劉安南，姜志梅，公 超

（佳木斯大學(xué)，黑龍江 佳木斯 154007）

孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorder,ASD）是一種異質(zhì)性的神經(jīng)發(fā)育疾病，其特征是早發(fā)性社交障礙，以及異常受限、重復(fù)的行為和興趣，且多同時伴隨其他癥狀（大于70%的患者同時有合并癥）[1]。目前，ASD 已引起世界各國的高度關(guān)注。研究顯示，中國ASD 患病率已達到0.70%，相當于每143 名兒童中就有1 名ASD 兒童[2]。同時國內(nèi)ASD患者及ASD 的患病率依然存在上升的趨勢[3]。無疑，ASD 患者在我國是一個基數(shù)龐大的群體，并越來越受到醫(yī)學(xué)界的重視，針對ASD 治療方法的研究也逐年增多，而推拿治療ASD 逐漸引起重視。ASD 尚無徹底的根治方法，推拿治療作為ASD 治療的一種輔助療法，能夠有效改善患者的臨床癥狀，并有利于與父母形成親密的聯(lián)系，且無明顯的毒副作用，安全性及兒童依從性均較高，易被兒童與家庭接受，是一種值得推廣的外治方法?，F(xiàn)將近年推拿治療ASD的臨床研究及作用機制綜述如下。

1 ASD兒童推拿治療的臨床研究

推拿被衛(wèi)生保健從業(yè)者用于治療疾病和損傷已有幾千年的歷史，最早可追溯到公元前2500年，有中國文字描述了這種方法在各種醫(yī)療目的中的使用[4]。目前，推拿治療被世界廣泛接受。美國推拿療法協(xié)會（American massage therapy association,AMTA）認為推拿的益處包括改善循環(huán)、放松、增加幸福感、減少焦慮和疼痛[5]；同時多項研究發(fā)現(xiàn)推拿對于ASD的許多臨床表現(xiàn)具有良好的緩解作用。Cullen L等[6]發(fā)現(xiàn)接受推拿治療后的ASD 兒童在日常任務(wù)（如穿衣）方面更容易完成，孩子們通常顯得更放松；同時，家長們表示其與孩子的關(guān)系變得更加親密。

1.1 社交障礙 社交障礙是ASD 兒童的核心癥狀，研究結(jié)果表明推拿治療可以改善ASD兒童的社交和溝通行為[7-9]。在一項針對ASD 兒童的試驗中，Silva LM 等[10]對46 名6 歲以下的ASD 兒童在5 個月里進行了20 次氣功推拿，同時家長每天睡前再對患兒進行15min的全身推拿。結(jié)果表明，患兒在治療后其社交和語言能力有明顯的改善，并且與對照組相比其ASD 行為有所減少；所取得的改善在研究結(jié)束后的10 個月里保持穩(wěn)定，這表明患兒的變化相當持久。氣功推拿始于中國中部地區(qū)，并逐漸被納入中醫(yī)領(lǐng)域，目前有研究表明氣功推拿對ASD 患兒的改善具有一定的積極意義[11]。Cullen-Powell LA 等[12]對10名ASD 兒童進行了8 次推拿治療干預(yù)后，對其家長進行采訪，發(fā)現(xiàn)接受干預(yù)后家長們認為孩子更加放松、清醒、健談、快樂和充滿活力；并且在接下來長達16 周的隨訪過程中，所有家長均表示與孩子的關(guān)系得到了加強，交流持續(xù)增多，保持著一種親密的感覺，有助于增強父母和孩子之間的情感紐帶。在Escalona A等[13]的試驗中，試驗組讓10名3～6歲的ASD兒童在睡前接受15min 的推拿治療，對照組中10 名ASD 兒童在睡前不接受推拿治療，但父母會給孩子讀書。在試驗終點，發(fā)現(xiàn)試驗組典型ASD行為減少，較對照組表現(xiàn)出較好的社會合作行為?？讈喢舻萚14]采用我國傳統(tǒng)推拿手法——三部推拿開竅法取頭面部、胸腹部、背部三部推拿以益智開竅，發(fā)現(xiàn)在改善ASD 兒童的行為、語言、社交等功能方面，亦取得了不錯的效果。

1.2 感知覺異常ASD 患者普遍存在感覺處理異常、軀體感覺障礙，嚴重影響其社交、溝通、適應(yīng)等技能發(fā)展和預(yù)后[15]。而推拿干預(yù)可以通過對患者面部和身體的被動觸摸、輕撫、摩擦、叩擊等來改善ASD 兒童的感知覺困難[16]。Pe?a M 等[17]通過對399 個ASD家庭在線調(diào)查發(fā)現(xiàn)，推拿治療干預(yù)ASD 兒童的感覺異常是治療師比較推薦的干預(yù)措施（47.8%），也是使用最多的治療措施（96.3%），大多數(shù)家長認為這種干預(yù)措施是非常重要的（74.8%）。Weitlauf AS 等[18]通過對24 例ASD 兒童研究發(fā)現(xiàn)，音樂療法與其他治療方法（如：加重覆蓋的毛毯）對ASD 兒童的感覺障礙或語言認知技能并無明顯改善，但推拿治療可明顯改善ASD 的核心癥狀和感覺障礙。在另一項研究中，將84 名ASD 兒童分為治療組與對照組，治療組接受5 個月內(nèi)每日由家長提供的推拿治療和20 次由治療師提供的推拿治療。試驗結(jié)束后，治療組對正常化的異常感覺反應(yīng)下降了38%，并且向正?；较蚋纳屏?4%，ASD 行為下降了32%，趨于正?；痆8]。目前有研究發(fā)現(xiàn)這些ASD兒童的感覺處理功能不典型可能與其自主神經(jīng)系統(tǒng)對日常感覺刺激的反應(yīng)異常有關(guān)[19]；另一方面，推拿對自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響（激活副交感神經(jīng)但減少交感神經(jīng)活動）已經(jīng)得到了相關(guān)研究的支持[20]。ASD 兒童經(jīng)過有規(guī)律并持續(xù)的推拿治療干預(yù)后，感覺處理功能的正?；欠衽c自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用有關(guān)，這還有待于更深層次的研究。

1.3 焦慮障礙ASD兒童在遭受挫折或痛苦時更易于脾氣爆發(fā)、攻擊和自傷等問題行為也高于其他人群[21]。在一項小兒推拿臨床試驗中，治療師給因焦慮和抑郁而住院的學(xué)齡兒童共實施9 次推拿治療。在第5 天，其焦慮狀態(tài)、心率和血壓均有所降低[22]。von Knorring AL 等[23]在一項針對“具有攻擊性和異常行為的學(xué)齡前兒童”的研究中，將50 名每天接受20min 推拿的兒童作為觀察組，將聽故事的50 名兒童作為對照組進行對比，并在第3 個月、6 個月和12個月時進行相應(yīng)的打分，接受推拿者在兒童行為檢查表上的分數(shù)均較低，說明這些孩子的社交和身體問題較少。Piravej K 等[24]使用傳統(tǒng)泰式推拿對60 名3～10 歲的ASD 兒童進行治療。傳統(tǒng)的泰式推拿起源于古代印度，為泰國古代醫(yī)學(xué)文化之一。這種推拿方法擁有許多與經(jīng)典推拿相似的動作，如愛撫、揉、推等，以及類似的被動動作，其目的是伸展肌肉和肌腱，活動身體關(guān)節(jié)，舒緩肌肉疲勞，增強身體的柔韌性；同時可以加速血液和淋巴液的循環(huán)，以及放松和提高肌肉的彈性[25]。試驗中除了基本的康復(fù)治療外，研究組還同時接受了傳統(tǒng)的泰式推拿，每周2次，持續(xù)8 周。在試驗最后一周結(jié)果的分析表明，試驗組和對照組均有顯著改善，但接受傳統(tǒng)泰式推拿的患兒在焦慮消除和改善刻板行為方面具有更好的效果。

1.4 睡眠障礙 睡眠問題是ASD 兒童面臨的最大挑戰(zhàn)之一[26]。既往研究結(jié)果顯示，50%～80%的ASD 兒童共患睡眠障礙，顯著高于正常兒童[27]。而推拿治療對于改善患兒的睡眠模式具有一定療效。在早期的一項研究中顯示，父母在接受觸摸治療基礎(chǔ)知識（如推拿）培訓(xùn)后給孩子進行相應(yīng)的治療，患兒的睡眠模式得到了有效改善，并且其表現(xiàn)得更放松、更愿意接受觸摸[28]。芳香推拿（aromatherapy）又名芳香療法，是一種臨床上用于改善多種疾病導(dǎo)致的睡眠障礙的推拿療法[29-31]，其包括多種手法，如搓、捏、深層按摩、身體上的振動運動等，能增進親密感和安全性，減少焦慮；同時，芳香油及芳香油揮發(fā)物經(jīng)皮膚逐漸吸收，可以起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止痙、解熱等草本治療作用。研究表明，芳香推拿比單獨推拿更有放松的效果[32]。但目前芳香推拿對于治療ASD 兒童睡眠障礙的作用在學(xué)界存在一定的爭議，有學(xué)者認為芳香推拿對ASD 兒童睡眠障礙的治療具有良好的效果[33]；但一項臨床試驗評估發(fā)現(xiàn)，接受芳香推拿的ASD 兒童與未接受芳香推拿的ASD 兒童在睡眠測量方面無任何差異，即芳香推拿對ASD 兒童的睡眠模式并無益處[34]。

1.5 注意力缺陷 推拿治療對共患注意力障礙的ASD 兒童具有良好的治療效果[35]，在一項關(guān)于ASD的試驗研究中發(fā)現(xiàn)，推拿師給ASD 兒童經(jīng)過15min的推拿治療后，兒童注意力增加，并且在推拿后出現(xiàn)了警覺/注意力增強的腦電圖模式[36]。這一研究顯示了推拿治療可以顯著提高兒童的注意力，但其具體機制仍存在爭議，目前較為主流的觀點是推拿對注意力的影響可能是通過增加迷走神經(jīng)活動來調(diào)節(jié)的，而迷走神經(jīng)活動的增加與注意力的增強有關(guān)[37]。中醫(yī)則認為心藏神，為神之統(tǒng)領(lǐng)。ASD 患兒通常伴有神情恍惚渙散、神志無主之癥，這便是心神維系不足的表現(xiàn)之一。臨床使用“孫重三開竅四穴法”，可以較好地緩解這種情況[38]?！皩O重三開竅四穴法”即為：開天門50 次、推坎宮50 次、揉太陽50 次、揉耳后高骨50次，此手法具有開竅醒神之功效[39]。

1.6 胃腸道問題ASD 患者容易存在胃腸道問題，并且胃腸道問題可能會加重ASD 的病情[40]。通過推拿治療，可以有效調(diào)節(jié)腸道菌群，緩解便秘和腹瀉等胃腸道問題[41]。在一項對早產(chǎn)兒推拿研究的薈萃分析中，接受推拿的早產(chǎn)兒平均體重增加明顯更多、住院時間更短[42]。其機制可能是推拿后迷走神經(jīng)活動增加，胃動力增強，導(dǎo)致體重增加[43]。宓寶來等[44]通過振腹推拿干預(yù)ASD兒童后觀察到推拿治療可以改善ASD 兒童的胃腸功能障礙，并增加雙歧桿菌屬等益生菌的占比。周叢笑等[45]以脾為核心創(chuàng)制的小兒運脾推拿法在改善ASD兒童胃腸道癥狀方面亦有顯著的效果。張春艷等[46]采用補脾經(jīng)、清胃經(jīng)、按揉天河水和掐揉四橫紋等推拿手法對ASD 兒童進行治療，顯著緩解了兒童的厭食問題，并且能夠改善ASD 的整體病情。

推拿療法除了可以改善上述ASD的核心表現(xiàn)與共患病外，在兒童生活中的其他方面也起到了積極的作用，例如增加了兒童與父母之間的感情。在一項研究中，母親作為推拿者給ASD 兒童持續(xù)推拿3個月后，孩子和母親的催產(chǎn)素水平（一種“愛情荷爾蒙”）會顯著提高[47]；可以使治療人員獲得放松的感覺，這說明推拿者可以像被推拿者一樣受益[48]。

2 推拿治療ASD的作用機制

2.1 西醫(yī)作用機制 目前普遍認為推拿治療對ASD社交、行為方式和共患病等方面具有良好的改善作用，但西醫(yī)關(guān)于推拿治療ASD 相關(guān)癥狀的作用機制仍不明確。有學(xué)者為了評估推拿治療對ASD兒童行為和神經(jīng)解剖學(xué)的治療效果，將大鼠在孕期置于丙戊酸（valproic acid,ⅤPA）中構(gòu)建ASD動物模型，并在大鼠出生后不久接受類似推拿的觸覺刺激（tactile stimulation,TS），發(fā)現(xiàn)TS 治療會減弱ⅤPA 動物γ-氨基丁酸能（GABAergic）的降低，同時ⅤPA 大鼠的內(nèi)側(cè)前額葉皮層、眶額葉皮層和杏仁核的樹突分支和棘突密度顯著增加。ASD 患者皮層興奮性和抑制性（E/Ⅰ）神經(jīng)傳遞被極大地破壞，并可能導(dǎo)致行為和神經(jīng)回路的異常。而建立這種穩(wěn)態(tài)E/Ⅰ傳輸?shù)暮诵木褪铅?氨基丁酸能系統(tǒng)。另一種可能的機制是早期TS治療可導(dǎo)致皮膚和大腦中FGF-2（fibroblast growth factor-2）表達增加，而FGF-2 是一種有效的神經(jīng)營養(yǎng)生長因子，也是早期皮質(zhì)損傷后恢復(fù)的關(guān)鍵促進因素[49]。Escalona A 等[13]認為推拿可以使ASD 兒童副交感神經(jīng)活動增加，這可能與改善兒童注意力與睡眠障礙有關(guān)。Sagar SM 等[50]認為推拿對受影響的肌肉和筋膜的操作會引起局部的生化變化，從而調(diào)節(jié)局部肌肉的血流量和氧合，這些局部效應(yīng)可能影響脊髓節(jié)段水平的神經(jīng)活動，并可能調(diào)節(jié)皮質(zhì)下核的活動，從而影響情緒和疼痛感知。Andersson S 等[51]則認為推拿等治療方法可能會刺激內(nèi)啡肽釋放到血液中，從而通過影響受者的身體化學(xué)物質(zhì)來減輕疼痛或增進幸福感。

2.2 中醫(yī)作用機制 中醫(yī)典籍中沒有明確指出ASD這一醫(yī)學(xué)術(shù)語，但有眾多對ASD相關(guān)癥狀的描述，如“童昏”“清狂”“五遲”“無慧”“視無情”“目無情”等癥狀[52]，ASD 與心、肝、腎三臟有密切聯(lián)系[53]。中醫(yī)認為，ASD 病位于心腦，為心神不足、精不養(yǎng)神所致?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”腦為元神之府，與督脈、膀胱經(jīng)關(guān)系密切，督脈和肝經(jīng)交匯于腦部，連接五臟六腑，對大腦、臟腑和四肢官竅進行調(diào)節(jié)。心與腦緊密聯(lián)系，不可分割，因此孤獨癥病位在于心腦[54]。肝主疏泄、疏泄功能正常則氣機條暢，心情開朗；肝失疏泄則會造成兒童精神情志異常、內(nèi)向孤獨、自我封閉[55]。腎藏精，主人體一身之髓，為先天之本，腎精不足則腦髓失充、氣血失調(diào)，肌肉筋骨失養(yǎng)，補腎中藥能延緩疾病進程，提高認知能力[53]。中醫(yī)推拿從中醫(yī)學(xué)整體觀出發(fā)，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)、以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ)，根據(jù)兒童的生理病理特點，通過對經(jīng)絡(luò)、穴位、肌肉、關(guān)節(jié)和神經(jīng)組織進行機械刺激，以通調(diào)督脈、振奮督陽、滋養(yǎng)腦髓、開竅醒腦、培補肝腎、通經(jīng)達氣、調(diào)和陰陽，達到恢復(fù)功能、助長益智、強身健體、防病治病的目的[56]。

3 結(jié)語

ASD 現(xiàn)今已逐漸成為人們愈發(fā)重視的一類疾病，盡早介入ASD 的治療可以極大緩解病情。推拿治療以其綠色安全、痛苦少、經(jīng)濟花費低等優(yōu)勢逐漸受到人們的關(guān)注，但目前有關(guān)推拿治療的文獻仍存在若干問題，其中包括：①缺乏雙盲和隨機試驗。臨床上大部分有關(guān)推拿療法的研究均為單盲研究，可能會因?qū)嵤┱卟荒芡耆鲆暺浣o予的治療，導(dǎo)致實驗結(jié)果缺乏一定的客觀性；另一方面，大量研究表明推拿療法有助于改善多種疾病患者的功能，而將患者隨機分配至無干預(yù)的治療組在一定程度上違反了試驗的倫理。②多個臨床試驗給予推拿干預(yù)的同時聯(lián)合應(yīng)用了針灸、中藥、精油或音樂等混雜因素，導(dǎo)致支持推拿治療有助于改善患者功能的證據(jù)等級不足。③迄今為止，國際上尚無推拿治療兒童ASD 的指南，導(dǎo)致臨床上應(yīng)用推拿治療兒童ASD 缺乏系統(tǒng)性的指導(dǎo)。隨著推拿治療被越來越廣泛地運用于臨床，其有關(guān)臨床的療效與標準也需要更嚴格的研究與制定。

綜上所述，目前世界上治療ASD 的方法呈現(xiàn)多元化研究，推拿治療以其作用輕柔、安全、易接受及特有的安撫作用對兒童的身體和心理皆有一定的效果，故而值得在臨床大力推廣。