陳霞，白妍，李元，楊川，王順

1 黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院 黑龍江哈爾濱 150036

2 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 黑龍江哈爾濱 150040

帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）是一種好發(fā)于中老年人的第二大神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病[1]，臨床上主要表現(xiàn)為運動與非運動癥狀，非運動癥狀中自主神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)最為嚴重，發(fā)病率在50%～70%，部分PD 自主神經(jīng)癥狀可早于運動癥狀出現(xiàn)，對患者生活質(zhì)量的影響更為顯著。PD 自主神經(jīng)功能障礙包括胃腸功能障礙、心血管功能障礙，膀胱功能障礙、排汗異常和性功能障礙等。針灸療法可通過抑制DA 神經(jīng)元的凋亡、調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)降解系統(tǒng)障礙、提高機體免疫功能、抗氧化等對PD 的運動和非運動癥狀進行改善。

PD 自主神經(jīng)功能障礙的發(fā)病機制

1 中醫(yī)病因病機

帕金森病歸屬于中醫(yī)“顫證”范疇，《內(nèi)經(jīng)》中所提到的“掉振鼓栗”“強直”“搖動”等癥狀和其臨床表現(xiàn)相似。《內(nèi)經(jīng)》將其病因病機分為虛證、實證兩方面論述，虛證五臟虧虛，肝腎陰虛，筋失所養(yǎng)，筋枯骨憊可致顫；實證風陽內(nèi)動，瘀血內(nèi)停，骨節(jié)筋肉受損，肢體屈伸失常也可致顫。孫一奎《赤水玄珠》中提到：“顫證若非寒噤鼓栗，乃木火上盛，腎陰不充，下虛上實?！泵鞔鷺怯⒌摹夺t(yī)學(xué)綱目》提到震顫主要原因是肝風內(nèi)動，風寒、濕痰、熱邪等也可以導(dǎo)致。陽虛可與PD 自主神經(jīng)功能障礙的發(fā)生密切相關(guān)，陽氣虧虛，推動無力，故導(dǎo)致便秘；脾腎陽虛時溫攝失司，故見涎唾；清陽不升，腦髓失養(yǎng)，可見眩暈；腎陽虛衰，蒸騰氣化無力，可見夜尿增多。也有學(xué)者認為PD 自主神經(jīng)癥狀的病因在于肺，肺與大腸互為表里，肺氣不足可致大腸傳導(dǎo)功能減退，易發(fā)生便秘；肺失宣發(fā)肅降，津液輸布無力，則口水增多、口角流涎；肺失于通調(diào)水道，水液下注膀胱無力，故排尿異常。人體五臟功能失調(diào)也與PD 自主神經(jīng)癥狀的發(fā)生密切相關(guān)，久病心之精血虧虛，化汗無源，致使排汗異常；脾運化功失司，清陽不升，故口水多、流涎；腎臟虧虛，蒸化推動無力，膀胱開合失司，故尿液生成和排泄障礙，可見尿頻、尿急、癃閉等。經(jīng)過歷代醫(yī)家的研究探索，現(xiàn)多把“顫證”歸為本虛標實證，氣、血、肝腎虧虛為其本，內(nèi)風、痰濁、瘀血為其標。

2 西醫(yī)發(fā)病機制

帕金森病的發(fā)病機制尚未明確，其主要病理改變?yōu)楹谫|(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元丟失和含有Lewy 小體的α-synuclein 的異常積聚，細胞凋亡和自噬也參與了這一過程，這也是PD 自主神經(jīng)功能障礙的病理學(xué)基礎(chǔ)。①胃腸道功能障礙做為PD 早期最突出的表現(xiàn)之一，而便秘又是其主要表現(xiàn)，可發(fā)生于PD 運動癥狀之前。其發(fā)病機制與腸神經(jīng)變性所致的結(jié)腸運輸障礙、出口梗阻有關(guān)，迷走神經(jīng)背側(cè)運動核及腸神經(jīng)系統(tǒng)沉積的α-突觸核蛋白（α-syn）會減緩腸蠕動，使PD 前驅(qū)期的胃腸功能障礙進行性加重。另外PD 便秘的發(fā)生與腸道炎癥，腸道菌群紊亂，藥物及其不良反應(yīng)有關(guān)；②紋狀體多巴胺缺失可能損害延髓的吞咽網(wǎng)絡(luò)，PD 的肌張力障礙涉及咽喉肌、咀嚼肌、食管等；迷走神經(jīng)背側(cè)運動核的功能變性也可以使控制吞咽和食管運動的肌肉功能減弱。對PD 患者進行尸檢發(fā)現(xiàn)，在咽部的感覺神經(jīng)軸突也存在α-突觸核蛋白沉積，這一病變可能導(dǎo)致咽部神經(jīng)反射異常。PD 流涎可能與吞咽困難、唾液流速增加、口腔自愿吞咽減少、患者非故意張口有關(guān)；③交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)纖維受損可能與PD 直立性低血壓的發(fā)生有關(guān)，α 突觸核蛋白異常積累會導(dǎo)致這一病變，包含心臟內(nèi)外交感神經(jīng)去神經(jīng)支配和動脈壓力感受器反射障礙[2]；④PD 患者黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性不但可以致使D1-GABA 通路（該通路可被黑質(zhì)釋放的多巴胺激活從而抑制基底節(jié)的輸出和排尿反射）破壞，引起逼尿肌過度活動發(fā)生尿急尿頻[3]；還能降低中腦腹側(cè)被蓋區(qū)和中腦導(dǎo)水管周圍黑質(zhì)對膀胱感覺傳入信息的整合，從而無法激活腦橋排尿中樞，導(dǎo)致逼尿肌無反射，引起尿潴留；⑤交感膽堿能可介導(dǎo)下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，PD 患者下丘腦Lewy 小體的異常聚集，會導(dǎo)致其功能障礙，表現(xiàn)為汗腺分泌異常；⑥性功能障礙可能和左旋多巴和多巴胺受體激動藥導(dǎo)致的獎賞系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)失調(diào)有關(guān)。

PD 自主神經(jīng)功能障礙的針灸治療

1 胃腸功能障礙

1.1 便秘 胃腸道功能障礙癥狀包括吞咽困難、流涎、便秘、胃動力功能障礙等。便秘作為第二常見的非運動癥狀，已確診的PD 中便秘發(fā)病率為50%，約20%的患者在確診PD 前已經(jīng)出現(xiàn)便秘[4]。針刺可以抑制腸道炎癥，促進腸屏障修復(fù)，減少結(jié)腸中α-突觸核蛋白沉積，緩解神經(jīng)炎癥和神經(jīng)損傷[5]。也可以改善腸道菌群的多樣性，增加有益菌群的含量，進而調(diào)節(jié)胃腸功能[6]。李亞楠等[7]認為電針小鼠“風府”“太沖”“足三里”通過減少α-突出核蛋白聚集，上調(diào)乙酰膽堿轉(zhuǎn)運酶、酪氨酸氫化酶的表達和下調(diào)一氧化氮合酶的表達，最終可能改善小鼠腸神經(jīng)中多巴胺能神經(jīng)元的破壞，提高腸道運輸能力，減輕便秘癥狀。李劍萍等[8]發(fā)現(xiàn)益氣健脾湯聯(lián)合針刺療法，可使PD 伴功能性便秘患者的便秘癥狀得到有效改善，腹脹感減輕，生活質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)。王順等[9]研究發(fā)現(xiàn)，采用調(diào)神暢情針法既可增強PD 大鼠道菌群活性，又能豐富其種類，從而改善便秘癥狀。任學(xué)娟等[10]采用腹部穴位按摩聯(lián)合撳針針刺療法治療PD 伴功能性便秘患者，通過持續(xù)刺激腹部穴位，促進腸道的血液循環(huán)和腸蠕動，從而有效改善患者的便秘癥狀。姜磊等[11]選用PD 伴功能性便秘患者的上巨虛（雙）、足三里（雙）、天樞、氣海行針刺療法，得氣后對天樞、氣海行溫針灸療法，療程20d，結(jié)果顯示相比單獨使用左旋多巴制劑治療，PD 患者的便秘癥狀好轉(zhuǎn)更加明顯，生活質(zhì)量得到顯著提高。沈利榮等[12]對30 例PD 伴便秘患者采用口服麻仁軟膠囊治療，治療組的30 例患者在其基礎(chǔ)上選取足三里、上巨虛、支溝、歸來等穴位平補平刺，選天樞、氣海穴行溫針灸療法，隔日一次，治療4周，治療組患者布里斯托大便評分、便秘患者生存質(zhì)量量表評分顯著降低，便秘癥狀和生活質(zhì)量均明顯好轉(zhuǎn)。張雯舒等[13]以常規(guī)針刺為基礎(chǔ)，再根據(jù)證型加上針刺照海、支溝穴，治療PD 陰虛便秘患者，患者的糞便性質(zhì)和排便難度均得到有效改善，生活質(zhì)量得到顯著提高。張瑜等[14]在口服麻仁軟膠囊的基礎(chǔ)上加以針灸療法，治療中晚期PD 伴便秘患者，以達到通降腑氣，疏調(diào)腸腑，導(dǎo)滯通便的目的，患者的便秘癥狀顯著好轉(zhuǎn)。羅思寧等[15]采用口服酚酞片治療30 例PD 伴便秘患者，且囑患者科學(xué)調(diào)整膳食，治療組在其基礎(chǔ)上，針刺雙側(cè)足三里、天樞穴，得氣后連電針治療儀，連續(xù)波，頻率為1.5 Hz，強度以患者耐受為宜，留針20min，1 次/d，療程4 周，結(jié)果顯示患者的肛腸動力學(xué)指標和癥狀得到明顯改善。

1.2 吞咽困難及流涎 吞咽障礙可發(fā)生在PD 病程的任何時期，發(fā)生率高達80%以上。針刺PD 伴吞咽困難患者局部穴位如：廉泉、翳風等，可刺激舌咽部神經(jīng)血管，加快局部血流，提高舌咽部神經(jīng)和肌肉的敏感性，激活皮質(zhì)吞咽器官功能區(qū)，促進吞咽功能的恢復(fù)和吞咽反射的重建[16-17]。牛麗蕓等[18]采用口服美多巴聯(lián)合吞咽治療儀治療30 例伴吞咽障礙患者，30 例針摩組患者在其基礎(chǔ)上點刺咽三針聯(lián)合中藥膏摩治療，取患者咽后壁和金津玉液，快速點刺，少量出血即可；針刺舌三針時，朝向舌根方向進1mm，加百會、印堂、神庭、雙側(cè)風池、合谷、太沖等配穴，留針30min，1 次/d，每周6d，療程4 周。針摩組的總有效率93.3%，對照組為80.0%，針摩組患者的吞咽功能明顯提高，生活質(zhì)量得到顯著改善。汪逍等[19]發(fā)現(xiàn)選用咽三針+止顫八針聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療PD 伴吞咽障礙患者，能更好改善PD 患者吞咽困難的癥狀，使其生活質(zhì)量得到提高，且可以減緩病人痛苦，阻止病情進一步發(fā)展。陳葉萍等[20]將80 例老年P(guān)D 患者分為康復(fù)功能訓(xùn)練組和溫針灸配合功能訓(xùn)練組，選取廉泉穴、啞門穴針刺，得氣便起針；選取風池穴、內(nèi)關(guān)穴進行溫針灸療法，以洼田飲水試驗評估吞咽功能，溫針灸配合功能訓(xùn)練組的有效率顯著高于對照組。吳明霞等[21]研究表明，針刺輔助康復(fù)訓(xùn)練治療PD 伴吞咽困難，患者吞咽功能和營養(yǎng)狀況均得到有效改善。王琳晶等[22]對30 例PD 伴吞咽障礙患者采用吞咽訓(xùn)練療法治療，治療組在其基礎(chǔ)上加項針療法，選取風池、翳明、供血穴，針尖稍向內(nèi)下方刺入，行捻轉(zhuǎn)手法15s，留針30 min；廉泉、外玉液、外金津等穴朝舌根方向進針，治嗆、吞咽穴直刺0.3mm，快速捻轉(zhuǎn)15s 后出針，不留針；1 次/d，6 次/周，療程4 周。通過評價兩組治療前后的吞咽功能和生活質(zhì)量，表明項針結(jié)合吞咽訓(xùn)練療效顯著，可為PD 吞咽困難患者提供一套有效的康復(fù)方案。王紅艷等[23]在口腔感覺運動訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加針刺療法，治療PD 伴吞咽困難患者，可顯著改善其攝食吞咽功能，避免營養(yǎng)不良，促進腦血流動力學(xué)，提高其生活質(zhì)量。潘曉明等[24]在使用加味逍遙散的基礎(chǔ)上，選取中脘、下脘、氣海、關(guān)元等穴位深刺，達到調(diào)節(jié)氣機，健脾補益肝腎的功效，使患者PD 伴吞咽困難癥狀明顯好轉(zhuǎn)，安全有效且無副作用，臨床應(yīng)該進一步推廣應(yīng)用。

2 心血管功能障礙

體位性低血壓是心血管功能障礙的主要表現(xiàn)，常見癥狀可表現(xiàn)為頭暈、疲乏、視物模糊等，大約30%～50%的PD 患者存在直立性低血壓，但是不到三分之一的患者有癥狀。王亞輝等[25]對45 例帕金森病患者隨機分為對照組、觀察A 組、觀察B 組，各15 例，三組均以常規(guī)西藥治療，對照組選關(guān)元、氣海、中脘、下脘、滑肉門（雙）、天樞 （雙）、大橫 （雙）穴行腹針療法，觀察A 組用地黃飲子加味治療，觀察B 組對天樞（雙）、足三里（雙）、氣海、關(guān)元、神闕穴行溫針灸，每穴20min，每周5d，共4 周。結(jié)果表明觀察B 組的效果優(yōu)于對照組和觀察A 組。楊路等[26]通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，針刺大鼠足三陰經(jīng)原穴（太沖、太白、太溪）可以起到雙向調(diào)節(jié)血壓的特異性作用，太沖穴效果最佳。劉小利等[27]將100 例直立性低血壓患者隨機分為兩組各50 例，對照組口服鹽酸米多君片+穿統(tǒng)一醫(yī)用彈力襪，觀察組針刺百會、內(nèi)關(guān) （雙）、足三里 （雙），行提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法，得氣后取2cm 的艾條，加以溫針灸療法，20min 后起針；患者由仰臥位轉(zhuǎn)為俯臥位，再取雙側(cè)心俞、腎俞、脾俞穴等行捻轉(zhuǎn)平補平瀉法，觀察組治療有效率82.61%優(yōu)于對照組63.41%，患者收縮壓明顯增高，暈厥癥狀顯著好轉(zhuǎn)，且針灸療法安全無不良反應(yīng)。

3 膀胱功能障礙

PD 的膀胱功能障礙引起的下尿路癥狀分為儲存期癥狀（如尿頻、夜尿增多和尿急）、排尿期癥狀（如排尿遲疑、尿潴留）和混合癥狀。38%～71%的帕金森病患者存在下尿路癥狀。黃嘉等[28]通過選取PD 患者關(guān)元、氣海行艾灸療法，療程2 周，患者的排尿功能障礙得到有效改善。蔡揚帆等[29]把58 個PD 伴夜尿癥患者隨機分成A、B 兩組各29 例，A 組使用西藥酒石酸托特羅定治療，B 組在其基礎(chǔ)上針灸中脘、下脘、氣海、關(guān)元、中極、氣穴、水分及水道等穴位，得氣后留針30 min，1 次/d，5 次/周，療程4 周。以達到調(diào)暢氣機，通利水道、溫養(yǎng)先天腎氣的治療目的，結(jié)果發(fā)現(xiàn)B組患者的夜間排尿次數(shù)和睡眠質(zhì)量得到顯著的好轉(zhuǎn)。也有臨床研究證明針灸治療膀胱功能障礙有良好的療效，如張曉麗等[30]通過電針華佗夾脊穴加中極有效改善了脊柱損傷后神經(jīng)源性尿潴留患者的尿動力學(xué)，使其生活質(zhì)量得到顯著提高；蘇錦蘭等[31]通過電刺激加針刺八髎穴和腰部的夾脊穴，可提高患者對二便的控制力，改善二便障礙，值得臨床推廣應(yīng)用。

4 排汗異常

排汗異?？杀憩F(xiàn)為多汗、汗出減少等，PD 早期約5.5%～12.9%的患者伴有多汗，晚期可達64% 。陳奕奕等[32]將57 例PD 伴多汗患者隨機分為兩組，采用常規(guī)針刺法治療對照組患者，治療組在其基礎(chǔ)上加合谷、復(fù)溜穴，兩穴得氣后行迎隨補瀉手法，復(fù)溜取補法循經(jīng)而刺，合谷取瀉法逆經(jīng)而刺，通過調(diào)和營衛(wèi)，平衡陰陽達到斂汗的目的，結(jié)果顯示治療組能有效改善帕金森病患者的多汗癥狀。許翊坂等[33]將80 例帕金森病多汗癥患者隨機分成兩組，對照組口服苯海索，治療組使用牡蠣散研粉 （牡蠣、黃芪、麻黃根、浮小麥、冰皮）行穴位貼敷療法，每次貼敷4 ～6h，2 次/d，1 個月后牡蠣散治療效果更加顯著。逄紫千等[34]選用合谷、復(fù)溜、尺澤、風門、大杼、肺俞、厥陰俞、T1—T4 段華佗夾脊穴等治療多汗癥，患者多汗癥狀明顯緩解，考慮其機制可能與改善交感神經(jīng)纖維功能有關(guān)。

5 性功能障礙

兩性PD 患者性功能障礙的常見表現(xiàn)是性沖動和性興奮降低。目前帕金森伴性功能障礙的實驗和臨床研究都比較少，有待后期更多的臨床研究。趙楊等[47]提出可借鑒針灸治療男性性功能障礙的方案（中極、次髎、關(guān)元、命門等穴）， 1 次/d，療程為兩周?，F(xiàn)有臨床研究也表明針灸可以改善前列腺管的梗阻及不暢[36]，也可以通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸，改善激素紊亂情況，提高精子質(zhì)量[37]。劉海鋒[38]發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合歸腎丸可有效提高腎陽虛男性精液質(zhì)量，改善其性功能障礙；黃燕彬等[39]認為針刺聯(lián)合電刺激使女性產(chǎn)后性功能障礙得到顯著改善，生活質(zhì)量得到提高。

針灸治療PD 自主神經(jīng)功能障礙的評價與展望

自主神經(jīng)功能障礙可發(fā)生于PD 的各個階段，其致殘性高，缺乏有效的治療，是現(xiàn)階段治療的難點，有待臨床醫(yī)生進一步的關(guān)注。循證醫(yī)學(xué)推薦的西醫(yī)指南局限于各個單獨癥狀的分別處理，除公認的能有效治療流涎的肉毒素外，其他藥物的治療效果仍“證據(jù)不足”，并且運動、飲食、生活習(xí)慣的改變等非藥物療法仍被列為一線治療手段。針灸療法是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)特色療法之一，其適應(yīng)性廣、安全有效且不良反應(yīng)少、價格低廉卻操作方便，在整體觀念和辨證論治思想的指導(dǎo)下，可達到兼顧多癥的治療目的，也有大量研究證實針灸能改善PD 自主神經(jīng)功能障礙。

從近些年研究看，針灸不但能明顯改善PD 自主神經(jīng)功能障礙，還能阻止病程，提高患者生活質(zhì)量，且在中藥、西藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸療法效果更優(yōu)。但其作用機制仍不明確，臨床設(shè)計方案不夠規(guī)范，有待制定系統(tǒng)且統(tǒng)一的規(guī)范，如選穴定位、行針手法和療效評定標準等。因此，治療中應(yīng)選用更加規(guī)范的手段和科學(xué)療效的評價標準，并在此基礎(chǔ)上進行大樣本的系統(tǒng)研究。