姜洋 陳迪 李瑩 金玉梅 孫磊

患者，女，24 歲，因“雙眼飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（Femtosecond-assisted laser in situ keratomileusis，F(xiàn)S-LASIK）后視力下降1年”就診于北京協(xié)和醫(yī)院眼科門(mén)診。患者2012年2月因雙眼屈光不正于外院行FS-LASIK治療。因FS-LASIK術(shù)后無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙眼視力下降，于2013年8月至北京協(xié)和醫(yī)院眼科就診，視力下降無(wú)伴刺激流淚、光敏感等不適癥狀。入院眼部檢查示：視力右眼0.01，左眼0.20；眼壓右眼13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼12 mmHg；雙眼結(jié)膜無(wú)充血，雙眼角膜透明、中央變薄，向前凸起，角膜瓣貼合良好，未見(jiàn)基質(zhì)混濁；前房深，閃輝（-），細(xì)胞（-），虹膜無(wú)前后粘連，瞳孔直徑5 mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，眼底未見(jiàn)異常。角膜地形圖示：雙眼角膜下方隆起，表面形態(tài)不規(guī)則。

結(jié)合患者FS-LASIK手術(shù)史，診斷為FS-LASIK術(shù)后角膜擴(kuò)張。右眼予飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（SMILE）來(lái)源角膜透鏡材料角膜移植術(shù)治療。應(yīng)用SMILE來(lái)源角膜透鏡材料角膜移植術(shù)治療，該項(xiàng)研究已通過(guò)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院倫理審核（批號(hào)：ZS-1094），該研究已獲得移植捐獻(xiàn)者知情同意。

手術(shù)過(guò)程：右眼給予表面麻醉，應(yīng)用虹膜恢復(fù)器進(jìn)行原FS-LASIK角膜瓣掀瓣；選取同種異體來(lái)源、球鏡度為-5.00 D的單純近視行SMILE患者同種異體角膜材料展平、置于基質(zhì)床中心；給予無(wú)菌海綿吸除基質(zhì)床、角膜瓣及植片表面液體；復(fù)位角膜瓣，良好對(duì)合；再次給予無(wú)菌海綿吸除角膜表面液體，保持角膜瓣良好對(duì)位及角膜干燥；術(shù)畢給予角膜繃帶鏡保護(hù)。術(shù)后10 d內(nèi)應(yīng)用地塞米松/妥布霉素滴眼液（美國(guó)Alcon公司）4次/d，0.3%玻璃酸鈉滴眼液（日本Santen公司）4次/d。10 d后停用地塞米松/妥布霉素滴眼液，改用氯替潑諾混懸滴眼液（美國(guó)Bausch &Lomb Incorporated公司）應(yīng)用至術(shù)后30 d。

術(shù)后3 d復(fù)查，眼部檢查示：右眼視力0.01；右眼眼壓14 mmHg；結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，余無(wú)殊。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，眼部檢查示：右眼視力0.01，右眼眼壓13 mmHg，結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，余無(wú)殊；左眼情況同前。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，患者情況穩(wěn)定，檢查結(jié)果大致同前。其后給予右眼跨上皮角膜交聯(lián)術(shù)治療，波長(zhǎng)為375 nm、輻射度為45 mW/cm2紫外線A照射5 min（脈沖模式，照射1 s，間隔1 s）。術(shù)后3 d復(fù)查，眼部檢查示：右眼視力0.01，右眼眼壓14 mmHg，結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，余無(wú)殊；左眼情況同前。術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月復(fù)查，情況穩(wěn)定，給予硬性透氧性角膜接觸鏡（Rigid gas permeable contact lens，RGP）矯正，散瞳驗(yàn)光檢查示右眼-6.00 DC×60=0.6。術(shù)后6年規(guī)律復(fù)查，右眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描（OCT）示：患者角膜中央厚度穩(wěn)定、角膜形態(tài)規(guī)則（見(jiàn)圖1）。

右眼治療期間，左眼密切隨診。角膜地形圖示：左眼角膜下方隆起，表面形態(tài)不規(guī)則情況較前明顯加重（見(jiàn)圖2）。左眼給予表面麻醉下SMILE來(lái)源角膜透鏡材料角膜移植術(shù)聯(lián)合跨上皮角膜交聯(lián)術(shù)治療。術(shù)后3 d復(fù)查，患者自覺(jué)左眼刺激癥狀較明顯，存在畏光、流淚和不適感。眼部檢查示：左眼視力0.1，左眼眼壓13 mmHg，結(jié)膜輕度充血，角膜基質(zhì)輕度水腫，余無(wú)殊。術(shù)后1 周復(fù)查，患者不適癥狀緩解，角膜透明，情況穩(wěn)定。術(shù)后左眼前節(jié)OCT復(fù)查示：角膜中央厚度增加，角膜形態(tài)規(guī)則（見(jiàn)圖3）。散瞳驗(yàn)光檢查示：左眼-16.0 DS/-2.00 DC×175=0.2。治療：給予左眼表面麻醉下準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)（Photorefractive keratectomy，PRK）治療。手術(shù)設(shè)計(jì)矯正量：-6.0 DS/-2.0 DC×175。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)給予0.2%氟米龍滴眼液4次/d，每月減量1次。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，患者情況穩(wěn)定，檢查情況同前。左眼SMILE來(lái)源角膜透鏡材料角膜移植術(shù)聯(lián)合跨上皮角膜交聯(lián)術(shù)治療術(shù)后2 年、PRK術(shù)后1 年復(fù)查，情況穩(wěn)定。右眼SMILE來(lái)源角膜透鏡材料角膜移植術(shù)術(shù)后6 年、左眼SMILE來(lái)源角膜透鏡材料角膜移植術(shù)聯(lián)合跨上皮角膜交聯(lián)術(shù)治療術(shù)后2年、PRK術(shù)后1年復(fù)查，裂隙燈顯微鏡示雙眼角膜透亮、左眼顳側(cè)局限輕度混濁。顯然驗(yàn)光檢查示：右眼-6.00 DC×60=0.6，左眼-6.0 D=0.5；雙眼角膜清亮，情況穩(wěn)定。

圖2.FS-LASIK術(shù)后雙眼角膜擴(kuò)張患者角膜地形圖A：右眼SMILE來(lái)源角膜透鏡材料角膜移植術(shù)前角膜下方錐體膨出凸出、角膜形態(tài)不規(guī)則顯著；左眼角膜中央亦有膨出表現(xiàn)；B：右眼SMILE來(lái)源角膜透鏡材料角膜移植術(shù)后3個(gè)月，角膜整體不規(guī)則形態(tài)改善，左眼中央膨出加重；C：右眼SMILE來(lái)源角膜透鏡材料角膜移植術(shù)后6個(gè)月，角膜形態(tài)改善穩(wěn)定，左眼中央膨出較前顯著加重Figure 2.Corneal topography of the patient with post-FS-LASIK ectasiaA: Before corneal transplantation from corneal lens materials derived from SMILE surgery,the corneal morphology in the right eye was significantly irregular;the central cornea of the left eye was also raised.B: 3 months after keratoplasty,the overall irregular shape of the cornea improved in the right eye,and the central bulge of the left eye was aggravated.C: The corneal morphology of the right eye improved and became stable in the 6 months after keratoplasty,and the central bulging of the left eye was significantly worse than before.FS-LASIK,femtosecond-assisted laser in situ keratomileusis;SMILE,small incision lenticule extraction;OCT,optical coherence tomography.

圖3.SMILE來(lái)源角膜透鏡材料角膜移植術(shù)后患者左眼前節(jié)OCT圖A：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，前節(jié)OCT顯示患者角膜中央厚度419 μm、植入透鏡123 μm；B：術(shù)后2年復(fù)查，前節(jié)OCT顯示患者角膜中央厚度380 μm、植入透鏡60 μmFigure 3.OCT in the left eye post corneal transplantation from corneal lens materials derived from SMILEA: Three months after the corneal transplantation,OCT showed the patient's central corneal thickness was 419 μm and the implanted lens was 123 μm.B:Two years after corneal transplantation,OCT showed that the patient's central corneal thickness was 380 μm and the implanted lens was 60 μm.FS-LASIK,femtosecond-assisted laser in situ keratomileusis;SMILE,small incision lenticule extraction;OCT,optical coherence tomography.

討論

角膜擴(kuò)張是LASIK術(shù)后的一種罕見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)病率為0.04%～0.66%[1]。角膜擴(kuò)張作為屈光術(shù)后嚴(yán)重的不良情況，隨著角膜屈光手術(shù)數(shù)量的增加，全球有越來(lái)越多的術(shù)源性角膜擴(kuò)張的病例報(bào)道[2]。角膜擴(kuò)張患者角膜厚度降低、生物力學(xué)強(qiáng)度下降導(dǎo)致角膜膨出、形成不規(guī)則散光、近視度數(shù)增加，進(jìn)而引起視力下降。既往研究曾報(bào)道可以成功應(yīng)用SMILE來(lái)源角膜透鏡材料角膜移植術(shù)進(jìn)行角膜潰瘍、穿孔患者的治療以及LASIK術(shù)后角膜擴(kuò)張的治療，均取得了滿意的治療效果[3-4]。Yang等[4]在應(yīng)用SMILE來(lái)源角膜透鏡材料角膜移植術(shù)進(jìn)行LASIK術(shù)后角膜擴(kuò)張治療的研究中，對(duì)所有患者進(jìn)行了術(shù)后12個(gè)月的觀察，患者中央角膜厚度由術(shù)前的（360.00±32.07）μm提高至術(shù)后的（466.67±41.63）μm，植入的SMILE來(lái)源透鏡組織厚度穩(wěn)定于130.00 μm，所有患者均未出現(xiàn)術(shù)后排斥反應(yīng)、角膜感染、彌漫性層間炎癥反應(yīng)、繼發(fā)性角膜上皮植入等不良反應(yīng)。本研究患者是嚴(yán)重的LASIK術(shù)后角膜擴(kuò)張，給予患者右眼SMILE來(lái)源角膜透鏡材料角膜移植術(shù)治療后，由前節(jié)OCT可見(jiàn)患者角膜厚度較術(shù)前顯著增加，穩(wěn)定性維持良好，經(jīng)過(guò)術(shù)后6年隨訪后角膜厚度仍保持在390 μm水平；并且植片穩(wěn)定，位置居中良好。而在隨診過(guò)程中，通過(guò)角膜地形圖可見(jiàn)患者左眼角膜擴(kuò)張情況不斷惡化，角膜前凸顯著加重。因而，對(duì)左眼進(jìn)行了SMILE來(lái)源角膜透鏡材料角膜移植術(shù)聯(lián)合跨上皮角膜交聯(lián)術(shù)，前節(jié)OCT可見(jiàn)術(shù)后患者角膜厚度較術(shù)前顯著增加，植片穩(wěn)定，位置居中良好，角膜規(guī)則性明顯改善。

相較于傳統(tǒng)角膜移植手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)用昂貴、術(shù)后免疫抑制劑及激素長(zhǎng)期使用帶來(lái)的相關(guān)問(wèn)題，本例的觀察為未來(lái)LASIK或FS-LASIK術(shù)后角膜擴(kuò)張的治療提供了新的思路。本研究隨訪了患者術(shù)后長(zhǎng)達(dá)6年的角膜情況，觀察顯示植入同種異體SMILE來(lái)源透鏡組織可以有效增加患者角膜厚度、改善患者角膜形態(tài)的不規(guī)則性。通過(guò)術(shù)后長(zhǎng)期觀察證實(shí)了SMILE來(lái)源角膜透鏡材料角膜移植術(shù)進(jìn)行LASIK術(shù)后角膜擴(kuò)張治療具有安全性及長(zhǎng)期有效性。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明姜洋：參與資料的分析和解釋?zhuān)蛔珜?xiě)論文；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。陳迪、孫磊、金玉梅：收集資料；參與資料的分析和解釋。李瑩：修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修