常銀濤,朱翠玲

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000

苓桂術(shù)甘湯最早見(jiàn)于東漢末年醫(yī)圣張仲景所著《傷寒雜病論》中,是溫陽(yáng)化飲、健脾利水的代表方劑,由茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草4味藥物組成[1]。該方多用于中陽(yáng)素虛、水飲停聚引起的疾病?，F(xiàn)代研究表明該方在循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等方面應(yīng)用廣泛[2]。此方以茯苓健脾利水、消痰化飲之功為君;桂枝因其溫陽(yáng)化氣、平?jīng)_降逆之功為臣;白術(shù)以其健脾燥濕之功為佐;同時(shí)苓、桂相須為用,增強(qiáng)溫陽(yáng)化氣,降逆利水之功;苓、術(shù)相須為用,增健脾祛濕之能;桂、術(shù)組合,亦可增強(qiáng)溫陽(yáng)健脾的作用,共同體現(xiàn)了脾為水之中州的含義。甘草調(diào)和諸藥,共奏溫陽(yáng)化飲、健脾利水之功用。

質(zhì)量標(biāo)志物的概念[3](Q-Marker)是近年來(lái)由劉孝昌院士為提升中藥的質(zhì)量研究和促進(jìn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的建立而提出的。此概念一經(jīng)提出便廣泛應(yīng)用于單藥的研究,對(duì)于復(fù)方的研究較為缺乏。本文將對(duì)近年來(lái)苓桂術(shù)甘湯的化學(xué)成分、藥理作用以及臨床應(yīng)用等進(jìn)行綜合闡述,并在“五原則”的指導(dǎo)下對(duì)苓桂術(shù)甘湯進(jìn)行質(zhì)量預(yù)測(cè)分析,以期為苓桂術(shù)甘湯臨床質(zhì)量控制體系的建立提供理論參考。

1 主要化學(xué)成分

中藥的化學(xué)成分復(fù)雜多樣,不同配伍中起作用的成分及含量也不盡相同,中藥復(fù)方又是中藥配伍的進(jìn)一步升華,復(fù)方具有多成分、多途徑、多靶點(diǎn)等特點(diǎn)[4-5],使中醫(yī)藥在長(zhǎng)遠(yuǎn)的應(yīng)用與發(fā)展中受到一定的限制,故中醫(yī)復(fù)方化學(xué)成分及其質(zhì)量控制成為中醫(yī)藥現(xiàn)代化的一項(xiàng)重要內(nèi)容。近年來(lái)有關(guān)苓桂術(shù)甘湯的化學(xué)成分,諸多學(xué)者進(jìn)行了較為系統(tǒng)的研究。

茯苓由多糖類(lèi)、三萜類(lèi)、甾醇類(lèi)、揮發(fā)油類(lèi)、蛋白質(zhì)等化學(xué)成分組成,其中三萜類(lèi)和多糖類(lèi)為茯苓的主要化學(xué)成分[6-7]。沈玉萍等[8]運(yùn)用高分辨質(zhì)譜法對(duì)茯苓皮甲醇提取物進(jìn)行研究,最終分析取得了17種三萜類(lèi)化合物。牛爽等[9]采用硅膠、高效液相色譜等柱色譜方法對(duì)茯苓菌核提取物進(jìn)行分析,得到3-表去氫土莫酸、豬苓酸C、去氫茯苓酸、茯苓酸等14個(gè)三萜化合物。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)多糖類(lèi)是茯苓的主要化學(xué)成分,其中5種為D-Glucan類(lèi)均多糖,其余均為以β-(1→3)葡聚糖支鏈為主要結(jié)構(gòu)的雜多糖[10-11]。

桂枝由苯丙素類(lèi)、萜類(lèi)、黃酮及其苷類(lèi)、揮發(fā)油、有機(jī)酸、甾體、酚酸類(lèi)和內(nèi)酯類(lèi)等化學(xué)成分組成[12]。劉瑞等[13]應(yīng)用UHPLC-Q-Orbitrap HRMS技術(shù)對(duì)桂枝水溶性化合物進(jìn)行分析,共鑒定出苯丙素、苯丙素苷、黃酮、木脂素、倍半萜和小分子酚酸等20個(gè)化合物。王丹等[14]采用多種方法對(duì)桂枝70%乙醇提取物進(jìn)行研究,分離鑒定出22個(gè)化合物,其中13個(gè)化合物為丙素類(lèi)。靳永亮等[15]應(yīng)用Sephadex LH-20柱層析、制備型高效液相色譜等多種方法對(duì)桂枝乙醇提取物分析鑒定蚱蜢酮、2,3-二羥基-1-(4-羥基-3,5-二甲氧基苯基)-1-丙酮、赤型-1,2,3-三羥基苯丙烷、1-苯基-1,3-丙二醇、香豆素、肉桂酸、對(duì)羥基肉桂酸、鄰羥基肉桂酸、鄰甲氧基肉桂酸、肉桂醛、阿魏酸、咖啡酸乙酯等13個(gè)化合物,其中11個(gè)為苯丙素類(lèi)化合物。

白術(shù)由揮發(fā)油類(lèi)、內(nèi)酯類(lèi)、多糖等化學(xué)成分組成[16-17]。曾志等[18]對(duì)3個(gè)不同產(chǎn)地的白術(shù)進(jìn)行揮發(fā)油提取后,通過(guò)氣相色譜-質(zhì)譜(GC-MS)鑒定得到24個(gè)化學(xué)成分,其中相同的有21個(gè),不同產(chǎn)地的樣品揮發(fā)油中含量最高的成分均為蒼術(shù)酮。李瀅等[19]采用硅膠柱色譜方法對(duì)麩炒白術(shù)進(jìn)行分離提純,通過(guò)譜學(xué)數(shù)據(jù)鑒定出蒼術(shù)酮、白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ-Ⅲ、白術(shù)內(nèi)酯VⅡ、表白術(shù)內(nèi)酯Ⅱ-Ⅲ、雙白術(shù)內(nèi)酯等20個(gè)化合物,此研究結(jié)果中大多數(shù)化合物為白術(shù)的代表性化學(xué)結(jié)構(gòu)類(lèi)型之一的桉烷型倍半萜。梁中煥等[20]經(jīng)乙醇分級(jí)及Sepha-dex G-75層析柱制備,應(yīng)用Sephadex G-75、DEAE-陰離子交換纖維素層析及HPLC驗(yàn)證得到Y(jié)Y13008、PAM、WAM、PSAM-1、PSAM-2和AMP6中多糖。陳文等[21]采用柱后衍生法及苯酚-硫酸法檢測(cè)出白術(shù)至少能提取出17種氨基酸,并準(zhǔn)確測(cè)算出氨基酸的總含量。

甘草由黃酮類(lèi)和三萜類(lèi)化合物等組成。馬海娟等[22]應(yīng)用高效液相色譜-質(zhì)譜(HPLC-MSn)法對(duì)甘草進(jìn)行分析鑒定,得出查耳酮類(lèi)、二氫黃酮類(lèi)、黃酮及黃酮醇類(lèi)、異黃酮類(lèi)等23個(gè)黃酮類(lèi)化合物和7個(gè)三萜皂苷類(lèi)化合物,其中鑒定出的三萜皂苷類(lèi)化合物均為甘草酸類(lèi)衍生物。趙艷敏等[23]采用 HPLC-Q TOF-MS法,對(duì)甘草提取物通過(guò)二級(jí)高分辨質(zhì)譜分析鑒定得出黃酮類(lèi)、三萜皂苷類(lèi)及香豆素類(lèi)化合物,其中黃酮類(lèi)化合物居多,三萜皂苷類(lèi)次之,香豆素類(lèi)最少。胡耿等[24]采用多種柱色譜分析,并結(jié)合制備液相等方法對(duì)甘草提取物進(jìn)行分離純化,鑒定出異甘草查耳酮B、甘草異黃酮G、異甘草素、異甘草苷、刺甘草查耳酮、香豌豆酚、芒柄花苷等10種黃酮類(lèi)化合物。

2 藥理作用

2.1 抗炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)的發(fā)生與炎癥因子、T淋巴細(xì)胞群等機(jī)體免疫機(jī)制密切相關(guān)。目前有研究發(fā)現(xiàn),Aβ蛋白可通過(guò)與CD36、toll受體結(jié)合,激發(fā)膠質(zhì)細(xì)胞的活性,啟動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的炎性機(jī)制,同時(shí)炎性因子的釋放可加速Aβ蛋白的沉積和神經(jīng)炎癥反應(yīng)的發(fā)生,觸發(fā)機(jī)體的免疫機(jī)制,加速阿爾茲海默病的病理過(guò)程[25-27]。陳君媚[28]通過(guò)阻斷腦淋巴液引流誘發(fā)神經(jīng)炎癥反應(yīng),研究苓桂術(shù)甘湯抗神經(jīng)炎癥的病理機(jī)制,得出苓桂術(shù)甘湯改善由腦淋巴阻斷引起的神經(jīng)細(xì)胞炎癥反應(yīng)可能與降低水通道蛋白4相關(guān)的白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-1β水平密切相關(guān)。桑鋒等[29]通過(guò)檢測(cè)過(guò)度激活的小膠質(zhì)細(xì)胞使用苓桂術(shù)甘湯后IL-1β、IL-6及腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α炎癥因子的含量,得出苓桂術(shù)甘湯抵抗神經(jīng)炎癥反應(yīng)是該方治療阿爾茲海默病的重要病理機(jī)制。陳星等[30]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯可通過(guò)調(diào)控TNF-α、IL-1β、IL-18、超敏C反應(yīng)蛋白等因子水平,達(dá)到緩解炎癥反應(yīng)的目的。劉小雨[31]通過(guò)對(duì)心臟術(shù)后炎癥模型小鼠的觀察研究發(fā)現(xiàn),苓桂術(shù)甘湯和小承氣湯化裁方可通過(guò)調(diào)節(jié)小鼠腸道菌群的豐富度來(lái)抑制心臟術(shù)后炎癥的發(fā)生。袁旭[32]通過(guò)對(duì)脾虛痰濕型大鼠模型的研究發(fā)現(xiàn),苓桂術(shù)甘湯可通過(guò)抑制TSLP、TNF-α、VCAM-1、IL-4基因及其蛋白的表達(dá)緩解過(guò)敏性鼻炎大鼠的癥狀。

2.2 調(diào)控糖脂代謝姚賀之[33]研究發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯可通過(guò)PTGS2、TNF、NR3C1、ESR1、PIK3R1、CYP19A1、ACE、IL2等關(guān)鍵靶標(biāo)治療代謝綜合征,其機(jī)制可能是通過(guò)調(diào)控PI3K及COX靶標(biāo)位點(diǎn)分別對(duì)糖代謝和脂質(zhì)代謝通道進(jìn)行干預(yù),進(jìn)而達(dá)到降血脂降血糖的目的。周健翔[34]認(rèn)為苓桂術(shù)甘湯可通過(guò)減少TRAF-3、NF-κB(p65/P-p65)、TLR4通路及其相關(guān)蛋白水平,同時(shí)抑制脂代謝、炎癥因子等基因的表達(dá),達(dá)到治療非酒精性脂肪性肝病的目的。王潘等[35]研究發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯可明顯降低非酒精性脂肪肝模型大鼠體內(nèi)的血脂血糖,通過(guò)加速糖脂代謝方式達(dá)到治療和預(yù)防非酒精性脂肪性肝病的目標(biāo)。毛堂友等[36]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn),苓桂術(shù)甘湯糖脂代謝的方式可能是通過(guò)抑制DGAT2、PKCεmRNA及相關(guān)蛋白的表達(dá)水平。韓景波等[37]通過(guò)運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯治療痰濕中阻型高脂血癥發(fā)現(xiàn),該方可明顯改善高脂血癥患者的癥狀與體征,降低患者血脂生化指標(biāo)。王旭[38]通過(guò)UHPLC-Q-TOF-MS方法研究發(fā)現(xiàn),苓桂術(shù)甘湯可能通過(guò)抑制LOX和COX通道,調(diào)控機(jī)體的脂質(zhì)代謝。

2.3 保護(hù)心肌細(xì)胞近年來(lái),研究發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯可通過(guò)調(diào)控相關(guān)信號(hào)通路達(dá)到抑制心肌細(xì)胞損傷的目的。趙陸璐等[39]研究發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯可通過(guò)調(diào)控TLR4/Myd88通路,使血清TNF-α和IL-6水平明顯降低,IL-10明顯升高,進(jìn)而減少心肌細(xì)胞損傷,改善模型大鼠心室重構(gòu)與心功能。唐薪騏[40]研究發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯治療慢性心力衰竭大鼠模型的機(jī)制可能通過(guò)調(diào)控PERK-e IF2α-ATF4/CHOP信號(hào)通路,減少心肌組織內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激標(biāo)志性蛋白的表達(dá),可減少心肌細(xì)胞的應(yīng)激反應(yīng),從而保護(hù)心肌細(xì)胞。鐘曉瑩等[41]研究發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯可通過(guò)調(diào)控TNF、癌癥通路等信號(hào)通路,通過(guò)多種靶點(diǎn)起到干預(yù)心力衰竭的效果。王靚等[42]通過(guò)對(duì)心力衰竭模型大鼠的研究,發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯可通過(guò)調(diào)控模型大鼠心肌組織中TNF-α蛋白及其mRNA表達(dá)、降低血清核因子-κB、IL-1β的水平,進(jìn)而達(dá)到干預(yù)慢性心力衰竭的目標(biāo)。李曉玲等[43]在苓桂術(shù)甘湯對(duì)慢性心肌損傷大鼠模型的保護(hù)機(jī)制與核因子E2相關(guān)因子2關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn),苓桂術(shù)甘湯可通過(guò)促進(jìn)Nrf2、HO-1 mRNA及其蛋白的表達(dá)起到保護(hù)心肌細(xì)胞的作用。杜超等[44]通過(guò)對(duì)大鼠心肌缺血再灌注模型的研究發(fā)現(xiàn),苓桂術(shù)甘湯可能通過(guò)調(diào)控模型大鼠心肌細(xì)胞轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1 mRNA及蛋白表達(dá)水平,減輕冠狀動(dòng)脈缺血再灌注引起的心肌細(xì)胞損傷。

2.4 調(diào)節(jié)水液代謝近代學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)水通道蛋白(aquaporin,AQPs)在多個(gè)系統(tǒng)中均有分布,是一種位于細(xì)胞膜上對(duì)人體水液代謝具有決定性作用的通道蛋白[45-46],運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)詮釋中醫(yī)脾主運(yùn)化及腎主水的內(nèi)涵。研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)運(yùn)用溫陽(yáng)消飲法可明顯減少模型大鼠胸腔積液的含量,同時(shí)應(yīng)用免疫組化方法得出溫陽(yáng)化飲法可通過(guò)促進(jìn)模型大鼠小腸AQP4和腎臟AQP2表達(dá),實(shí)現(xiàn)治療的目的[47-49]。方偉等[50]對(duì)不同分級(jí)慢性心力衰竭患者的研究發(fā)現(xiàn),隨著心力衰竭病情的加重,患者的中醫(yī)證型逐步轉(zhuǎn)為陽(yáng)虛水停,同時(shí)患者體內(nèi)的AQP2含量也隨之升高。羅熾瓊等[51]通過(guò)對(duì)內(nèi)耳膜迷路積水豚鼠模型的觀察得出,苓桂術(shù)甘湯減輕積水的作用機(jī)制可能與調(diào)控前庭膜上AQP2的表達(dá)有關(guān)。

2.5 抗氧化應(yīng)激袁琪等[52]利用高效凝膠色譜對(duì)苓桂術(shù)甘湯中多糖成分進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),苓桂術(shù)甘湯通過(guò)多糖及五環(huán)三萜類(lèi)物質(zhì)發(fā)揮抗氧化作用。湯同娟等[53-54]觀察含有苓桂術(shù)甘湯的血清對(duì)由H2O2誘導(dǎo)損傷的H9c2細(xì)胞的干預(yù)作用,發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯可能分別通過(guò)調(diào)控Nrf2/BNIP3和PI3K/Akt信號(hào)通路,減少心肌細(xì)胞及其線粒體氧化應(yīng)激造成的心臟損傷。丁婉雪等[55]通過(guò)觀察苓桂術(shù)甘湯含藥血清對(duì)心肌細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷模型處理后對(duì)比研究發(fā)現(xiàn),苓桂術(shù)甘湯可通過(guò)提高心肌細(xì)胞活力及谷胱甘肽過(guò)氧化物酶、超氧化物歧化酶活性,降低乳酸脫氫酶活性、氧自由基、丙二醛水平,抑制心肌細(xì)胞的氧化應(yīng)激。此外有研究發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯可通過(guò)刺激Nrf2/ARE信號(hào)通路相關(guān)基因及其蛋白的表達(dá),改善氧化應(yīng)激,抑制心肌細(xì)胞的損傷,達(dá)到抗氧化的目的[56-57]。同時(shí),盧文藝等[58]通過(guò)觀察加味苓桂術(shù)甘湯治療代謝綜合征大鼠模型的研究發(fā)現(xiàn),加味苓桂術(shù)甘湯可能通過(guò)PPARγ刺激adiponectin mRNA的表達(dá)起到抗氧化的作用。

3 臨床應(yīng)用

溫陽(yáng)健脾、化飲利水是苓桂術(shù)甘湯的中醫(yī)傳統(tǒng)功效,該方主要用于治療脾陽(yáng)不足、痰飲內(nèi)停所引起的痰飲病?，F(xiàn)代臨床主要應(yīng)用于痰飲引起的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等疾病。

3.1 循環(huán)系統(tǒng)疾病劉忠貴[59]在觀察苓桂術(shù)甘湯加減聯(lián)合美托洛爾治療慢性心力衰竭患者的研究中發(fā)現(xiàn),經(jīng)聯(lián)合治療后可明顯緩解慢性心力衰竭患者臨床癥狀,亦可顯著改善心功能。任欣等[60]在苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合托拉塞米治療心力衰竭的臨床研究中,通過(guò)對(duì)152例心力衰竭患者的觀察發(fā)現(xiàn),經(jīng)中西醫(yī)聯(lián)合治療可調(diào)控IGF-Ⅰ、syndecan-4、Gal-3水平,進(jìn)而緩解心力衰竭癥狀、改善心功能。方榮等[61]對(duì)苓桂術(shù)甘湯加減治療的92例老年急性心力衰竭患者觀察發(fā)現(xiàn),苓桂術(shù)甘湯加減聯(lián)合西藥治療可明顯改善血清RDW和BNP等指標(biāo),改善心力衰竭癥狀,提高心功能。

3.2 呼吸系統(tǒng)疾病袁逸帆等[62]應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯加減聯(lián)合消水貼治療肺癌合并胸腔積液患者的研究中發(fā)現(xiàn),經(jīng)內(nèi)服外敷治療后患者中醫(yī)證候積分明顯降低,同時(shí)可顯著減輕患者胸腔積液量。李琨照等[63]在對(duì)苓桂術(shù)甘湯合并福辛普利治療的89例肺動(dòng)脈高壓合并慢性阻塞性肺疾病患者的臨床研究中發(fā)現(xiàn),聯(lián)合治療可顯著緩解肺動(dòng)脈高壓合并慢性阻塞性肺疾病患者的臨床癥狀,同時(shí)在抑制心室重構(gòu)及降低肺動(dòng)脈血壓方面亦有明顯療效。吳靈芝等[64]運(yùn)用針灸聯(lián)合加減苓桂術(shù)甘湯對(duì)卒中相關(guān)性肺炎的臨床治療中發(fā)現(xiàn),針灸聯(lián)合加減苓桂術(shù)甘湯可明顯改善肺部炎癥反應(yīng)及神經(jīng)損傷情況。

3.3 消化系統(tǒng)疾病林博等[65]通過(guò)對(duì)苓桂術(shù)甘湯治療脾胃氣虛型功能型消化不良患者的研究發(fā)現(xiàn),苓桂術(shù)甘湯可明顯降低脾胃氣虛型功能型消化不良患者的胃蛋白酶Ⅰ和Ⅱ、血清胃泌素-17,改善患者的臨床癥狀,提升患者的生活質(zhì)量。李杰等[66]對(duì)慢性心力衰竭胃動(dòng)力下降患者應(yīng)用莫沙必利和苓桂術(shù)甘湯的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn),苓桂術(shù)甘湯較莫沙必利能更明顯改善慢性心力衰竭胃動(dòng)力下降患者的胃腸道癥狀評(píng)分及胃排空時(shí)間。江月斐等[67]通過(guò)對(duì)腹瀉型腸易激綜合征脾虛證患者腸道菌群的研究發(fā)現(xiàn),苓桂術(shù)甘湯可通過(guò)調(diào)控腹瀉型腸易激綜合征脾虛證患者的腸道需氧菌及厭氧菌菌群的數(shù)量,改善該類(lèi)患者臨床癥狀。張會(huì)存等[68]通過(guò)二陳湯合苓桂術(shù)甘湯治療NASH大鼠模型的研究發(fā)現(xiàn),二陳湯合苓桂術(shù)甘湯可通過(guò)抑制TNF-α與NF-κB蛋白的表達(dá),減緩肝臟的炎性損傷,從而達(dá)到治療非酒精性脂肪性肝病的目的。同時(shí),有研究發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯可通過(guò)抑制凋亡及壞死相關(guān)因子的表達(dá),減輕肝臟的脂肪沉積,進(jìn)而達(dá)到治療非酒精性脂肪性肝病的目的[69]。張營(yíng)等[70]應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯和三甲散治療34例肝硬化腹水患者的研究發(fā)現(xiàn),苓桂術(shù)甘湯和三甲散可明顯降低HA、LN、PCIII、c-Ⅳ等指標(biāo),同時(shí)可提高患者的免疫功能。

3.4 其他苓桂術(shù)甘湯不僅可用于治療心肺疾病和消化系統(tǒng)疾病,還用于治療腦病、內(nèi)分泌等疾病。黃江榮等[71]應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯治療代謝綜合征大鼠模型發(fā)現(xiàn),苓桂術(shù)甘湯可明顯降低模型大鼠的體質(zhì)量,同時(shí)可明顯改善因代謝綜合征引起的糖脂代謝紊亂。王勝男等[72]運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯治療80例痰飲型梅尼埃綜合征眩暈患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn),經(jīng)苓桂術(shù)甘湯治療后患者的癥狀明顯改善,同時(shí)T淋巴細(xì)胞亞群(CD3、CD4、CD8)以及IgG、IgA、C3水平得到了顯著提升。馬星月等[73]通過(guò)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法研究發(fā)現(xiàn),苓桂術(shù)甘湯可通過(guò)調(diào)控相關(guān)靶點(diǎn)及通道顯著改善小鼠的抑郁樣癥狀,同時(shí)小鼠的腦內(nèi)神經(jīng)元數(shù)量及形態(tài)均有所恢復(fù)。劉衛(wèi)華[74]運(yùn)用活血健脾利水法治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞合并黃斑水腫的研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合復(fù)方血栓通膠囊治療的患者,視力及黃斑厚度較治療前均有明顯改善。

4 Q-marker 預(yù)測(cè)分析

Q-marker是為了更好地把控中醫(yī)藥質(zhì)量研究和標(biāo)準(zhǔn)研究而提出的新概念,目前此概念大多用于單味藥的研究,對(duì)于復(fù)方的相關(guān)研究略有欠缺,故筆者從質(zhì)量傳遞與溯源、特有性、有效性、可測(cè)性以及復(fù)方配伍5個(gè)方面探討苓桂術(shù)甘湯質(zhì)量標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)途徑,可進(jìn)一步提升苓桂術(shù)甘湯的臨床應(yīng)用價(jià)值,提升質(zhì)量控制體系的水平。

4.1 基于質(zhì)量傳遞與溯源的苓桂術(shù)甘湯Q-marker預(yù)測(cè)分析中藥質(zhì)量的基石是中藥化學(xué)成分的含量水平,而影響中藥化學(xué)成分的因素復(fù)雜多樣,因此把控中藥形成過(guò)程和完善中藥質(zhì)量傳遞與溯源體系至關(guān)重要。曹政華等[75]通過(guò)中藥系統(tǒng)藥理學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)與分析平臺(tái)(TCMSP),以口服生物利用度>30%和類(lèi)藥性>0.18為標(biāo)準(zhǔn),對(duì)苓桂術(shù)甘湯(茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草)的有效活性成分進(jìn)行篩選,共得到120種活性成分,其中白術(shù)的活性成分7種,茯苓的活性成分15種,桂枝的活性成分7種,甘草的活性成分92種,桂枝與甘草共有活性成分1種。陳蒙等[76]通過(guò)對(duì)苓桂術(shù)甘湯指紋圖譜進(jìn)行反復(fù)分析研究發(fā)現(xiàn),其圖譜相似度均大于0.9%,并且確定了甘草苷、甘草酸及桂皮醛的吸收峰分別是230 mm及290 mm,同時(shí)測(cè)定出3種化合物的含量。

4.2 基于成分特有性的苓桂術(shù)甘湯Q-marker 預(yù)測(cè)分析

4.2.1 茯苓的特有性分析茯苓是多孔菌科真菌茯苓Poriacocos(Schw.)Wolf的干燥菌核。有文獻(xiàn)報(bào)道茯苓的化學(xué)成分主要有多糖類(lèi)、三萜類(lèi)、甾醇類(lèi)、揮發(fā)油類(lèi)、蛋白質(zhì)等。目前普遍認(rèn)為三萜類(lèi)是茯苓中的主要活性成分,其中茯苓酸、去氫土莫酸等含量較高,較具特征性[77]。

4.2.2 桂枝的特有性分析桂枝是樟科植物肉桂CinnamomumcassiaPresl的干燥嫩枝。有研究顯示桂枝的化學(xué)成分主要是揮發(fā)油類(lèi),包括桂皮醛、肉豆蔻醛、鄰甲氧基桂皮醛等。目前普遍認(rèn)為桂皮醛為桂枝的主要活性成分[78]。此外更有苯丙素類(lèi)、萜類(lèi)、黃酮及其苷類(lèi)、有機(jī)酸、甾體、酚酸類(lèi)和內(nèi)酯類(lèi)。有研究報(bào)道瑞諾烷類(lèi)二萜可作為樟科樟屬植物的特征性成分[1]。

4.2.3 白術(shù)的特有性分析白術(shù)是菊科植物白術(shù)AtractylodesmacrocephalaKoidz.的干燥根莖。有研究表明白術(shù)化學(xué)成分主要是倍半萜、三萜、香豆素、苯丙素、黃酮、多糖、聚炔、氨基酸等類(lèi)成分,其中倍半萜類(lèi)、聚炔類(lèi)及多糖含量最多[79]。目前普遍認(rèn)為倍半萜類(lèi)為白術(shù)中含量較高且活性較強(qiáng)的主要成分,其中白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ、白術(shù)內(nèi)酯Ⅱ、白術(shù)內(nèi)酯Ⅲ可以作為白術(shù)的特有成分。

4.2.4 甘草的特有性分析甘草是豆科植物甘草GlycyrrhizauralensisFisch.、脹果甘草GlycyrrhizainflataBat.或光果甘草GlycyrrhizaglabraL.的干燥根和根莖。有研究表明甘草化學(xué)成分主要是三萜皂苷類(lèi)化合物、黃酮類(lèi)化合物、香豆素類(lèi)化合物、氨基酸類(lèi)化合物以及揮發(fā)油類(lèi)物質(zhì)等[80],其中三萜類(lèi)和黃酮類(lèi)化合物為甘草的主要化學(xué)成分。目前普遍認(rèn)為甘草酸、甘草次酸、甘草苷、異甘草苷可以作為甘草的特有成分。

4.3 基于成分與藥效關(guān)聯(lián)的苓桂術(shù)甘湯Q-marker預(yù)測(cè)分析中藥的有效性是臨床療效的基礎(chǔ),質(zhì)量控制是保證中藥有效性的根本目的。因此中藥的有效性也逐漸成為質(zhì)量控制的重要把控手段。

4.3.1 抗炎癥反應(yīng)現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)茯苓具有抗炎作用,Lee等[81]通過(guò)對(duì)椰子菌核的乙醇提取物研究發(fā)現(xiàn),茯苓酸A可通過(guò)抑制RAW264.7細(xì)胞中NO的產(chǎn)生和iNOS的表達(dá)及下調(diào)COX-2蛋白表達(dá)降低PGE2水平的方式達(dá)到抗炎的作用。趙強(qiáng)強(qiáng)[82]通過(guò)對(duì)不同方法提取到的茯苓多糖研究得知,茯苓多糖可通過(guò)調(diào)控IL-6、TMF-α及其mRNA的表達(dá)抑制炎癥反應(yīng)。Li等[83]研究發(fā)現(xiàn)白術(shù)內(nèi)酯I可通過(guò)抑制肉芽的生長(zhǎng)控制急慢性炎癥反應(yīng)的進(jìn)展。有研究報(bào)道桂皮醛的抗炎作用可通過(guò)調(diào)控Toll樣受體4(TLR4)及COX-2和iNOS表達(dá),同時(shí)抑制 NF-κB 信號(hào)通路實(shí)現(xiàn)[84]。同時(shí)現(xiàn)代藥理研究表明,甘草中黃酮類(lèi)化合物可能為抗炎、抗菌的主要活性成分。

4.3.2 調(diào)控糖脂代謝Sun等[85]研究發(fā)現(xiàn)水不溶性多糖(WIP)可通過(guò)提高腸內(nèi)丁酸水平、改善腸黏膜完整性、激活腸PPAR-γ通路的方式,改善腸道菌群,進(jìn)而預(yù)防或治療糖脂代謝紊亂。Huang等[86]研究發(fā)現(xiàn)茯苓酸可通過(guò)調(diào)節(jié)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的表達(dá),促進(jìn)其再分布的方式調(diào)節(jié)脂肪的代謝。Gou等[87]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn),從甘草根中提取到的化合物相比阿卡波糖具有更強(qiáng)抑制α-葡萄糖苷酶的作用。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)光甘草定可通過(guò)抑制細(xì)胞色素P4503A4,減輕對(duì)低密度脂蛋白的氧化,抑制冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展[88-89]。

4.3.3 保護(hù)心肌細(xì)胞王瓊等[90]通過(guò)茯苓多糖對(duì)心肌梗死大鼠模型治療的研究得知,茯苓多糖可通過(guò)調(diào)控NF-κB通道抑制炎癥因子的表達(dá),從而緩解心肌梗死大鼠心肌細(xì)胞壞死的范圍,預(yù)防心肌梗死的發(fā)生與發(fā)展。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),桂皮醛及甘草次酸可通過(guò)對(duì)抗顫動(dòng)、撲動(dòng)等心律失常,維持竇房結(jié)的自律性,抑制冠狀動(dòng)脈缺血情況,進(jìn)而起到保護(hù)心肌、改善心功能的作用[91]。

4.3.4 調(diào)節(jié)水液代謝傳統(tǒng)藥理研究表明茯苓具有利水滲濕的作用。有研究發(fā)現(xiàn)茯苓可通過(guò)降低肺通透指數(shù)、肺的干濕比及肌酸激酶含量并且增加血清中白蛋白的含量,改善模型大鼠上焦停飲的情況[92]。同時(shí)又有研究發(fā)現(xiàn)茯苓皮的利尿作用強(qiáng)于茯苓,其機(jī)制可能與茯苓酸、豬苓酸C、去氫齒孔酸、齒孔酸和去氫齒孔酮酸等四環(huán)三萜類(lèi)化合物促進(jìn)了Na+的重吸收和K+的排泄有關(guān)[93]。

4.3.5 抗氧化應(yīng)激有研究發(fā)現(xiàn)烏拉爾甘和脹果甘草根中純化提取到的甘草多糖具有良好的體外DPPH、超氧陰離子及羥基自由基清除的能力[94-95]。Lee等[96]研究發(fā)現(xiàn)茯苓酸可通過(guò)促進(jìn)自噬相關(guān)蛋白、p-PI3K、p-FoxO/過(guò)氧化氫酶及IGFBP-3表達(dá),降低老化細(xì)胞中mTor磷酸化和p70S6K的水平,實(shí)現(xiàn)抗氧化的作用。李燕凌等[97]通過(guò)茯苓多糖的體外抗氧化研究發(fā)現(xiàn),茯苓多糖可通過(guò)自身氧化還原能力抗氧化,同時(shí)發(fā)現(xiàn)其抗氧化能力與濃度呈正相關(guān)。

4.4 基于復(fù)方配伍環(huán)境的苓桂術(shù)甘湯Q-marker預(yù)測(cè)分析中藥的藥理作用各有千秋,不同藥物配伍可產(chǎn)生增效、減毒等作用,進(jìn)而可增加藥物治療范圍及效果,復(fù)方配伍是方劑最主要的環(huán)節(jié),復(fù)方可通過(guò)不同的配伍方式有重點(diǎn)地對(duì)疾病所展現(xiàn)出的病機(jī)發(fā)揮治療效果。現(xiàn)代藥理研究證明,藥物的配伍會(huì)加強(qiáng)本身的某些藥理作用或抑制其不良反應(yīng)。李白雪等[98]對(duì)茯苓、桂枝藥對(duì)在治療慢性心力衰竭中對(duì)水液代謝的研究發(fā)現(xiàn),茯苓、桂枝藥對(duì)可明顯改善心功能及維持水液代謝的穩(wěn)定,與去茯苓、桂枝藥對(duì)相比,茯苓、桂枝配伍可促進(jìn)小便代謝平衡并且可抑制水液過(guò)度代謝。劉鍔[99]應(yīng)用茯苓、桂枝單味藥及其藥對(duì)治療慢性心力衰竭的研究表明,與茯苓、桂枝單藥組對(duì)比茯苓、桂枝藥對(duì)組在降低LDH、CK、CK-MB指標(biāo)方面更明顯,治療心肌缺血療效更顯著。賈波等[100]通過(guò)對(duì)白術(shù)、茯苓單藥及其二者配伍對(duì)比研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于茯苓、白術(shù)配伍具有明顯下調(diào)脾氣虛大鼠結(jié)腸組織VIP的含量,同時(shí)證明應(yīng)用現(xiàn)代藥理學(xué)方法顯示茯苓、白術(shù)配伍益氣健脾、振衰起廢之力明顯優(yōu)于單味藥。

4.5 基于成分可測(cè)性的苓桂術(shù)甘湯 Q-marker 預(yù)測(cè)分析質(zhì)量標(biāo)志物的“五原則”息息相關(guān),傳遞與溯源、特有性、有效性等為基本條件,其成分可測(cè)性亦是不可或缺的,并且成分可測(cè)性是其他四原則的先決條件。2020年版《中華人民共和國(guó)藥典》規(guī)定茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草的含量測(cè)定成分有肉桂醛、甘草苷、甘草酸等;單國(guó)順等[101]應(yīng)用不同煎煮方式研究苓桂術(shù)甘湯有效成分含量的波動(dòng),發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)散煎方式下有效成分含量明顯高于現(xiàn)代包煎的方式,確定了苓桂術(shù)甘湯中肉桂醛、肉桂酸、甘草苷及甘草酸4種有效化學(xué)成分。楊飛等[102]在230 nm波長(zhǎng)下采用HPLC法分析出甘草苷、甘草酸銨、肉桂酸、桂皮醛、茯苓酸和白術(shù)內(nèi)酯Ⅱ?yàn)檐吖鹦g(shù)甘湯中的6種活性成分,這些化學(xué)成分在相應(yīng)波峰及濃度下具有良性線性關(guān)系,且r>0.999 0;同時(shí)測(cè)定出每種化學(xué)成分的具體含量。

綜上所述,茯苓多糖、茯苓酸、豬苓酸C、去氫土莫酸、甘草苷、甘草酸銨、肉桂酸、桂皮醛和白術(shù)內(nèi)酯Ⅱ可以作為苓桂術(shù)甘湯的質(zhì)量標(biāo)志物。

5 結(jié)語(yǔ)

苓桂術(shù)甘湯是溫陽(yáng)化飲、健脾利水的代表方劑,臨床常用于治療呼吸、循環(huán)、消化等系統(tǒng)屬脾陽(yáng)虛衰、水飲停滯引起的疾病。近年來(lái),關(guān)于單藥的研究發(fā)展迅猛,但面對(duì)日益增長(zhǎng)的質(zhì)量控制需求,單藥的研究仍未能達(dá)到臨床要求,中藥質(zhì)量標(biāo)志物概念的提出不僅是多學(xué)科的簡(jiǎn)單整合,更為中醫(yī)藥質(zhì)量控制體系的建立提供契機(jī),臨床治療以復(fù)方方劑為主,更貼合質(zhì)量標(biāo)志物“五原則”的要求,更具有研究?jī)r(jià)值,并且也為全程質(zhì)量控制體系的建立提供可行性。本文以“五原則”為主線,對(duì)苓桂術(shù)甘湯的質(zhì)量標(biāo)志物進(jìn)行預(yù)測(cè)分析,為經(jīng)典名方苓桂術(shù)甘湯的后續(xù)工作做鋪墊,為其質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的確立提供參考。