王文禮，劉冉

1 上海市瑞金康復(fù)醫(yī)院 上海 200023

2 上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海市中醫(yī)藥國際標(biāo)準(zhǔn)化研究院 上海 201203

橋 本 甲 狀 腺 炎（Hashimoto’s Thyroiditis，HT），又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（Chronic Lymphocytic Thyroiditis，CLT），是臨床最常見的自身免疫性甲狀腺疾病，國內(nèi)發(fā)病率約為1.6%，以30 ～50 歲女性居多[1]。隨著現(xiàn)代生活、工作及飲食的改變，HT 發(fā)病率逐年上升，發(fā)病人群日益年輕化。目前西醫(yī)認(rèn)為HT 主要與免疫功能異常、遺傳因素、環(huán)境因素等三方面有關(guān)，其發(fā)病一般較為隱匿，臨床主要表現(xiàn)為甲狀腺逐漸增大以及逐漸發(fā)生的甲狀腺功能減退，一般血清甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）陽性，且明顯升高即可確診。最新研究證實(shí)低硒是HT的危險(xiǎn)因素[2]，因此主張本病應(yīng)在低碘飲食基礎(chǔ)上進(jìn)行補(bǔ)硒治療。若出現(xiàn)甲亢，予抗甲狀腺藥物（ATDs），代表藥物為甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU），一般首選MMI，配合β-受體阻滯劑，必要時(shí)部分患者需131I 治療；若甲狀腺功能減退，首選左甲狀腺素（L-T4）替代治療[3]，大部分患者需要終生服用藥物，而甲減的過度治療或治療不足均可能會導(dǎo)致不良后果，甚至有病例發(fā)生癌變而不得不選擇手術(shù)治療。

中醫(yī)藥治療HT 是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)，本文著重介紹HT 的中醫(yī)藥治療方案，主要包括中醫(yī)辨證論治、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)及專方應(yīng)用、中西醫(yī)結(jié)合治療、中醫(yī)外治和針灸治療等五個(gè)方面。

橋本甲狀腺炎和癭病

甲狀腺疾病和中醫(yī)“癭病”關(guān)系密切，頸前方出現(xiàn)狀如櫻桃的腫塊，《諸病源候論》稱之為“癭”、“癭瘤”，其形與橋本甲狀腺炎之甲狀腺腫大類似，除此之外，在整個(gè)病程中還可包含甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺功能減少兩種病理狀態(tài)。巢元方認(rèn)為“癭者，由憂恚氣結(jié)而生”，“動氣增患”。《外科正宗·癭瘤論》曰：“夫人生癭瘤之癥……乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為HT 的病變部位主要涉及肝脾，肝郁氣滯，脾傷氣結(jié)，氣滯津傷，脾虛則釀生痰濕，痰氣交阻，血行不暢，故氣滯、痰凝、血瘀而成癭病。

中醫(yī)藥治療

1 中醫(yī)辨證論治

辨證論治是中醫(yī)臨床診療疾病的思維方法和過程，即將理、法、方、藥（穴）運(yùn)用于臨床的過程，是中醫(yī)認(rèn)識疾病、治療疾病的基本原則和靈魂所在。臨床常用的辨證論治方法主要有八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、六經(jīng)辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、病機(jī)辨證等。

鄒氏等[4]認(rèn)為本病主要病變部位為脾、腎、肝，病機(jī)表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，本虛以脾腎虧虛、心脾兩虛、氣陰兩虛為主，標(biāo)實(shí)則是肝郁氣滯，痰凝血瘀。也有學(xué)者概括其基本證型包括肝郁氣滯證、肝陰虛、脾陽虛證、脾氣虛證、腎陽虛證、腎氣虛證、腎陰虛證、痰濕證、氣滯痰凝證[5]。

1.1 氣血、陰陽、病機(jī)辨證論治 中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生與情志、飲食、體質(zhì)等均有密切關(guān)系，有學(xué)者從氣血陰陽等角度進(jìn)行病機(jī)辨證論治。

邵迎新教授[6]認(rèn)為正氣虧虛貫穿本病始終，元?dú)獠蛔?，?dǎo)致痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物壅結(jié)頸前而發(fā)病，病機(jī)為氣虛、痰凝、血瘀；臨床證實(shí)從氣虛辨治HT 可取得滿意效果。鈕曉紅教授[7]從肝脾立論，認(rèn)為患者情志不暢，肝脾失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、痰凝結(jié)聚頸前而發(fā)病，臨床主張“肝脾為要，分期而治”、“著眼整體，洞悉演變”。王氏[8]從黃元御“一氣周流”理論得到啟發(fā)，運(yùn)用柴胡芍藥湯以疏肝解郁、調(diào)和氣機(jī)，為本病的臨床治療提供了思路。

周氏等[9]認(rèn)為HT 的發(fā)病與脾胃升降失司有關(guān)，取辛開苦降之法，用半夏瀉心湯，取其“辛散以升發(fā)陽氣、苦寒以降泄陰火”之意，使脾胃得和，陽升陰降，清濁歸位，氣血沖和，改善自身免疫而病解。吳氏等[10]基于《素問·宣明五氣篇》“脾為吞”理論，重視脾在整個(gè)橋本甲狀腺炎病程中的作用，總結(jié)病機(jī)為肝郁氣滯、痰瘀互結(jié)，脾陰虧虛，陰陽失衡，治療上強(qiáng)調(diào)“平衡脾之陰陽”。此外，諸如“從伏邪論治”、“從氣血痰郁論治”、溫腎健脾化痰法等病機(jī)治法[11-13]，屢有新意。

1.2 臟腑辨證論治 中醫(yī)診療疾病的精髓在于辨證論治，尤其注重臟腑辨證，學(xué)者們從臟腑辨證著手治療HT，取得了顯著療效。

司氏[14]總結(jié)出6 個(gè)主要中醫(yī)證型：脾腎陽虛、痰瘀互結(jié)、肝郁脾虛、痰氣郁結(jié)、肝郁氣滯、氣陰兩虛，主張用藥時(shí)疏肝理氣、活血化瘀，兼顧溫補(bǔ)脾腎、益氣養(yǎng)陰，對癥加減，標(biāo)本兼治。劉氏[15]主張?jiān)凇巴ㄑa(bǔ)絡(luò)脈、分期論治”原則的基礎(chǔ)上再加以臟腑辨證論治，即將HT 分為亞臨床期、甲亢期和甲減期3 期，再根據(jù)各期的癥狀表現(xiàn)辨證為肝郁脾虛-絡(luò)氣郁滯、肝火亢盛或氣陰兩虛-脈絡(luò)瘀阻、陽氣虧虛-絡(luò)息成積，分期、辨證論治，為臨床提供新的思路。

劉素榮教授[16]將HT 患者分為肝郁脾虛、心肝火旺、脾腎陽虛、痰凝血瘀等四個(gè)證型，分別給予逍遙散、丹梔逍遙散、腎氣丸、消瘰丸加減治療，輔以消癭片、清熱抗甲片等中成藥，可顯著降低患者的抗體水平。

2 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)及名方應(yīng)用

中醫(yī)傳承往往比較注重名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)和歷史名方、專方在臨床上的應(yīng)用，在橋本甲狀腺炎的臨床診療中，也獲得良好的療效。夏仲元教授[17]提出了益氣、化痰、活血、軟堅(jiān)、解郁、解毒、養(yǎng)陰、溫陽等扶正消癭八法，具有一定的臨床指導(dǎo)意義。馬浩亮[18]認(rèn)為橋本甲狀腺炎甲減期病機(jī)為脾腎陽虛，癥狀表現(xiàn)為虛寒之象，他主張“脾腎同治”，治宜溫陽健脾，擬方“復(fù)方甲減平合劑”。林真壽[19]以“氣有余便是火”立論，擬方“疏肝清火”，藥用柴胡、白芍、黃芩、陳皮、白茯苓、焦白術(shù)、川芎、夏枯草、青黛等，有效降低甲狀腺抗體滴度，且能調(diào)節(jié)炎癥指標(biāo)。許芝銀教授[20]主張中西醫(yī)結(jié)合、分期辨證施治、整體聯(lián)系局部，并且注重“治未病”防治結(jié)合，強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、愈后復(fù)發(fā)。

唐漢鈞教授[21-22]認(rèn)為HT 為本虛標(biāo)實(shí)，正氣內(nèi)虛為本，氣滯痰凝血瘀為標(biāo)，且多為肝郁、傷脾，治宜疏肝健脾、清熱消腫，他提出“扶正清癭”法，扶正多用生黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、靈芝等，清癭則多用黃芩、玄參、象貝母、夏枯草、板藍(lán)根等藥物，另外他也主張分期論治。郭寶榮教授[23]認(rèn)為HT 屬三陰病，“厥陰郁、太陰虛、少陰失調(diào)”為發(fā)病關(guān)鍵，總結(jié)為“三陰離合”理論，提出“消、暢、補(bǔ)”三法，益腎、補(bǔ)脾、疏肝辨證施治，從而完善了從經(jīng)絡(luò)辨治HT 的理法方藥，為臨床治療提供了新思路。

百令膠囊、夏枯草制劑、陽和湯、益氣化痰消癭方、軟堅(jiān)消癭顆粒等從不同角度論治HT，均獲得良好療效[24-28]。陳氏[29]深入闡述“脾主思”及“脾藏意”的理論內(nèi)涵及其與橋本甲狀腺炎發(fā)生機(jī)制的聯(lián)系，提出“健脾益氣”治法，應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯治療本病。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)結(jié)合治療是中醫(yī)現(xiàn)代化進(jìn)程中常用的治療手段，為各類疾病的防治、康復(fù)做出很大貢獻(xiàn)。羅氏等[30]使用扶正愈癭合劑聯(lián)合優(yōu)甲樂治療脾腎陽虛-痰瘀互結(jié)型HT 伴甲減，有效減小甲狀腺體積、峽部厚度，有效改善患者甲狀腺功能和免疫狀態(tài)，且能降低血脂。陳氏等[31]采用隨機(jī)對照前瞻性研究設(shè)計(jì)，臨床研究發(fā)現(xiàn)消癭散結(jié)方聯(lián)合優(yōu)甲樂治療脾腎陽虛型橋本甲減，能夠改善患者全身癥狀，促進(jìn)甲狀腺功能恢復(fù)，降低抗體水平；消癭散結(jié)方能夠改善免疫功能，具有抗炎和促進(jìn)甲狀腺組織修復(fù)的作用。

陸續(xù)有學(xué)者[32-33]臨床報(bào)道越鞠湯、小金丹聯(lián)合口服左甲狀腺素鈉片治療橋本甲狀腺炎伴甲狀腺功能減退患者的效果肯定，能夠有效改善自身抗體水平，且安全性良好。

4 中醫(yī)外治經(jīng)驗(yàn)

中醫(yī)外治法是特色的中醫(yī)藥療法，療效獨(dú)特、作用迅速，近幾年中醫(yī)臨床融合了現(xiàn)代科技手段，如穴位埋線、離子導(dǎo)入、定向透藥等，進(jìn)一步拓展了中醫(yī)外治技術(shù)的應(yīng)用范圍。

劉氏等[34]將甲狀腺功能正常的HT 肝郁脾虛證患者隨機(jī)分成蓮蕷消癭湯組、透藥組、蓮蕷消癭湯聯(lián)合透藥組（簡稱聯(lián)合組），治療12 周后，結(jié)果表明蓮蕷消癭湯聯(lián)合中藥透藥治療在降低甲狀腺抗體水平、減輕甲狀腺腫、改善臨床癥狀方面，效果更佳。

胡氏等[35]研究發(fā)現(xiàn)疏肝散結(jié)消癭湯聯(lián)合穴位埋線治療HT，能有效改善甲狀腺功能，降低抗體滴度水平，縮小甲狀腺腫。孫氏[36]自擬“甲愈一號”中藥離子導(dǎo)入治療HT，改善了患者的中醫(yī)癥狀、甲狀腺體積、TGAB、TPOAb 滴度，且安全性更佳。

5 針灸治療

針灸療法是中醫(yī)學(xué)一個(gè)重要的組成部分，在國內(nèi)外應(yīng)用日益廣泛，相關(guān)方面的研究趨于現(xiàn)代化循證研究。

5.1 隔藥灸 隔藥灸一般選擇隔附子餅灸，穴位選擇膻中、中脘、關(guān)元；大椎、腎俞、命門等兩組穴位輪流使用。附子餅制作：將附子打粉，黃酒調(diào)和做成薄餅狀，厚約0.4 cm，直徑約2cm，中間刺出數(shù)孔，放于穴位上點(diǎn)燃艾炷灸之，每次每穴3 壯，隔天治療1 次。研究結(jié)果顯示隔附子餅灸能夠促進(jìn)橋本甲狀腺炎患者中醫(yī)證候的改善，降低患者TPOAb、TGAb 的濃度，改善患者的焦慮、抑郁情緒，且能調(diào)節(jié)炎癥因子水平[37-38]。

白氏[39]研究發(fā)現(xiàn)隔藥灸臍法可以明顯改善HT患者的中醫(yī)臨床癥狀，改善其FT3、FT4、TSH 以及TPOAb、TGAb 水平，且能減少甲狀腺腫大程度，從而提高患者生活質(zhì)量。另有報(bào)道趙氏雷火灸療法[40]利用其溫補(bǔ)脾腎陽氣的重要作用，可明顯改善HT 甲狀腺功能減退期患者的癥狀，明顯降低TGA、MCA 水平，改善患者焦慮抑郁水平。

5.2 針刺治療 武氏[41]將78 例HT 伴甲狀腺功能減低患者隨機(jī)分為對照組和研究組，對照組予以左甲狀腺素鈉片，研究組在對照組基礎(chǔ)上予針刺治療，取足三里、三陰交、豐隆、合谷、太沖、太溪。治療3 月后結(jié)果顯示研究組總有效率高于對照組；與治療前比，兩組治療后甲狀腺激素水平及甲狀腺相關(guān)抗體指標(biāo)水平均改善，研究組優(yōu)于對照組；且兩組未見明顯不良反應(yīng)。也有學(xué)者理論創(chuàng)新，將黃元御“一氣周流”理論用于針灸治療HT，均取得了不錯的療效[42-43]。

5.3 針刺結(jié)合其他 洪氏[44]運(yùn)用針刺加隔藥灸結(jié)合口服左甲狀腺素鈉片治療HT 伴甲減患者，其臨床療效和甲狀腺功能、抗體水平的改善均優(yōu)于單純口服西藥治療。林氏[45]研究發(fā)現(xiàn)溫針灸結(jié)合雷替斯治療HT伴甲減（脾腎陽虛證）能夠明顯改善其臨床癥狀及甲狀腺激素水平，在降低自身抗體滴度具有明顯優(yōu)勢，他認(rèn)為溫針灸通過調(diào)節(jié)免疫的作用改善了HT 患者的臨床癥狀，改善了自身免疫，從而延緩病情進(jìn)展，對疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸有積極的意義。

齊氏等[46]臨床觀察并比較了推拿橋弓結(jié)合針刺和單純口服優(yōu)甲樂治療橋本氏甲狀腺炎的臨床療效，發(fā)現(xiàn)推拿橋弓結(jié)合針刺治療組的TSH 降低幅度和FT3、FT4 升高幅度均大于單純口服優(yōu)甲樂組，推拿橋弓結(jié)合針刺治療組綜合療效優(yōu)于單純口服優(yōu)甲樂組。

總 結(jié)

中醫(yī)藥治療橋本甲狀腺炎臨床療效肯定，安全性好，同時(shí)，還可減輕服用西藥的副作用，減輕患者對激素的依耐性，增加患者的依從性，提高患者的生活質(zhì)量。

目前，中藥治療的研究相對較多，百家爭鳴，各有創(chuàng)新，而中醫(yī)外治療法、針灸療法，包括針刺、艾灸、針灸結(jié)合及針?biāo)幗Y(jié)合等治療橋本氏甲狀腺炎在臨床的研究和應(yīng)用數(shù)量相對有限，且存在一定的局限性，還需要進(jìn)一步循證研究，開展大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究，選擇更恰當(dāng)?shù)挠^察指標(biāo)來評價(jià)HT 的臨床療效，并增加對本病的遠(yuǎn)期隨訪觀察，尚可深入開展特色針法、灸法研究，并注重中醫(yī)理論與針灸效應(yīng)機(jī)理關(guān)系的研究，突出中醫(yī)理論的創(chuàng)新發(fā)展。