陳雨凡，范伏元

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410000

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南省長沙 410000

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）屬于自身免疫性疾病，病變以四肢關(guān)節(jié)為中心，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的紅腫疼痛、僵硬，久則出現(xiàn)畸形。RA 甚至可繼發(fā)間質(zhì)性肺?。╥nterstitial lung diseases，ILD）。隨著RA病情進(jìn)展，病變可逐步累及于肺臟，導(dǎo)致出現(xiàn)反復(fù)的刺激性干咳，喘息，氣短，最終出現(xiàn)呼吸衰竭。臨床上將其稱之為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)間質(zhì)性肺病，該病系難治性呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病，通常起病隱匿、緩慢，臨床易被漏診、誤診。隨著病情進(jìn)展，晚期最終發(fā)展為肺纖維化，預(yù)后極差，已成為導(dǎo)致RA 患者死亡的主要原因之一[1]。

范伏元教授是湖南省名中醫(yī)，投身臨床數(shù)十載，博覽群書，融貫古今，通曉醫(yī)理，學(xué)驗俱豐，對內(nèi)科病證的診療頗有心得與見解，尤擅治療呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病。范伏元教授提出肝肺同調(diào)法治療RA-ILD 的核心思想，采用自擬方疏肝化纖方進(jìn)行加減治療，收效明顯?，F(xiàn)將范教授治療本病的經(jīng)驗進(jìn)行如下介紹。

RA-ILD 的中醫(yī)源流

中醫(yī)可將RA-ILD 大致歸屬于“肺痹”“肺痿”之列?！胺伪浴敝从凇秲?nèi)經(jīng)》，《素問·玉機真臟論篇》曰：“風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣”。指出了肺痹的病因病機?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“肺痹引胸背，起惡日光。”《臨證指南醫(yī)案》一書中，葉天士將其列為獨立的疾病，對其含義及臨床特點進(jìn)行專門論述，詳細(xì)闡明了該病的主證，病因病機以及辨證施治。張仲景則在《金匱要略》中首先提出了“肺痿”的病名。如《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中云：“息引胸中上氣者，咳；息引張口短氣者，肺萎唾沫。”《肺萎肺癰咳嗽上氣病脈證治》對 “肺痿”亦有諸多論：“肺萎吐涎沫而不咳者……以上虛不能制下故也，此為肺中冷”?！盁嵩谏辖拐撸蚩葹榉挝??！敝该鳌胺挝碑?dāng)分寒熱。到了明清時期，醫(yī)家們對肺萎的認(rèn)識趨于完善和深化，認(rèn)為此病病位不單在肺，心、肝、脾、胃與其也有緊密的聯(lián)系；病因除外感六淫外，尚與內(nèi)熱、痰濕、瘀血、藥物損害有關(guān)。例如《萬病回春》一書提出若脾胃有熱，經(jīng)久不愈，可累及于肺而致肺萎，病變與肺脾胃相關(guān)。

基于“肝肺同調(diào)”論治RA-ILD

1 肝臟與肺臟的關(guān)系

范教授指出，肝肺二臟在生理上相互為用，聯(lián)系密切。首先，肝臟與肺臟的關(guān)系體現(xiàn)在氣機的升降調(diào)節(jié)方面?！端貑枴ご探撈吩唬骸案紊谧?，肺藏于右”。肝氣主升，肺氣主降，肝肺左升右降是保障氣機正常升降的基本形式，兩者協(xié)調(diào)是機體氣機暢通的重要環(huán)節(jié)，是人體一身氣血正常運行流轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。第二，在五行之中，肝屬木，肺屬金。《內(nèi)經(jīng)》曰：“亢則害，承乃制，制則生化，外列盛衰，害則敗亂，生化大病?！笨梢娢逍猩行?，則五臟關(guān)系協(xié)調(diào)，方能發(fā)揮正常生理功能。肺失肅降，肺氣逆亂，則肺金下克肝木。同時《素問·玉機真臟論篇》云“五臟相通，移皆有次；五臟有病，則各傳其所勝”“弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣?！笨芍尾∫讉鞣?，肝氣過亢，可反侮肺金。第三，在人體氣血調(diào)節(jié)上，肝主血，肺主氣，氣血同源，互資互用；同時肺為百脈之朝會，助心行血；肝藏血，調(diào)節(jié)血量，可見此二臟對氣血具有調(diào)節(jié)作用，共同推動其在機體的正常循行。而在水液代謝上，肺主行水，乃水之上源，推動調(diào)控全身水液；肝主疏泄，通行臟腑氣機，兩者共同調(diào)節(jié)水液的輸布和代謝。最后，在經(jīng)絡(luò)關(guān)系上，肝肺亦密不可分?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……其支者，復(fù)從肝，別貫膈，上注肺。”可以看出，十二經(jīng)脈的氣血流注次序是以肺經(jīng)為起點，終止于肝經(jīng)，兩經(jīng)首尾相顧，循環(huán)往復(fù)，氣血環(huán)周不休，充養(yǎng)筋肉，灌溉臟腑。

2 肝肺與RA-ILD 的關(guān)系

范伏元教授認(rèn)為，肝肺生理功能失調(diào)是引發(fā)RAILD 的關(guān)鍵，范教授將其病機及病位高度總結(jié)為“肝為發(fā)病之源，肺為生病之所”。第一，RA-ILD 起病之初，邪氣滯留筋脈，經(jīng)絡(luò)閉塞，先使肝氣失于疏泄，病位首先在肝?！陡裰掠嗾摗吩疲骸八臼栊拐?，肝也”，指出肝有疏通、暢達(dá)全身氣機的作用。肝主疏泄的功能正常，氣機升降出入無礙，則津液運輸布有序，氣血運行有度?！鹅`樞·脈度》云：“氣之不得無行也，如水之流，如日月之行不休?！睔庠诮?jīng)絡(luò)中不停運行流轉(zhuǎn)，經(jīng)絡(luò)不通，則氣的循行受阻，導(dǎo)致氣機閉阻。故此病初期，多見關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)、肌肉疼痛，活動不利。若反復(fù)遷延不愈，耗傷氣血，以致肢體經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)于溫養(yǎng)，還可見肢體麻木、關(guān)節(jié)無力、肌肉萎廢等表現(xiàn)。

第二，肝肺兩臟的氣機在人體中相互協(xié)調(diào)制約，肝升太過或肺降不及皆會使得氣機失調(diào)而發(fā)生逆亂[2]。故范教授指出，肝郁不疏，氣機逆亂，肺氣首當(dāng)其沖。肺為華蓋，肺絡(luò)溝通肺部內(nèi)外，內(nèi)外之邪均易侵襲肺衛(wèi)，導(dǎo)致肺臟宣肅失司，氣機失衡，肺絡(luò)不暢，影響氣血津液正常運行，肺臟失養(yǎng)，以致肺氣虛。氣虛推動無力，氣血運行進(jìn)一步受阻，氣滯血停，留而為瘀，瘀血內(nèi)生，脈絡(luò)痹阻更甚，，肺臟得不到有效充養(yǎng)，則肺氣更虛，形成肺氣虧虛—肺絡(luò)痹阻—肺氣虧虛愈甚的惡性循環(huán)。從上可知，肺病由功能性病變轉(zhuǎn)化為器質(zhì)性病變的關(guān)鍵在于肺絡(luò)運行不暢，而肺絡(luò)運行不暢則根源于肝氣郁滯?！胺虬俨∩诟问栊埂?。肝失疏泄，全身氣機包括肺之氣機則運行不暢，“氣行則血行，氣滯則血瘀”，氣血停滯，脈絡(luò)不通，從而導(dǎo)致肺絡(luò)痹阻，久則瘀血內(nèi)生，留滯于肺；肝氣郁結(jié)，氣化受阻，橫逆犯脾，脾失健運，水液不化，聚濕生痰，瘀血與痰濁相互搏結(jié)，最終形成痰瘀互結(jié)之證，兩者痹阻肺絡(luò)，使病情遷延反復(fù)甚至加重，晚期氣血兩虧，津液不布，肺絡(luò)失養(yǎng)，而成肺痿之病。

第三，津血同源，相互資生，相互轉(zhuǎn)化。如《靈樞·邪客》曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑?！北静∪站梅谓蚝膫?，肺葉萎弱不用。而肝臟為藏血之陰，津血同源，素體肺津虧耗日久，更易傷肝動血，肝血無以生化，進(jìn)一步加重肺津虧虛，肺絡(luò)失于濡養(yǎng)，郁而化熱，久則化火，反侮肺金。疏肝理氣，肝氣條達(dá)，以復(fù)肺氣之宣降；柔肝養(yǎng)血，肝血充實，以濡肺津之虧虛；肝肺同調(diào)，兼顧虛實，相得益彰，在病因病機和治療上都得以充分證實。故范伏元教授治療本病，常以“肝肺同調(diào)”作為切入點，治以疏肝柔肝，宣肺開郁，加以培本補虛，在多年臨床中取得了良好的療效。

疏肝化纖方在RA-ILD 中的運用

范伏元教授基于自身臨床經(jīng)驗，結(jié)合古今各醫(yī)家的學(xué)術(shù)理論，提出了“肝肺同調(diào)”治療RA-ILD 的學(xué)術(shù)理念。而范教授的自擬方疏肝化纖方，正是對其“肝肺同調(diào)”治療RA-ILD 思想的具體體現(xiàn)。該方由柴胡10g，白芍10g ，桔梗10g，黃芪20g，姜黃10g，紅景天15g，當(dāng)歸10g 七味藥組成。

柴胡、白芍為君藥：上兩味從肝論治肺痹，先安發(fā)病之源，調(diào)暢肝氣?！侗静菰肌费圆窈鸀殛幹兄?，“氣味俱輕，陽也，升也?！辈窈晕缎辽⒍敫危ι檬韪瓮ńj(luò)，行氣開郁，使肝氣升發(fā)；白芍為酸斂之品，斂陰柔肝，固護陰血，使肝血歸經(jīng)。柴胡、白芍乃范師常用藥對，借此二味以達(dá)散收同舉，氣血并治之功，充分發(fā)揮肝主疏泄、主藏血的功能，使肝氣得疏，肝血得補，疏肝而不動血，斂肝而不滋膩，暗含陰陽和合，剛?cè)嵯酀?，動靜結(jié)合之道，與肝體陰用陽的生理特性相符。此外，白芍乃治療肝經(jīng)疼痛的要藥，配合柴胡可疏肝行氣止痛，可以有效的針對RA-ILD 患者關(guān)節(jié)、筋肉疼痛的癥候?，F(xiàn)代藥理表明[3]，柴胡的主要有效成分柴胡皂甙D 可以抑制肺上皮細(xì)胞發(fā)生纖維增生，減少膠原蛋白沉積，從而延緩肺纖維化的進(jìn)展。

桔梗、黃芪為臣藥：桔梗專入肺經(jīng)，宣肺氣，通肺絡(luò)，開郁通痹，乃肺經(jīng)氣分要藥。《內(nèi)臺方議》言桔?！案《紊辖梗勿?，為眾藥之舟楫也。”RA-ILD 后期，肺氣虧損，肺萎不用，宣肅失司，而黃芪擅大補肺氣，益氣升提，培本補虛?！睹t(yī)別錄》載黃芪可 “補扶虛損，五勞羸瘦……益氣”，以黃芪配合桔梗，宣肺補肺并舉，虛實兼顧，相得益彰。上兩味走肺經(jīng)直達(dá)發(fā)病之所，在君藥疏肝理氣的基礎(chǔ)上，注重通行肺氣之郁滯，補益肺氣之虛損，而成肝肺同調(diào)之功?，F(xiàn)代研究[4-5]證明桔梗總甙可以通過降低大鼠肺組織SOD、GSH-Px 含量，升高M(jìn)DA 水平達(dá)到抗氧化作用，因而可以用于對肺纖維化的治療；黃芪可以減少肺組織膠原蛋白的產(chǎn)生，使得細(xì)胞外基質(zhì)的合成下降，發(fā)揮抗肺纖維化的功用。

當(dāng)歸、姜黃、紅景天為佐藥：范教授認(rèn)為，瘀血是RA-ILD 的重要病理產(chǎn)物，同時亦是加重本病病情的關(guān)鍵因素?！夺t(yī)林改錯》云：“元氣既虛，血管無氣，必停留而為瘀?！别鲅獌?nèi)停，痹阻氣機，機體氣血關(guān)系失衡，導(dǎo)致RA-ILD 病情惡化。當(dāng)歸養(yǎng)血活血，與白芍相伍，調(diào)肝血，理肝氣，有疏肝和營之效；姜黃活血行氣通絡(luò)，《醫(yī)林纂要》言其“治四肢風(fēng)寒濕痹”，對風(fēng)濕所致關(guān)節(jié)痹痛有緩解作用；《神農(nóng)本草經(jīng)》把紅景天歸為上品，活血兼有益氣補益之效，行血活血而不傷正；佐以此三藥，增加該方活血行氣之功效，調(diào)暢氣血，減少有形之邪的生成，從而延緩RA-ILD 的進(jìn)展。研究發(fā)現(xiàn)[6]，RA-ILD 患者后期常因缺氧造成肺損傷，在此情況下，紅景天苷能夠發(fā)揮對肺動脈平滑肌細(xì)胞遷移和增殖的抑制作用，達(dá)到降低循環(huán)阻力，增加肺泡含氧量，防止肺臟缺氧損傷的目的。

驗案舉隅

錢某，男，63 歲。2022 年3 月2 日初診。因“四肢多關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛8 年，咳嗽、氣促4 年余”就診?；颊? 年前無明顯誘因漸感左食指、中指指間關(guān)節(jié)疼痛，伴僵硬、腫脹感，晨起為甚。之后患者感疼痛加重，并逐漸蔓延至四肢各關(guān)節(jié)，伴有麻木，晨僵，活動不利。4 年前逐漸感咳嗽，咳吐少量泡沫痰，時感氣促，活動后尤甚?；颊咴谕庠涸\斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)肺間質(zhì)病變”，間斷服用艾拉莫德、甲氨蝶呤，癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)癥見：四肢多關(guān)節(jié)刺痛，腫脹，晨僵，關(guān)節(jié)屈伸不利，左食指及右中指、無名指畸形，咳嗽，咳白色粘痰，氣促，活動耐量下降，偶感胸悶，乏力，渴不欲飲，納差，夜寐欠安，二便尚可，舌暗紅有瘀點，苔厚膩，脈弦細(xì)。輔助檢查：CRP：66.2mg/L；ESR：46mm/h；肺 功 能：FVC：61.4% 預(yù) 計 值，F(xiàn)EV1/FVC：81.9%，CO 彌散量：53.9%預(yù)計值。范教授治以疏肝通絡(luò)，宣肺降氣，化痰行瘀，方以疏肝化纖方加減。處方：柴胡10g，白芍10g ，桔梗10g，黃芪20g，姜黃10g，紅景天15g，當(dāng)歸10g，杏仁10g，法夏10g，陳皮6g，炒芥子10g，川芎10g，桃仁10g，丹參10g，牛膝10g，炙甘草5g。14 付，水煎服，日1 劑。

2022 年3 月16 日二診?；颊哧P(guān)節(jié)疼痛、麻木好轉(zhuǎn)，仍感晨僵，活動受限，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，咳痰無力，氣促稍緩解，仍乏力納差，口干，便稀，2-3次/日，舌暗紅，苔稍白膩，脈沉細(xì)。處方：柴胡10g，白芍10g，桔梗10g，黃芪30g，姜黃10g，紅景天15g，法夏10g，陳皮6g，炒芥子10g，川芎10g，丹參10g，牛膝10g，茯苓15g，白術(shù)10g，炙甘草5g。14 付，水煎服，日1 劑。

2022 年3 月30 日三診?；颊咚闹P(guān)節(jié)疼痛、麻木僵硬感均較前好轉(zhuǎn)，偶有咳嗽，無明顯咳痰，氣促好轉(zhuǎn)，可行日?；顒?，乏力好轉(zhuǎn)，進(jìn)食較前增多，大便質(zhì)軟，1 ～2 次/d，小便可。續(xù)以疏肝化纖方加減服用3月余，諸癥好轉(zhuǎn)。后復(fù)查CRP：33.4 mg/L；ESR：23mm/h；肺 功 能：FVC：68.8% 預(yù) 計 值，F(xiàn)EV1/FVC：82.3%，CO 碳彌散量：61.8%預(yù)計值。

按：范老師指出，本案患者病情已發(fā)展到RA-ILD后期，乃虛實夾雜之證?；颊吒斡魵鉁瑲鈾C失衡，病邪滯留筋脈，以致經(jīng)絡(luò)閉塞不通。肝氣逆行犯肺，肺氣痹阻，宣肅失司，氣血津液運行失常。病邪侵襲日久，遷延反復(fù)，以致肺氣虛損，氣虛又可加重氣血運行受阻，水液代謝失調(diào)，久則痰濁、瘀血內(nèi)生，痰瘀阻滯肺絡(luò)，加重病情。本方以疏肝化纖方為基礎(chǔ)，兼顧痰瘀，肝肺同治，虛實并舉。方中杏仁降氣，與桔梗相伍，升降并舉，以調(diào)肺氣。痰為陰邪，須以溫藥除之，陳皮、半夏性溫燥烈，以化中焦痰濁，杜絕痰源，合黃芪、炙甘草益氣健脾，達(dá)培土生金，肺脾同治之功；芥子溫肺滌痰，尚能散結(jié)通絡(luò)以除痹痛。川芎、桃仁、丹參、牛膝四味活血行氣散瘀，使得血液瘀滯疏通，氣血調(diào)暢。牛膝兼能補益，強筋壯骨。二診時，患者乏力、納差、便溏等脾虛之象明顯，“中宮敦實，肝氣自理”，故范師加大黃芪用量，另添白術(shù)、茯苓補益脾土，并去當(dāng)歸、桃仁等滑腸之品，脾氣健旺，則肝氣調(diào)達(dá)，有肝脾肺三臟同調(diào)之妙?？v觀本案，范老緊抓病機，辨證嚴(yán)謹(jǐn)，處方靈活，療效顯著。

小 結(jié)

RA-ILD 系難治性呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病，晚期常導(dǎo)致肺纖維化改變，預(yù)后差，致死率高。西醫(yī)運用常規(guī)激素治療、免疫治療可一定程度延緩本病發(fā)展，但副作用較多，療效亦不確切。而中醫(yī)基于辨證論治，從整體觀念出發(fā)，對本病治療有顯著優(yōu)勢。范伏元教授提出“肝肺同調(diào)”治療本病的學(xué)術(shù)理念，認(rèn)為肝肺生理功能失調(diào)是引發(fā)RA-ILD 的關(guān)鍵，其病機乃肝郁不疏，氣機失衡，橫逆犯肺，以致肺絡(luò)痹阻，宣降失司，久則氣血不行，痰飲留滯，痰瘀互結(jié)，耗傷肺氣，而成虛實錯雜之證。范教授從肝肺入手，自擬疏肝化纖方，將其運用于RA-ILD 各不同階段，疏肝通絡(luò)，宣肺開郁，隨證加減，療效確切，為治療RA-ILD 提供了不同的思路。