石俊豪,趙晨露,李亞?wèn)|,宋藝佳,萬(wàn)一心,趙文霞

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,河南 鄭州 450046; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000

肝硬化腹水是肝硬化后期由于門(mén)靜脈高壓、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)失衡、膠體滲透壓降低、淋巴液回流受阻等腹腔內(nèi)液體產(chǎn)生與吸收失去動(dòng)態(tài)平衡的結(jié)果,是肝硬化轉(zhuǎn)化為失代償期的重要標(biāo)志之一[1]。肝硬化腹水患者1年病死率約15%,5年病死率為44%～85%[2]?，F(xiàn)有的治療方法主要有限制水鈉攝入、應(yīng)用利尿劑及輸注白蛋白及血漿等,對(duì)難治性腹水采用腹腔穿刺放液、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)、腹水濃縮回輸療法等,短期療效明顯,但長(zhǎng)期預(yù)后不佳,且容易誘發(fā)腹腔感染、電解質(zhì)紊亂、肝性腦病等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生存時(shí)間。該病病程較長(zhǎng),長(zhǎng)期口服中藥難以堅(jiān)持,且腹水壓迫胃腸道,影響胃腸功能,使患者食欲降低或進(jìn)食困難[3],而中藥穴位敷貼外治療法則可避免上述弊端。正如清代吳師機(jī)言:“外治之理,即內(nèi)治之理,外治之藥,亦即內(nèi)治之藥,所異者法耳。”中藥穴位貼敷有類(lèi)似于內(nèi)服的作用,在緩解肝硬化腹水患者癥狀、增加尿量、減少腹圍等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。本文就近些年有關(guān)中藥穴位貼敷治療肝硬化腹水的相關(guān)研究進(jìn)行匯總分析。

1 穴位貼敷的中醫(yī)機(jī)理

中藥穴位貼敷是在中醫(yī)整體觀念和辨證論治指導(dǎo)下,以傳統(tǒng)針灸理論為基礎(chǔ),將中藥貼敷于腧穴,用中藥代替針灸,以腧穴為始發(fā)點(diǎn),經(jīng)絡(luò)為傳導(dǎo)路線,三位一體發(fā)揮協(xié)同作用,溝通內(nèi)外、聯(lián)系上下,調(diào)整臟腑陰陽(yáng)平衡從而防治疾病的一種方法[4]。

首先,腧穴亦稱“節(jié)”,《靈樞·九針十二原》曰:“所言節(jié)者,神氣之所游行出入也,非皮肉筋骨也?！彪蜓ㄊ侨梭w臟腑經(jīng)脈氣血精華輸注于體表的部位,是經(jīng)氣運(yùn)行道路的匯合點(diǎn),是與臟腑器官及有關(guān)部位相聯(lián)系的特殊區(qū)域,不僅是疾病的反應(yīng)點(diǎn),亦是防治疾病的刺激點(diǎn),可通過(guò)發(fā)揮其近治、遠(yuǎn)治及特殊的調(diào)節(jié)作用糾正人體偏頗[5]。其次,經(jīng)絡(luò)是人體氣血運(yùn)行的通路,《靈樞·海論》載:“夫十二經(jīng)脈者,內(nèi)屬于臟腑,外絡(luò)于肢節(jié)。”《靈樞·經(jīng)脈》載:“經(jīng)脈者,所以決生死,處百病,調(diào)虛實(shí),不可不通?！苯?jīng)絡(luò)具有運(yùn)行氣血、舒經(jīng)通絡(luò)、貫上通下、平衡陰陽(yáng)的作用[6]。最后,依據(jù)中藥的性味歸經(jīng)和升降浮沉之性,將藥物貼敷于腧穴,刺激穴位,一是通過(guò)直接激發(fā)腧穴、經(jīng)絡(luò)之氣,溝通內(nèi)外,疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)整臟腑陰陽(yáng);二是藥物通過(guò)皮膚吸收,到達(dá)臟腑經(jīng)氣失衡的病所,從而發(fā)揮間接的治療作用[7]。

正如清代徐靈胎所言:“用膏藥貼之,閉塞其氣,使藥性從毛孔而入其腠理,通經(jīng)貫絡(luò),或提而出之,或攻而散之,較之服藥尤有利,此至妙之法。”中藥穴位貼敷歷史悠久,療效確切,有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),可發(fā)揮中藥、腧穴、經(jīng)絡(luò)三位一體的協(xié)同作用。

2 穴位貼敷的現(xiàn)代研究機(jī)制

中藥穴位貼敷相當(dāng)于現(xiàn)代的中藥經(jīng)皮給藥系統(tǒng)[8-9],指將中藥粉末或中藥提取物與某種透皮基質(zhì)或促滲劑混合制成,以膏劑、散劑、巴布劑、穴貼劑等形式,貼敷于皮膚(包括腧穴和患處),使藥物以一定的速率經(jīng)局部皮膚滲透而進(jìn)入體循環(huán),發(fā)揮局部或全身作用的一種系統(tǒng),其機(jī)制主要包括皮膚吸收機(jī)制、經(jīng)絡(luò)腧穴機(jī)制、藥物透皮機(jī)制3個(gè)方面。

2.1 皮膚吸收機(jī)制(1)脂溶性物質(zhì)通過(guò)皮膚角質(zhì)層細(xì)胞吸收;(2)水溶性物質(zhì)通過(guò)皮膚毛囊、皮脂腺、汗管等附屬器官吸收;(3)微小離子及其他低分子物質(zhì)通過(guò)細(xì)胞間隙吸收,進(jìn)而入血通過(guò)體循環(huán),發(fā)揮局部或全身作用[4-5]。

2.2 經(jīng)絡(luò)腧穴機(jī)制(1)將藥物貼敷于穴位,通過(guò)發(fā)揮其藥性,可促使穴周或皮膚溫度升高,擴(kuò)張周?chē)?改善微循環(huán),加速血液循環(huán),利于中藥穿過(guò)皮膚進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)而發(fā)揮藥物歸經(jīng)及其性味功能效應(yīng)。(2)現(xiàn)代研究表明,經(jīng)穴對(duì)貼敷藥物具有特殊敏感性和放大效應(yīng),且經(jīng)絡(luò)低電阻、低抵抗的特性可以使藥物迅速進(jìn)入人體失調(diào)部位,充分發(fā)揮藥物特性,協(xié)同經(jīng)穴發(fā)揮單雙向或特殊調(diào)節(jié)作用。(3)藥物貼敷通過(guò)刺激皮膚穴位的神經(jīng)末梢感受器以及藥物的吸收、代謝,對(duì)機(jī)體有關(guān)的物理、化學(xué)感受器產(chǎn)生良性影響,通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能,進(jìn)而調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng),增強(qiáng)機(jī)體免疫力,進(jìn)而防治疾病[6-8]。

2.3 藥物透皮機(jī)制首先,貼敷藥物在皮膚角質(zhì)層水合作用輔助下,使局部膨脹成多孔狀態(tài),利于藥物透皮吸收;其次,促透劑的應(yīng)用可以改變皮膚角質(zhì)層的屏障功能,擴(kuò)大表皮細(xì)胞間隙,輔助藥物擴(kuò)散吸收,擴(kuò)大藥物療效。目前常用的促透劑主要分為化學(xué)合成促透劑(如氮酮類(lèi)、表面活性劑、油酸等)和天然透皮吸收促透劑(如冰片、薄荷腦、中藥揮發(fā)油等)兩大類(lèi)[6,9-11]。

3 中藥穴位貼敷治療肝硬化腹水的臨床研究

3.1 中藥敷臍

3.1.1 中藥敷臍的理論闡述早在春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期,《五十二病方》中就有運(yùn)用中藥敷臍療法治療蛇毒咬傷的記載[12],而中藥敷臍治療腹水最早記載于李時(shí)珍《本草綱目》:“方家治腫滿、小便不利者,以赤根搗爛,入麝香三分,貼于臍心,以帛束之,得小便利即腫消”;清代吳師機(jī)認(rèn)為“中焦之病,以藥切粗末,炒香,布包敷臍上為第一捷法”“對(duì)上下焦之病,也可用敷臍而上下相應(yīng)”。神闕穴即臍中,為任脈要穴,與任、督、沖三脈合稱“一源三歧”。《靈樞·經(jīng)脈》有“手太陰之筋下系于臍”“足陽(yáng)明下挾臍”“足太陽(yáng)筋結(jié)于臍”“沖脈者起于氣沖,并足少陰之筋挾臍上行,至胸中而散”“督脈少腹直上者,貫?zāi)氈醒搿钡扔涊d,可見(jiàn)臍與諸經(jīng)關(guān)系密切。臍居人體正中,串聯(lián)奇經(jīng)八脈和十二經(jīng)脈,內(nèi)聯(lián)五臟六腑,外達(dá)四肢百骸,為一身經(jīng)絡(luò)之總樞[13]。而藥物敷臍則可激發(fā)經(jīng)氣,疏經(jīng)通脈,推動(dòng)氣血運(yùn)行,通調(diào)水道,調(diào)和氣血陰陽(yáng),祛邪扶正。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為,臍為胚胎發(fā)育中腹壁的最后閉合處,皮膚角質(zhì)層最薄,皮下無(wú)脂肪組織,與腹膜、筋膜直接相連;其次,臍下有豐富的靜脈網(wǎng)及毛細(xì)血管,可促進(jìn)藥物有效成分快速滲透吸收。再者,肝硬化時(shí)門(mén)脈高壓形成,藥物可通過(guò)開(kāi)放的側(cè)支循環(huán)進(jìn)入血液而發(fā)揮作用。最后,臍周神經(jīng)豐富且敏感,通過(guò)藥物和穴位的雙重刺激,調(diào)節(jié)神經(jīng)、免疫等系統(tǒng),進(jìn)而調(diào)控中樞,發(fā)揮治療作用。中藥敷臍還可促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng),緩解胃腸道淤血,提高利尿藥物的療效[13-14]。

3.1.2 中藥敷臍的臨床應(yīng)用王瑤等[15]在基礎(chǔ)治療之上,加用峻下逐水之商陸,用姜汁或黃酒調(diào)勻,敷臍治療2周,比較兩組患者腹脹、腹圍、腹脹緩解時(shí)間、肢腫及小便量等情況,結(jié)果表明治療組患者癥狀體征改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。張文文等[16]通過(guò)對(duì)芒硝敷臍治療肝硬化腹水的療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),發(fā)現(xiàn)經(jīng)芒硝敷臍治療后腹水緩解率明顯增高,腹圍和體重顯著下降,但肝功能改善并不明顯。楊小軍等[17]選取肝硬化腹水氣滯濕阻型患者48例,隨機(jī)分為兩組,試驗(yàn)組在對(duì)照組限水、限鈉、利尿保肝、補(bǔ)充白蛋白等基礎(chǔ)治療之上加用中藥復(fù)方(甘遂10 g,香附12 g,萊菔子15 g,青皮12 g,大腹皮20 g,生大黃10 g)貼敷神闕穴,發(fā)揮其疏肝行氣祛濕之功效。觀察兩組患者治療前后臨床療效、腹圍、24 h尿量等情況,發(fā)現(xiàn)兩組患者經(jīng)治療后均較治療前改善,但試驗(yàn)組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。有研究采用益氣活血利水中藥(黃芪40 g,太子參、茯苓、白術(shù)、澤瀉各20 g,柴胡、枳殼、丹參、鱉甲、豬苓、車(chē)前草各15 g,莪術(shù)12 g)粉碎研末,用生姜汁調(diào)成膏狀敷臍,結(jié)果顯示治療組在改善證候積分、腹脹緩解時(shí)間及生存質(zhì)量等方面與對(duì)照組比較有顯著優(yōu)勢(shì),表明益氣活血利水貼敷臍可明顯改善患者的癥狀及生活質(zhì)量,促進(jìn)腹脹的緩解[19]。

吳駐林等[18]共納入23篇文獻(xiàn)進(jìn)行中藥敷臍輔助治療肝硬化腹水的系統(tǒng)評(píng)價(jià),發(fā)現(xiàn)中藥敷臍可顯著提高療效,同時(shí)提出部分中藥敷臍產(chǎn)生的不良反應(yīng)可能與單獨(dú)運(yùn)用有毒中藥(多為甘遂、芒硝等峻下逐水藥)或配伍單一有關(guān),因此臨床上已較少運(yùn)用單藥敷臍治療肝硬化腹水。

3.2 中藥多穴貼敷

3.2.1 其他穴位肝硬化腹水患者敷貼時(shí)除了神闕穴,亦常選用任脈穴及其他腧穴。如中脘穴[19]為胃經(jīng)之募穴,八會(huì)穴之腑會(huì),是小腸經(jīng)、三焦經(jīng)、胃經(jīng)和任脈的交會(huì)穴,是治療消化系統(tǒng)疾病第一要穴,為脾胃生化轉(zhuǎn)輸之樞紐,具有疏利中焦氣機(jī)、健脾和胃、降逆利水之效。《針灸甲乙經(jīng)》云:“溢飲脅下堅(jiān)痛,中脘主之?！爆F(xiàn)代研究認(rèn)為,中脘具有調(diào)節(jié)胃腸功能、提高免疫力的作用。氣海穴[20]是先天元?dú)庵?先天元?dú)馍l(fā)之處,具有溫中補(bǔ)虛、益氣固本、調(diào)補(bǔ)下焦之功,可調(diào)節(jié)全身氣機(jī)及水液代謝?！夺t(yī)宗金鑒》記載氣?？芍嗡[、心腹膨脹。關(guān)元穴[21]是小腸的募穴,為足三陰經(jīng)與任脈的交會(huì)穴,是人體元?dú)庹鏆馍l(fā)之地,是下焦元陰元陽(yáng)關(guān)藏出入之場(chǎng)所,具有培腎固本、補(bǔ)氣回陽(yáng)、利水通便之功。水分穴[22]是人體分利水液的大穴,《針灸大成》記載其主水病,腹堅(jiān)腫如鼓,具有通調(diào)水道、行氣利水之效。足三里[23]乃胃經(jīng)之合穴,為人體補(bǔ)虛強(qiáng)壯之要穴,主調(diào)氣機(jī),通腑氣,健脾胃,化水濕,《針灸甲乙經(jīng)》載:“水腫脹,皮腫,三里主之”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),足三里可以調(diào)節(jié)胃腸微循環(huán),提高機(jī)體免疫力。天樞穴[24]為大腸之募穴,是人身上下、天地、陰陽(yáng)之氣樞轉(zhuǎn)交合之處,具有健脾和胃、通腑理氣之效,《針灸大成》載天樞“主水腫腹脹腸鳴”。期門(mén)穴為肝經(jīng)之募穴,是脾經(jīng)、肝經(jīng)和陰維脈的交會(huì)穴,具有疏肝健脾、理氣活血之功,氣機(jī)調(diào)暢則水濕可祛[25]。《針灸甲乙經(jīng)》載:“期門(mén)可主胸脅支滿?！边x期門(mén)有近端取穴之意,治療肝病,直達(dá)病所。

3.2.2 中藥多穴貼敷的臨床應(yīng)用沈峰等[26]選取66例氣滯濕阻型乙肝肝硬化腹水患者,隨機(jī)分為兩組,均給予限鈉、抗病毒等基礎(chǔ)治療,治療組在對(duì)照組利尿基礎(chǔ)上應(yīng)用白牽牛散[白牽牛(半生半熟)、炙甘草、化橘紅、土炒白術(shù)、桑白皮、川木通,姜汁調(diào)勻]貼敷于神闕、復(fù)溜、陰陵泉、腎俞、膈俞、膽俞等穴治療4周,結(jié)果顯示治療組臨床有效率為93.94%,優(yōu)于對(duì)照組,表明白牽牛散穴位貼敷可顯著改善肝硬化腹水患者肝功、凝血等血清學(xué)指標(biāo),降低門(mén)靜脈壓力,緩解癥狀。梁浩衛(wèi)等[27]在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)之上加用消脹利水方(黨參、葶藶子、黃芪、澤漆、土鱉蟲(chóng)、丹參、冰片、蔥白,蜂蜜、溫水和透皮促進(jìn)劑調(diào)勻)穴位貼敷(神闕、關(guān)元、水分、氣海、天樞)治療,療程14 d。觀察兩組患者治療前后癥狀、腹圍、24 h尿量、肝功等,治療組有效率90%遠(yuǎn)優(yōu)于對(duì)照組30%,提示消脹利水方外敷可明顯改善患者相關(guān)癥狀體征及肝功能。王向榮等[28]對(duì)納入的10篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析,指出以健脾益氣、活血通絡(luò)、利水消腫為主的中藥復(fù)方進(jìn)行穴位貼敷可顯著提高肝硬化腹水患者的治療有效率,減少腹水,明顯改善患者的生活質(zhì)量,但在改善肝功能等血清學(xué)指標(biāo)方面還需進(jìn)一步研究,雖存在皮膚過(guò)敏的不良反應(yīng),但整體安全性較高。

3.3 中藥穴位貼敷二聯(lián)療法

3.3.1 中藥穴位貼敷聯(lián)合內(nèi)服中藥穴位貼敷與內(nèi)服中藥內(nèi)外相合,通過(guò)不同吸收途徑發(fā)揮藥物功效,協(xié)同治療,從整體調(diào)節(jié)臟腑功能。黨中勤等[29]臨床運(yùn)用黃芪澤苓顆粒(黃芪、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、澤蘭、丹參、車(chē)前子、大腹皮、玉米須)口服聯(lián)合逐水膏(芫花、甘遂、大戟、牽牛子、小茴香、冰片)敷臍治療中重度乙肝肝硬化腹水,可明顯降低門(mén)脈壓,改善微循環(huán),促進(jìn)腹水消退和肝功能的恢復(fù),減少上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥的發(fā)生。馬素平等[30]以益氣活血利水方(基礎(chǔ)方:黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、土元、生牡蠣、澤蘭、大腹皮、厚樸、枳實(shí)、雞內(nèi)金、防己、桔梗、炙甘草,兼證靈活加減)聯(lián)合逐水膏(甘遂、萊菔子、漢防己、地龍、冰片等)穴位貼敷治療氣虛血瘀型肝硬化腹水,貼敷選取神闕、關(guān)元、水分、氣海、天樞等穴,治療1個(gè)月后,發(fā)現(xiàn)患者白蛋白上升,肝功能水平改善,臨床癥狀明顯緩解,表明二者聯(lián)合應(yīng)用可明顯提高療效,提升人體機(jī)能,且安全性良好。

3.3.2 中藥穴位貼敷聯(lián)合針刺中藥穴位貼敷聯(lián)合針刺通過(guò)多渠道刺激人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng),可激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣,起到活血通經(jīng)、通調(diào)水道、利水消腫之功,進(jìn)而改善血管通透性,減少炎性物質(zhì)滲出。歐陽(yáng)麗萍等[31]在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用針刺(主穴:中脘透水分、水分透氣海、氣海透中極,配穴:肝俞、脾俞、腎俞、三焦俞、足三里、三陰交、復(fù)溜)聯(lián)合中藥敷臍(麝香、甘遂、蔥白粉碎,黃酒調(diào)勻)治療2周,中藥敷臍聯(lián)合針刺可顯著提高療效,減少腹水。孫奕純[32]在利尿等西藥治療基礎(chǔ)上予針灸聯(lián)合中藥穴位貼敷,不僅可以減少腹水,增加尿量,改善電解質(zhì)紊亂,還可以降低患者半年內(nèi)腹水的復(fù)發(fā)率,治療效果顯著。

3.3.3 中藥穴位貼敷聯(lián)合艾灸艾灸可溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò),其產(chǎn)生的溫?zé)岽碳た缮呔植繙囟?促進(jìn)血液循環(huán),聯(lián)合中藥外敷可加速藥物透皮吸收,共同發(fā)揮調(diào)節(jié)臟腑功能,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,提高機(jī)體免疫力。董春玲等[33]將90例肝硬化伴腹水患者均分為3組,艾灸神闕組(溫和灸15～20 min)、中藥敷臍組(生大黃、制甘遂、萊菔子、人工麝香、沉香、丁香、冰片)、艾灸聯(lián)合敷臍組,均給予保肝利尿等基礎(chǔ)治療,治療1個(gè)月后發(fā)現(xiàn)艾灸聯(lián)合神闕穴貼敷組有效率96.7%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他兩組,且患者體質(zhì)量下降、腹圍改善及24小時(shí)尿量增加情況明顯優(yōu)于單獨(dú)操作。表明艾灸聯(lián)合貼敷神闕穴可有效改善肝硬化腹水。夏銳[34]通過(guò)觀察雷火灸聯(lián)合自制消腹水膏穴位貼敷治療肝硬化腹水患者,發(fā)現(xiàn)可顯著提高療效,促進(jìn)腹水的消退,改善患者生活質(zhì)量,且安全性高。

3.3.4 中藥穴位貼敷聯(lián)合中藥灌腸中藥保留灌腸是利用腸黏膜選擇性吸收和排泄的特性,將中藥湯劑經(jīng)肛門(mén)灌注于腸道而治療疾病的一種方法。二法結(jié)合,相得益彰,均可避免肝臟首過(guò)效應(yīng),提高藥物吸收率。劉光偉等[35]在常規(guī)限水、限鈉、對(duì)癥支持治療基礎(chǔ)上,加用退黃合劑(茵陳、赤芍、金錢(qián)草、郁金、大黃等)保留灌腸聯(lián)合逐水方(黃芪、三棱、莪術(shù)、甘遂各30 g,大腹皮、干姜、冰片各10 g)敷臍治療肝硬化頑固性腹水,可顯著提高治療效果,改善肝腎功能,增加尿量,減少腹水。其機(jī)制可能在于外敷可改善血流動(dòng)力學(xué)、降低門(mén)脈壓,而灌腸則可清除腸道內(nèi)毒素。孫羿幗等[36]對(duì)中藥敷臍聯(lián)合中藥保留灌腸治療肝硬化腹水的有效性及安全性進(jìn)行Meta分析,表明此二聯(lián)療法可提高治療有效率,顯著增加24小時(shí)尿量,改善腹圍,提高患者生活質(zhì)量,且整體不良反應(yīng)較小。

3.3.5 中藥穴位貼敷聯(lián)合熱療儀肝病治療儀、TDP照射等熱療儀,可通過(guò)對(duì)肝區(qū)的照射,升高局部溫度,加快血液循環(huán),聯(lián)合藥物外敷,提高藥物吸收效率,并加速人體代謝。李曉燕等[37]觀察中藥(黃芪30 g,炙鱉甲15 g,丹參20 g,茯苓20 g,白芍 20 g,甘遂5 g,醋調(diào))穴位敷貼(肝俞、期門(mén)、脾俞、腎俞)聯(lián)合肝病治療儀(照射肝區(qū))治療肝硬化腹水的療效,結(jié)果此二聯(lián)療法可顯著改善腹脹、噯氣、黃疸等相關(guān)癥狀,加快腹水消退,且可延緩腹水的增長(zhǎng)速度。徐霞等[38]運(yùn)用中藥敷臍聯(lián)合TDP照射治療肝硬化腹水,可提高療效,明顯改善患者肝纖維化情況,增加尿量。

3.3.6 中藥穴位貼敷聯(lián)合其他方法除上述方法外,中藥穴位貼敷還可與耳穴、藥浴、促透劑等方法聯(lián)合應(yīng)用。鄭亞江等[39]通過(guò)觀察消脹貼外敷神闕穴聯(lián)合耳穴壓丸治療肝硬化腹水患者60例,治療后發(fā)現(xiàn)其可明顯緩解患者腹脹、納差、黃疸等相關(guān)癥狀,改善門(mén)靜脈、脾靜脈血流動(dòng)力學(xué)。貝光明等[40]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用以風(fēng)藥為主的瑤藥敷臍聯(lián)合藥浴治療肝硬化腹水,其有效率90% 遠(yuǎn)優(yōu)于對(duì)照組的66.67%,而且可明顯改善患者的臨床癥狀、肝腎功能、肝纖維指標(biāo)、門(mén)脈血流動(dòng)力學(xué),還可降低腹水的復(fù)發(fā)率。楊丹紅等[41]通過(guò)對(duì)中藥巴布劑腹部穴位貼敷肝硬化腹水療效及腸通透性影響研究,結(jié)果表明巴布劑(由中藥提取浸膏佐以甘油、聚乙二醇等制成)可以促進(jìn)藥物透皮吸收,提高療效,且對(duì)皮膚刺激性少。

3.4 中藥穴位貼敷三聯(lián)療法肝硬化腹水中醫(yī)三聯(lián)療法一般以口服聯(lián)合穴位貼敷為主,再選取針刺、艾灸、灌腸、耳穴、藥膳等任一方法而治療疾病的組合療法。劉全忠等[42]采用健脾補(bǔ)腎利水方口服(生地黃、茯苓、山藥、黨參、山茱萸、澤瀉、冬瓜皮、白茅根)、利水方敷臍(甘遂、芒硝、蔥白、大腹皮各30 g,冰片10 g)聯(lián)合夜間加用藥膳(山藥、茯苓、薏苡仁各10 g,雞內(nèi)金15 g,大棗3個(gè),粳米5 g,加工成米糊150～200 mL)治療陰虛水停證肝硬化腹水,此三聯(lián)療法可有效減少腹水,提高白蛋白水平,增強(qiáng)肝硬化殘余肝細(xì)胞合成功能,改善肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。何應(yīng)峰[43]運(yùn)用利水消癥湯(鱉甲、薏苡仁、綿茵陳、蒲公英、葶藶子、桑白皮、龍葵、海藻、昆布、赤芍)聯(lián)合隔姜灸及溫陽(yáng)逐水膏(制附子、肉桂、冰片、牽牛子等,用蜂蜜和透皮促進(jìn)劑調(diào)勻)穴位貼敷治療肝硬化腹水患者,取神闕、關(guān)元、氣海、水分、天樞穴,每穴先行隔姜灸5壯,進(jìn)而行貼敷治療。結(jié)果表明三聯(lián)療法可明顯減輕患者相關(guān)臨床癥狀,提高療效。黨中勤教授臨床運(yùn)用黃芪澤苓湯口服、逐水膏(芫花、甘遂、大戟)敷臍聯(lián)合消臌方(大黃、黃連、烏梅各25 g,牡蠣30 g)高位保留灌腸等多途徑給藥治療頑固性肝硬化腹水,可明顯改善癥狀、保肝降酶、提高血漿白蛋白、縮短療程[44]。何成邦等[45]在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)之上予苓桂術(shù)甘湯原方聯(lián)合針刺(主穴:中脘透水分,水分透氣海,氣海透中級(jí))及中藥敷臍(芒硝、甘遂、牽牛子、冰片、麝香)治療肝硬化腹水。結(jié)果顯示觀察組治療有效率97.62%,且各方面改善程度均優(yōu)于對(duì)照組,安全性高。

4 貼敷注意事項(xiàng)

穴位貼敷療效的獲得,不僅取決于貼敷制劑的制作,貼敷過(guò)程的注意事項(xiàng)也尤為重要,具體如下[46-48]:(1)貼敷前后應(yīng)注意穴位局部清理及消毒,確保貼敷局部干凈干燥;(2)貼敷前注意觀察穴位周邊有無(wú)瘙癢、水泡、創(chuàng)傷、感染等情況,若有,應(yīng)禁止貼敷;(3)貼敷時(shí)位置準(zhǔn)確,動(dòng)作輕柔,要注意及時(shí)更換,以免影響療效;(4)貼敷期間應(yīng)保持環(huán)境溫度在適宜的范圍內(nèi),注意局部防水;(5)貼敷過(guò)程中如見(jiàn)紅腫、水泡、瘙癢等情況,應(yīng)立即停止貼敷,查明原因后對(duì)癥處理;(6)治療季節(jié)不同,貼敷時(shí)間有異,夏季貼敷時(shí)間易短,防止汗液浸濕導(dǎo)致療效下降或者出現(xiàn)局部感染的情況,冬季可延長(zhǎng)貼敷時(shí)間;(7)中藥輔料的制作,應(yīng)保證粉碎成末,干濕適宜,過(guò)干則容易脫落;(8)孕婦及對(duì)醫(yī)用膠帶過(guò)敏者禁用。

5 展望

肝硬化腹水是肝硬化失代償期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,其發(fā)病機(jī)制主要責(zé)之于肝脾腎三臟失調(diào),肝失疏泄,脾失健運(yùn),腎失開(kāi)闔,致氣滯、血瘀、水停腹中而發(fā)病。單純西醫(yī)對(duì)癥治療效果不理想,聯(lián)合中藥穴位貼敷及其他療法可顯著改善患者癥狀,降低復(fù)發(fā)率,提高生活質(zhì)量。中藥穴位貼敷治療肝硬化腹水可發(fā)揮中藥、腧穴、經(jīng)絡(luò)三位一體的作用,具有療效顯著、用藥量少、吸收快速、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn),但也存在一些不足之處:(1)現(xiàn)有文獻(xiàn)多為個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)或病例較少的臨床觀察,且試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn),辨證用藥、觀察指標(biāo)等缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn);(2)外用劑型的制作較為粗糙,多為中藥的粗放加工,雖已有巴布劑等新型制劑出現(xiàn),但仍缺少規(guī)范化;(3)外敷劑治療肝硬化腹水的機(jī)制研究較少,且缺乏代謝、藥效學(xué)、透皮吸收等方面的研究。針對(duì)此,今后需進(jìn)一步統(tǒng)一外敷劑型規(guī)范,確保質(zhì)量和療效;其次,應(yīng)開(kāi)展多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),進(jìn)行外敷劑代謝、藥效學(xué)等方面的實(shí)驗(yàn)研究,研發(fā)新型貼敷劑和促滲劑,擴(kuò)大其臨床應(yīng)用,不斷提高中藥穴位貼敷治療肝硬化腹水的臨床療效。