房產(chǎn)傷腎,沖任不固致腎中精氣耗傷,腎陰陽失衡導(dǎo)致不孕時,龐老以補腎養(yǎng)精為本助孕,常在臨床治療的基礎(chǔ)上進行靈活化裁。

1.1 續(xù)斷-菟絲子續(xù)斷,入肝、腎經(jīng),是補肝腎之要藥,其功專于補腎固精,治療婦人產(chǎn)前產(chǎn)后諸病,胞宮虛寒,崩漏下血,胎動不安,遺精遺尿,面黃虛腫等病癥。菟絲子補肝腎,益精髓,是婦科平補肝腎常用藥物,具有補而不峻、溫而不燥的特點。龐老在用藥時,認(rèn)為續(xù)斷以溫養(yǎng)肝腎之陽為長,菟絲子以補益肝腎之精為長,故兩藥合用,其陰陽相濟,補腎益精,肝腎同治,沖任得養(yǎng),適用于治療肝腎不足、精血虧虛之不孕,常見主要癥狀有畏寒肢冷、腰膝酸軟、頭暈耳鳴等。續(xù)斷含有豐富的維生素E,有類似雌激素的作用[10],能推動子宮的生長發(fā)育;菟絲子藥理研究發(fā)現(xiàn)其對雌性動物卵巢及子宮發(fā)育具有促進作用和固沖脈之力[11]。臨證兩藥常用量均為15 g。

1.2 山萸肉-淫羊藿山萸肉,味酸、澀,性平、微溫,功專填精益髓、滋陰補腎[12],其性溫而不燥,補而不峻,為滋補肝腎的常用藥。《日華子本草》認(rèn)為山萸肉可暖腰膝,助水臟。淫羊藿,首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,其性溫,而味辛甘,入肝腎二經(jīng),具有補腎填精之功,為溫腎助陽的主藥,補命門之要藥也。龐老將二藥配伍,酸甘以化陰,甘溫以養(yǎng)陽,藥證相對,共奏補腎壯陽,陽中求陰,使陰平陽秘,沖任得養(yǎng)的作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,淫羊藿具有性激素、腎上腺皮質(zhì)激素的功效,對性功能的恢復(fù)和提高生殖系統(tǒng)有很好的促進作用。龐老認(rèn)為,腎陰虛及腎陽虛不孕癥均可用此藥對治療。龐老根據(jù)臨證經(jīng)驗,淫羊藿常用量為15 g,山萸肉常用量為30 g。

2 調(diào)氣血,疏肝理脾助孕

肝喜條達而惡抑郁,女子以肝為先天?！陡登嘀髋啤しN子·嫉妒不孕》曰:“婦人懷抱素惡,不能生子者……其郁而不能成胎者,以肝木不舒,必下克脾土……帶脈之氣既塞,則胞胎之門必閉,精即到門,亦不得其門而入矣[13]?！眿D人之病,多起于郁,郁懣傷肝,憂思傷脾[14],若素性憂郁,或長期未孕,可引起肝氣郁滯,疏泄不通,氣機不暢,氣血不足,沖任失調(diào),陰陽不和,不能攝精成孕而發(fā)為不孕。龐老認(rèn)為,婦女產(chǎn)育多和氣血有關(guān),氣血與情志相關(guān),如果婦女情志異常,致肝氣郁結(jié),肝氣橫逆,引起脾土壅滯,沖任二脈失常、血海蓄溢無度,月經(jīng)失常,不能正常排卵,故導(dǎo)致難以受孕。不孕癥患者就診時求子心切,故臨床多見肝郁氣滯者,方用《濟陰綱目》免懷散加減[15]治療,龐老在診治時重視疏肝解郁,兼顧理脾,調(diào)理氣血,調(diào)和沖任,在辨證論治及選方組藥時更是謹(jǐn)慎入微。

2.1 當(dāng)歸-川芎當(dāng)歸苦辛性甘溫,入肝脾兩經(jīng),為婦人調(diào)經(jīng)之要藥,亦是血中之圣藥。川芎辛通溫散,走而不守,上行于巔,下達血海,旁通四肢,入肝、膽、脾經(jīng),具有活血行氣、調(diào)經(jīng)止痛的功效,主要用于氣滯血瘀諸證,有婦產(chǎn)科要藥之名。臨床用于治療月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)閉、痛經(jīng)、崩漏、癥瘕結(jié)聚等癥。龐老在用藥過程中始終堅持疏肝勿忘理脾的思想,將兩藥相配,因其均為血中氣藥,當(dāng)歸以養(yǎng)血為要,其行中有補,補中有動,長于補血、活血,“主沖脈為病”,川芎以行氣為主,“行沖脈”,而沖脈與天癸緊密關(guān)聯(lián),故將兩藥合和,兼顧氣血沖和,活血化瘀,理氣通經(jīng),天癸行其正常作用,故卵巢可周期性排卵而受孕?，F(xiàn)代研究證明,當(dāng)歸-川芎藥對具有使機體造血功能恢復(fù)加速,改善血虛狀態(tài)的作用[16]。臨證當(dāng)歸常用量為12 g,川芎常用量為10 g。對于肝郁血熱者,龐老則加黑梔子、柴胡等藥以疏肝清熱。

2.2 郁金-枳殼郁金味苦、辛,藥性偏寒,入肝膽經(jīng),《本草新編》云:“能開郁通滯氣,故治郁需用之?！本哂行袣饨庥?化瘀止痛的功效。《本草備要》云:“行氣,解郁,泄血,破瘀[17]?！笔墙鈿庥?散瘀結(jié)之要藥。枳殼是枳實之殼也,味苦辛其性微寒,入脾、胃經(jīng),《日華子本草》云:“健脾開胃,調(diào)五臟,下氣,消食痰?！饼嬂蠈伤幒嫌?認(rèn)為郁金無香而性輕揚,既入血分,又入氣分,有血分氣藥之名;枳殼為氣分之良藥,又可健脾,一氣一血,理氣活血,以理氣為先,共奏疏肝理脾、活血行瘀之功。龐老常用于治療妒忌性不孕,常見癥狀為平素月經(jīng)量少,色黯,有大量血塊,經(jīng)前乳房脹痛明顯,煩躁易怒等。研究發(fā)現(xiàn)枳殼具有興奮子宮、收縮子宮平滑肌的作用。臨證郁金常用量為12 g,枳殼常用量為10 g。

3 通胞絡(luò),豁痰祛瘀助孕

《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云:“女子不孕之故……因體盛痰多,脂膜壅塞胞中不孕……因宿血積于胞中,新血不生不能孕。”痰乃津凝,瘀乃血滯,由于津血同源,痰可生瘀,瘀可生痰,痰瘀不僅是致病因素,也是病理產(chǎn)物,痰瘀相互膠結(jié),阻滯沖任胞宮,致女子排卵受阻而致不孕。龐老認(rèn)為,女子不能懷孕的原因是由于痰瘀互結(jié),壅塞于胞脈,阻滯氣機,胞宮沖任失調(diào)[18],不能攝精成孕。龐老臨證痰瘀并治,豁痰祛瘀,調(diào)理氣機,疏通沖任胞宮,使女子得以受孕。因輸卵管不通、子宮內(nèi)膜異位癥等引起的不孕癥,都與痰瘀阻滯有關(guān),龐老多據(jù)此治療。

3.1 白芥子-焦山楂白芥子為辛溫之品,入肺、胃二經(jīng),具有溫肺豁痰利氣、散結(jié)通絡(luò)止痛的功效。其辛烈走竄,擅長行氣豁痰,行經(jīng)絡(luò)而逐飲。焦山楂是山楂的炮制品,其性微溫,味酸、甘,入 脾、胃、肝經(jīng),具有收斂止瀉,消食和胃的功效,山楂炮制后增強了治療血積之功,臨床上用于治療瘀血經(jīng)閉,產(chǎn)后瘀阻等癥。龐老認(rèn)為白芥子其味厚氣輕,開導(dǎo)雖速,而不易耗氣,因此脅下及皮里膜外之痰皆能除之;焦山楂因其入血分,故可行瘀滯而活血散瘀消腫,可治療血滯瘀阻所致諸多證候。因此龐老將兩藥相配,白芥子善祛痰,焦山楂善祛瘀,痰瘀并治,胞宮胞脈壅塞得以疏通而懷孕,二藥配伍嚴(yán)謹(jǐn)精妙,療效顯著?，F(xiàn)代藥理研究表明,焦山楂能收縮子宮,使宮腔內(nèi)血塊易于排出,促進子宮復(fù)原,止痛止血[19]。臨證白芥子常用量為10 g,焦山楂常用量為 30 g。

3.2 丹參-雞血藤丹參性微寒而味苦,入心肝經(jīng),有“一味丹參散,功同四物湯”之效,為調(diào)理血分之首藥[20],功?；钛铕?通經(jīng)止痛,是治療婦科疾病的常用藥。雞血藤性溫而味苦甘,入肝、腎經(jīng),可補血活血,舒筋活絡(luò),對血瘀、血虛之證均有補益作用,為血證要藥、“血分之圣藥”?！讹嬈聟ⅰ吩?“運瘀生新,流利經(jīng)脈?！逼錇樘俾畬?可通經(jīng)入絡(luò),有調(diào)經(jīng)活絡(luò)之功效。龐老常將兩藥配伍使用,其認(rèn)為丹參善活血化瘀,具有活血生新而不傷正,化瘀調(diào)經(jīng)而不傷血的特點;雞血藤善養(yǎng)血活血,且苦而不燥,溫而不烈,行血散瘀性質(zhì)溫和,皆功專血分,守走兼?zhèn)?相輔相成,一寒一溫,一甘一苦,共奏養(yǎng)血活血暢經(jīng)絡(luò)之功,用于治療血虛血瘀,血海不能如期滿溢之月經(jīng)量少,月經(jīng)后期而致不孕癥。龐老臨床上不僅用丹參治療不孕癥,還用于治療月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)閉痛經(jīng)、子宮出血、血崩、帶下等婦科疾病。臨證丹參常用量為15 g,雞血藤常用量為30 g。

4 止腹痛,溫陽祛寒助孕

《圣濟總錄》曰:“婦人之所以無子,由沖任不足,腎氣虛寒故也[21]?！薄陡登嘀髋啤吩?“寒冰之地,不生草木;重陰之淵,不長魚龍[8]?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云:“女子風(fēng)寒在子宮,絕孕十年無子?！弊优K寒冷,胞脈阻塞而導(dǎo)致女性不孕。督脈為“陽脈之海”,命門之火透過督脈溫養(yǎng)胞宮,若督脈失職,胞宮失于溫煦,致生殖器官的發(fā)育受到影響,從而出現(xiàn)宮寒不孕等病癥。龐老認(rèn)為,婦人不孕癥的重要病因病機為腎陽不足,胞宮虛寒,督脈寒涼,宮寒不能攝精,則胎孕困難,且寒主凝滯而收引,所以常見經(jīng)行少腹疼痛癥狀。在治療上,龐老根據(jù)多年臨床經(jīng)驗,認(rèn)為應(yīng)標(biāo)本兼治,尤以溫陽祛寒止痛為主。

4.1 枸杞子-干姜枸杞子性平而味甘,補肝腎入督脈,益腎通督,溫腎補陽,補血養(yǎng)血,益精填髓充盈?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂枸杞子可“補益精氣,強盛陰道”;《本草匯言》認(rèn)為枸杞子“能壯精益神……能使氣可充,血可補,陽可生,陰可長,火可降,風(fēng)濕可去,有十全之妙用焉?！备山?辛熱,臨床上常用的干姜為姜的干燥根莖,大辛火熱,能走能受,能溫里散寒,能助陽通脈?！兜门浔静荨份d其“逐沉寒,散結(jié)氣?！薄侗静菅芰x》也曰:“干姜干久,體質(zhì)收束,氣則走泄,味則含蓄,比生姜辛熱過之,所以止而不行,走散里寒?！饼嬂险J(rèn)為枸杞子溫補,干姜火熱,將兩藥合用,能夠溫補命門之火,祛胞宮之寒,常用于治療督脈失職,胞宮虛寒所致不孕癥。藥理學(xué)研究表明,枸杞子中含有豐富的枸杞總黃酮、類胡蘿卜素、枸杞多糖類等多種活性成分,其活性成分能通過調(diào)節(jié)微量元素代謝和下丘腦-垂體-性腺軸,以改善、保護生殖系統(tǒng)[22]。臨證枸杞子常用量為12 g,干姜常用量為 6 g。

4.2 吳茱萸-小茴香吳茱萸,辛熱能散能溫,苦熱能燥能堅,入肝、腎、脾、胃經(jīng),具有溫中散寒、疏肝理氣的功效。《神農(nóng)本草經(jīng)》曰:“主溫中下氣,止痛?！本哂猩⒑雇粗23]。小茴香,味辛芳香,辛溫助陽,散寒之力較強,歸肝、腎、脾、胃經(jīng),是溫中快氣之要藥,“其溫中散寒,立行諸氣,乃小腹少腹至陰之分之要品也”。龐老認(rèn)為吳茱萸在燥濕除寒、散寒止痛等方面具有較強作用,臨床常用吳茱萸治療肝寒氣滯諸痛,尤其針對脾腎陽虛證具有重要作用;小茴香暖丹田除冷氣具有較強之功,常用于沖任虛寒、寒凝氣滯之痛經(jīng)、少腹冷痛等病癥。龐老將兩藥合用,協(xié)同除肝經(jīng)之冷,行肝氣之滯,溫下焦之寒,使氣機升降無阻,配伍嚴(yán)謹(jǐn)精妙,療效極佳,用于治療下焦寒濕之宮寒不孕。龐老臨證小茴香常用量為10 g,因吳茱萸有小毒,而小毒治病,十去其八,中病即止,不可多服,故臨證吳茱萸常用量為1 g。

5 結(jié)語

龐老運用中醫(yī)藥治療婦科病,有“診病首重奇經(jīng),調(diào)氣血重理氣、祛瘀,肝脾腎并治、尤重和脾”[15]等著稱。在婦科不孕癥的治療中,巧用藥對更是龐老一大特色,配伍奧妙,靈活多變而臨床療效明顯,往往能收到事半功倍的效果,本文僅略舉一二。龐老治療不孕癥辨病與辨證相結(jié)合[24],辨不孕注重沖任,病證癥結(jié)合,靈活施治,根據(jù)女性生理及病理特點,通過辨別不同的證型,選擇合適的藥對;仔細斟酌治法,敲定處方用藥,對不孕癥的治療療效奇佳。在服藥的同時,尤須重視方后醫(yī)囑,暢情志、節(jié)飲食、慎起居,方能盡快痊愈。今筆者將龐老治療不孕癥的常用對藥整理成文,以期對不孕癥患者的調(diào)治有所啟發(fā)。