劉珠珠 魏瑞華

近年來，兒童青少年近視患病率逐年升高且趨于低齡化，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，中國近視患病率為40%～70%[1]。近視為不可逆性眼病，發(fā)展為高度近視后容易出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、黃斑病變、后鞏膜葡萄腫、青光眼等眼部并發(fā)癥，是視力損傷甚至致盲的重要原因之一[2]。因此，降低近視患病率和延緩高度近視進(jìn)展非常有必要。目前，臨床上有許多減緩近視進(jìn)展的方法，如漸進(jìn)式框架眼鏡、角膜塑形鏡（OK鏡）、低濃度阿托品滴眼液、周邊離焦框架眼鏡和周邊離焦軟性角膜接觸鏡（Peripheral defocus soft contact lens，PDSCLs）等。其中，PDSCLs可以更好地為近視患者提供日間清晰、穩(wěn)定的視覺質(zhì)量，減緩近視進(jìn)展。筆者就PDSCLs控制近視進(jìn)展的機制，不同隨訪期間、不同設(shè)計的PDSCLs對近視的控制效果，停戴后的反彈效應(yīng)以及臨床應(yīng)用中的問題和拓展進(jìn)行綜述。

1 PDSCLs對近視的控制效果

目前，近視的發(fā)生機制尚不明確。視覺反饋機制在眼球屈光狀態(tài)發(fā)育中起著重要調(diào)控作用，眼球可以接受視覺信號從而做出調(diào)控反饋。以往的研究認(rèn)為視網(wǎng)膜黃斑中心凹的光學(xué)信號控制眼球的生長，但之后有動物實驗證明周邊視網(wǎng)膜對調(diào)控眼球的生長起主要作用，且聚焦在視網(wǎng)膜前面的近視模糊信號可以延緩眼球的生長[3]。Smith等[4]的研究顯示幼猴黃斑光凝后仍能完成正視化過程，周邊視覺剝奪去除后，屈光不正仍可恢復(fù)正視化。Liu和Wildsoet[5]的小雞模型研究發(fā)現(xiàn)，眼球在周邊遠(yuǎn)視離焦信號誘導(dǎo)下，發(fā)展成軸性近視，在周邊近視離焦信號誘導(dǎo)下，眼軸增長可被抑制。這些研究為OK鏡、PDSCLs在內(nèi)的控制近視的光學(xué)手段使用提供了依據(jù)。有較多文獻(xiàn)報道OK鏡[6]和PDSCLs[7]可以減緩12%～72%的近視進(jìn)展，為周邊視網(wǎng)膜提供近視性離焦信號或減少調(diào)節(jié)滯后，可能是其控制近視進(jìn)展的主要機制。Pauné等[8]的一項為期2年的臨床研究比較了OK鏡和PDSCLs以及常規(guī)框架眼鏡的控制效果，結(jié)果表明兩者對近視進(jìn)展都有良好的控制效果，OK鏡組從戴鏡前1.17 D/年的近視增長速度降到0.09 D/年，PDSCLS組從1.15 D/年降到0.10 D/年，2組控制效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。OK鏡因臨床驗配受限于初始角膜形態(tài)，僅適用于低、中度近視的兒童。而PDSCLs對配戴者角膜形態(tài)范圍沒有嚴(yán)格要求，矯正屈光度范圍更廣。與夜戴型OK鏡相比，PDSCLs的眼部感染風(fēng)險相對較低[9]。Lam等[7]一項2年隨機雙盲臨床研究顯示，每天配戴8 h以上的PDSCLs可以延緩60%的近視進(jìn)展。Aller等[10]一項探究PDSCLs對內(nèi)隱斜近視兒童控制效果的隨機對照臨床試驗結(jié)果顯示，相比于單焦點接觸鏡（Single-vision soft contact lens，SVSCLs），PDSCLs可以顯著減緩72%的近視度數(shù)和80%的眼軸增長，高于漸進(jìn)框架眼鏡對內(nèi)隱斜近視患者的控制效果。該研究與一項同卵雙胞胎案例結(jié)果[11]一致。與漸進(jìn)框架眼鏡相比，PDSCLs更能穩(wěn)定地留在眼球合適有效的位置上，為周邊視網(wǎng)膜提供持久的近視離焦效果，配戴者的依從性更好，這可能是PDSCLs在控制近視進(jìn)展方面優(yōu)于漸進(jìn)框架眼鏡或者周邊離焦框架鏡的主要原因。但該研究僅針對內(nèi)隱斜的近視患者，使得研究結(jié)果不具普遍推廣性。

2 不同設(shè)計類型PDSCLs對近視的控制效果

近年來，采用新材料和不同技術(shù)設(shè)計的PDSCLs（如同心圓雙焦點[12]、漸進(jìn)[13]、新型正球差[14]以及新型擴展焦深設(shè)計的PDSCLs[15]）在延緩兒童青少年近視進(jìn)展方面取得了效果。前2種設(shè)計均為中央有一視遠(yuǎn)的矯正區(qū)，但同心圓雙焦點PDSCLs周邊環(huán)繞著矯正區(qū)和離焦區(qū)交替的同心區(qū)域，其中離焦區(qū)通過正附加提供周邊近視離焦；而漸進(jìn)PDSCLs從鏡片中央到周邊屈光度成梯度式遞增以達(dá)到近視性離焦[16]；新型正球差設(shè)計的PDSCLs為在光學(xué)區(qū)5 mm處加入+0.175 μm的正球差以抵消近視患者動用調(diào)節(jié)時眼內(nèi)出現(xiàn)的負(fù)球差[14]；擴展焦深設(shè)計PDSCLs利用擴展焦深理論來改善視網(wǎng)膜上和視網(wǎng)膜前面的成像質(zhì)量，降低視網(wǎng)膜后的成像質(zhì)量，以此減緩眼軸的增長[15]。Walline等[17]研究發(fā)現(xiàn)，與單光鏡相比，漸進(jìn)PDSCLs可以減緩近視進(jìn)展約50%，延緩眼軸增長約29%。Sankaridurg等[18]研究表明，漸進(jìn)PDSCLS可以延緩34%的近視進(jìn)展和33%的眼軸增長。Anstice等[19]研究顯示，同心圓雙焦點附加設(shè)計的PDSCLs可以減緩36%的近視進(jìn)展和50%的眼軸增長。盡管這3項研究中PDSCLs的附加值均為+2.00 D，但不同設(shè)計類型的PDSCLs對兒童青少年近視的控制效果略有差異。另外，各研究中PDSCLs的遠(yuǎn)用中心光學(xué)區(qū)的直徑大小也不一：Walline等[17]研究使用的PDSCLs的中心區(qū)域直徑為2.3 mm；Sankaridurg等[18]報道的中心區(qū)域直徑為3.0 mm；Anstice 等[19]研究中的中心區(qū)域直徑為3.36 mm。Li等[20]的一項Meta分析顯示，同心圓雙焦PDSCLs和漸進(jìn)PDSCLs在臨床上都能有效控制學(xué)齡兒童的近視，2 年期間總的近視控制率為30%～50%。新型正球差PDSCLs可以減緩近視進(jìn)展約19%，延緩眼軸增長約38%；擴展焦深設(shè)計PDSCLs近視控制率為26%～32%，眼軸增長減緩率為25%～33%。因此PDSCLs對近視的控制效果可能受鏡片設(shè)計類型、光學(xué)區(qū)直徑以及個體瞳孔直徑的影響。這些因素都可能在減緩近視的發(fā)展過程中發(fā)揮潛在作用。

3 不同附加度數(shù)的PDSCLs對近視的控制效果

PDSCLs通過鏡片正附加達(dá)到改變眼球周邊屈光狀態(tài)的目的。有研究測定了3種不同設(shè)計的新型PDSCLs的屈光力分布情況，結(jié)果顯示盡管不同設(shè)計的PDSCLs的屈光分布有所差異，但PDSCLs配戴者的周邊視網(wǎng)膜均由相對遠(yuǎn)視離焦轉(zhuǎn)變?yōu)榻曤x焦[21]。有研究對配戴不同正附加度數(shù)（如分別為+1.50、+2.50、+3.00、+3.50 D）PDSCLs的近視兒童視網(wǎng)膜中心、周邊屈光力（顳側(cè)35°～鼻側(cè)35°）和調(diào)節(jié)滯后量進(jìn)行了測量，結(jié)果顯示隨著附加度數(shù)的增加，PDSCLs配戴者的周邊視網(wǎng)膜的遠(yuǎn)視離焦度下降；附加度數(shù)達(dá)到+3.00 D和+3.50 D時視網(wǎng)膜周邊遠(yuǎn)視性離焦轉(zhuǎn)變?yōu)榻曅噪x焦[22]。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)+3.00 D附加度數(shù)的多焦接觸鏡組的調(diào)節(jié)滯后量最小。因此，研究者認(rèn)為+3.00 D是將周邊遠(yuǎn)視離焦逆轉(zhuǎn)為近視離焦的最佳正附加值。Anstice等[19]的一項隨機對照臨床試驗中，將PDSCLs換置至第1階段未治療的對側(cè)眼時，該眼表現(xiàn)出近視進(jìn)展速度的減緩，盡管該研究沒有直接測量視網(wǎng)膜的周邊屈光力，但也可間接證明近視的緩慢發(fā)展與PDSCLs的周邊離焦有關(guān)。Sankaridurg等[18]研究證實配戴PDSCLs時周邊視網(wǎng)膜鼻側(cè)30°～40°和顳側(cè)40°的相對周邊屈光力與近視的進(jìn)展存在顯著相關(guān)性。一項Meta分析研究顯示高附加度數(shù)PDSCLs對近視的控制更有效[23]。BLINK研究是一項為期3年的多中心、隨機雙盲臨床試驗，該研究結(jié)果顯示與中等附加度數(shù)（+1.50 D）和SVCLs相比，更高附加度數(shù)（+2.50 D）在減緩近視進(jìn)展方面優(yōu)勢明顯[24]。近期BLINK研究對近視患者中心、周邊眼軸進(jìn)行了測量，研究結(jié)果顯示SVCLs組中心眼軸的增長快于周邊上方與顳側(cè)眼軸的增長；更高附加度數(shù)（+2.50 D）組中心眼軸的增長慢于周邊上方與鼻側(cè)眼軸的增長；雖然更高附加度數(shù)（+2.50 D）組其周邊近視離焦度程度更大，但其對中心凹眼軸的抑制程度大于周邊部；提示PDSCLs可能通過空間整合或其他機制，而并非周邊離焦信號來控制眼軸的增長[25]。因此PDSCLs控制近視的具體機制還有待繼續(xù)研究。

4 不同隨訪期間PDSCLs對近視的控制效果

短期研究無法評估近視控制的持續(xù)效果，也不能揭示其與年齡之間的相互作用；而近視的進(jìn)展速度會隨著兒童青少年年齡的增長而減緩[26]，以及對眼球和屈光度發(fā)育的長期測量使得評估近視控制的長期效果變得復(fù)雜[27]。目前僅有幾項為期3年的近視控制光學(xué)方法的隨訪研究[24,28-30]。近視矯正評估試驗研究顯示漸進(jìn)框架眼鏡僅在第1 年對近視有延緩作用，在配戴后2 年試驗組與對照組對近視的治療效果無明顯差異。研究者采用機械張力理論對此現(xiàn)象進(jìn)行了解釋：漸進(jìn)框架眼鏡通過減少近距離工作所需的調(diào)節(jié)，進(jìn)而減少眼球赤道部的睫狀體-脈絡(luò)膜張力來減緩眼軸伸長，當(dāng)睫狀體-脈絡(luò)膜張力減少至臨界點時，漸進(jìn)框架眼鏡對近視的控制效果將無法累積。另外，漸進(jìn)框架眼鏡有可能通過近附加減少遠(yuǎn)視離焦來減緩近視，但1 年后隨著近視度數(shù)的增加，鏡片本身導(dǎo)致的像差也會增加，那么增加的像差有可能抵消其本身的離焦作用，使得漸進(jìn)框架眼鏡控制近視的效果無法累積[30]。這與Chamberlain等[28]在葡萄牙、英國、加拿大、新加坡4個國家開展的一項為期6年的PDSCLs臨床試驗結(jié)果形成了對比。該研究第一階段（前3年）結(jié)果顯示，與單焦接觸鏡相比，PDSCLs對近視的控制效果第1年、2年和3年分別達(dá)到69%、59%和59%，控制率在第1年表現(xiàn)最高，在整個觀察期間可持續(xù)累積，均表現(xiàn)出明顯延緩近視的效果，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。第二階段（后3年）[12]對照組改為配戴PDSCLs后，其近視進(jìn)展速度與連續(xù)配戴6年P(guān)DSCLs組相似；由此研究者認(rèn)為PDSCLs對近視有長期的控制效果。也有研究顯示，PDSCLs對近視的控制效果隨著時間的推移似乎有所下降[31]，原因可能為兒童年齡增長導(dǎo)致近視進(jìn)展速度減慢、眼部變化包括變平的角膜抵消了接觸鏡的光學(xué)特征或近視患者治療期間依從性下降。因此，PDSCLs的治療效果是否可以累積或在哪個時段達(dá)到峰值，這些問題仍需在更長時間的試驗中進(jìn)一步研究。

5 停戴PDSCLs后的觀察

近視控制手段停止后，是否會出現(xiàn)近視反彈？有研究顯示阿托品控制近視的研究已經(jīng)觀察到反彈[32]。目前沒有研究證明停戴PDSCLs會加速近視的發(fā)展。Berntsen等[33]研究顯示，患者接受漸進(jìn)框架鏡治療后無反彈效應(yīng)，這與調(diào)節(jié)滯后導(dǎo)致近視進(jìn)展的理論一致，即假設(shè)漸進(jìn)框架鏡停戴后，近視患者的調(diào)節(jié)滯后恢復(fù)到其基線水平，因此一直配戴單焦框架眼鏡和先前配戴PALs的兒童之間的近視進(jìn)展是等速的（維持治療效果）。Swarbrick等[34]在一項為期1年的前瞻性、隨機、對側(cè)眼交叉研究顯示，在停止角膜塑形鏡治療后，近視進(jìn)展更快。在同樣的研究設(shè)計方法下，Anstice等[19]研究顯示，PDSCLs治療眼未發(fā)現(xiàn)類似結(jié)果。一些平行隨機對照試驗也未發(fā)現(xiàn)近視患者停止使用PDSCLs后的反彈現(xiàn)象[14,35]。光學(xué)和藥物控制方法的機制及作用模式的不同可能是導(dǎo)致其在控制近視進(jìn)展方面結(jié)果不一致的原因。

6 PDSCLs在臨床應(yīng)用中的問題和拓展

與普通的框架眼鏡相比，配戴PDSCLs的患者依從性更好，可以給近視兒童帶來更大的自尊。到目前為止，鮮有PDSCLs引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥的研究報道。大多數(shù)PDSCLs采用日拋型的配戴方式。有研究顯示，與可重復(fù)使用鏡片相比，日拋型軟鏡可使角膜浸潤風(fēng)險降低12.5倍[36]。另外日拋型軟鏡其因不需要清潔、消毒液體或鏡片盒，消除了配戴者對鏡片護理液的不良反應(yīng)。因此，PDSCLs的安全性似乎普遍較高，但仍需對兒童進(jìn)行更長時間的觀察。另一方面，配戴特殊設(shè)計的PDSCLs的患者視網(wǎng)膜圖像質(zhì)量下降及相關(guān)的不良視覺癥狀（特別是在低照度/低對比度條件下）不應(yīng)配戴被忽視[37]。有研究報道，在非老花眼近視配戴者中，具有多焦點的鏡片可能會由于瞳孔區(qū)內(nèi)的屈光度的變化或當(dāng)鏡片偏心時出現(xiàn)視覺質(zhì)量的下降[32]，因此配戴時出現(xiàn)的不適可能會使角膜接觸鏡控制近視變得復(fù)雜[38]。有研究顯示，配戴PDSCLs時間較長和依從性高的患者近視控制的效果更好。因此，配戴接觸鏡的依從性和通過改進(jìn)接觸鏡材料延長安全配戴時間也是延緩近視發(fā)展的關(guān)鍵因素之一[7]。

綜上所述，與單光鏡相比，PDSCLs可以減緩近視的進(jìn)展和眼軸增長。這種光學(xué)手段的干預(yù)方式比藥物治療的侵入性相對較小，在減緩兒童青少年近視進(jìn)展方面有很大的潛力。臨床上加強教育可以提高患者的積極性、依從性和治療效果。改進(jìn)的接觸鏡材料可以進(jìn)一步延長安全配戴時間，為配戴者提供更多靈活性的選擇。PDSCLs對近視的控制效果受鏡片設(shè)計類型、光學(xué)區(qū)直徑、附加度數(shù)和個體瞳孔直徑的影響。因此，在選擇PDSCLs時，需要綜合考慮以上因素，探究最佳附加度數(shù)以及個性化設(shè)計的PDSCLs，以期達(dá)到良好的近視控制效果。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明劉珠珠：收集數(shù)據(jù)；參與選題，數(shù)據(jù)整理合分析；論文撰寫。魏瑞華：論文選題，設(shè)計及修改論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改