彭 娜 周 佳 華 莎

顱內(nèi)壓持續(xù)增高可以引起一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂和病理生理變化，主要表現(xiàn)為腦血流量減少和腦疝形成，其中腦疝是顱內(nèi)壓增高最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病情兇險(xiǎn)、變化快，病死率高[1]，是神經(jīng)重癥病人最需要緊急處理的急癥，分秒必爭(zhēng)，需要神經(jīng)外科全體醫(yī)護(hù)人員及時(shí)的反應(yīng)[2]。早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù)對(duì)改善腦疝發(fā)生前病人的顱腦功能、降低病死率、減少并發(fā)癥、改善病人預(yù)后具有重要的意義。本文總結(jié)神經(jīng)重癥病人腦疝發(fā)生前的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為臨床提供參考。

1 病例資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)①我科收治的神經(jīng)重癥病人；②手術(shù)治療；③頭顱影像學(xué)檢查顯示幕上血腫>20 ml、水腫導(dǎo)致中線(xiàn)偏移、顱內(nèi)占位；④術(shù)前GCS 評(píng)分3～12分；⑤病程以及臨床資料完整。

1.2 研究對(duì)象回顧性分析2021 年1 月至2022 年12月收治的1 042例神經(jīng)重癥病人的臨床資料，其中男535 例，女507 例；平均年齡（67.61±7.47）歲；GCS 評(píng)分3～12 分；顱腦損傷150 例，顱內(nèi)腫瘤526 例，腦出血266例，腦血管病100例，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)453例。

1.3 結(jié)果1042例中，781 例通過(guò)護(hù)理干預(yù)及對(duì)癥處理顱內(nèi)壓增高癥狀得到有效控制；221 例通過(guò)護(hù)理預(yù)判并配合外出檢查及手術(shù)治療，避免了腦疝的發(fā)生；34 例發(fā)生腦疝，6 例死亡。術(shù)后隨訪(fǎng)半年，存活的1 036例中，Barthel 指數(shù)<40分51例，40～60分274例，>60分711例。

2 護(hù)理方法

2.1 嚴(yán)密觀(guān)察病情、早期識(shí)別腦疝先兆

2.1.1 意識(shí)的變化 每30～60 min 觀(guān)察病人意識(shí)一次。提示腦疝早期征兆包括：病人轉(zhuǎn)入嗜睡狀態(tài)或大聲刺激才能喚醒，大小便失禁，對(duì)刺疼不敏感；病人躁動(dòng)不安后轉(zhuǎn)為嗜睡；意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，出現(xiàn)持續(xù)昏迷等。

2.1.2 瞳孔的變化 正常情況下，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑2.5～4.0 mm，對(duì)光反射靈敏。嚴(yán)密觀(guān)察瞳孔的變化情況，在排除原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷或其它藥物導(dǎo)致的瞳孔變化外，雙側(cè)瞳孔不等大、散大及縮小，對(duì)光反射表現(xiàn)出消失或遲鈍，說(shuō)明有腦疝發(fā)生的可能，應(yīng)根據(jù)病情動(dòng)態(tài)進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)。

2.1.3 生命體征的變化 對(duì)體溫、脈搏、呼吸、血壓變化情況進(jìn)行仔細(xì)觀(guān)察，腦疝前驅(qū)期伴有“二慢一高”征象：脈搏緩慢而洪大，呼吸深慢伴鼾聲，血壓上升,尤其是脈壓差增大、收縮壓升高時(shí)，應(yīng)積極采取針對(duì)性的干預(yù)措施。

2.1.4 神經(jīng)系統(tǒng)體征 若病人出現(xiàn)肌張力或肌力減弱，腱反射亢進(jìn)或消失，肢體偏癱、抽搐，陽(yáng)性病理體征等，同時(shí)伴有意識(shí)障礙進(jìn)行性加深，應(yīng)立即通知醫(yī)生并外出行頭顱CT檢查。

2.1.5 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 正常成人顱內(nèi)壓在5～15 mmHg。顱內(nèi)壓超過(guò)20 mmHg，即為顱內(nèi)壓明顯增高，應(yīng)先排除護(hù)理方面因素對(duì)顱內(nèi)壓的影響，如仍然偏高，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

2.2 顱內(nèi)壓增高的控制方法

2.2.1 體位 床頭抬高15°～30°，避免頭頸扭曲，利于顱內(nèi)靜脈回流，以防因頭頸扭曲而反射性地引起顱內(nèi)壓增高；昏迷病人取側(cè)臥位，便于呼吸道分泌物排出。

2.2.2 吸氧 持續(xù)或間斷吸氧，必要時(shí)使用輔助過(guò)度通氣，降低PaCO2，使腦血管收縮減少腦血流量，降低顱內(nèi)壓。過(guò)度換氣持續(xù)時(shí)間不宜超過(guò)24 h，以免引起腦缺血。

2.2.3 避免病人躁動(dòng) 保持病室安靜，避免病人情緒激烈波動(dòng)，必要時(shí)使用保護(hù)性約束或鎮(zhèn)靜，以免病人躁動(dòng)時(shí)增加腦部血流灌注，使血壓驟升而增高顱內(nèi)壓。避免意外損傷，維持正常體溫和防止感染[3]。

2.2.4 保持呼吸道通暢 當(dāng)呼吸道梗阻時(shí)，會(huì)使PaCO2增高，致腦血管擴(kuò)張，腦血容量增多，加重顱內(nèi)壓增高。排痰困難者或昏迷病人，必要時(shí)配合醫(yī)生建立人工氣道。

2.2.5 防止劇烈咳嗽和用力排便 病人咳嗽排便需用力的情況下會(huì)出現(xiàn)胸、腹腔內(nèi)壓力升高的現(xiàn)象，可能引起腦疝發(fā)生。囑病人多吃粗纖維類(lèi)食物，對(duì)促進(jìn)腸蠕動(dòng)具有有效作用，便秘患者不可用力屏氣排便，通過(guò)服用緩瀉藥物及低壓小量灌腸通便，不可高壓大量灌腸。

2.2.6 亞低溫治療 根據(jù)醫(yī)囑靜脈泵入冬眠藥物，對(duì)其速度進(jìn)行調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)冬眠深度的有效控制，等病人進(jìn)入冬眠狀態(tài)，可采取物理降溫方式。如果沒(méi)有進(jìn)入冬眠狀態(tài)就出現(xiàn)降溫跡象，病人因御寒反應(yīng)可能表現(xiàn)出寒戰(zhàn)，將大幅提升機(jī)體代謝率、增加耗氧量，出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高。亞低溫治療階段需防止皮膚凍傷及壓力性損傷等情況出現(xiàn)。

2.2.7 引流管護(hù)理 需將引流管固定于其開(kāi)口比側(cè)腦室平面高10～15 cm 的位置，維持顱內(nèi)壓處于正常狀態(tài)。保持引流處于通暢狀態(tài)，對(duì)引流速度與引流量進(jìn)行精準(zhǔn)把控，一天引流量控制在500 ml 內(nèi)效果最好，當(dāng)發(fā)生堵管及引流不暢時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生對(duì)癥處理。

2.3 腦疝的急救與處理

2.3.1 藥物治療 建立靜脈通道，20%甘露醇以5～10 ml/kg 的劑量或3%高滲鹽水以2～5 ml/kg 劑量，10～20 min 快速靜脈滴注，必要時(shí)加用速尿20～40 mg 靜脈注射，以降低顱內(nèi)壓，改善腦水腫，控制腦疝的進(jìn)程[4]。

2.3.2 保持呼吸道通暢 平臥，頭偏向一邊，將口鼻分泌物與嘔吐物快速吸出，采取緊急氣管插管，呼吸衰竭者呼吸機(jī)通氣。

2.3.3 快速術(shù)前準(zhǔn)備 如具備手術(shù)指征，根據(jù)醫(yī)囑立即備血、禁食禁水、頭皮部位備皮，留置導(dǎo)尿；備好床旁錐顱器械和物品，配合醫(yī)師進(jìn)行側(cè)腦室引流術(shù)，必要時(shí)通知麻醉科行開(kāi)顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)。

3 討論

腦疝是顱內(nèi)壓增高的最終病理表現(xiàn)，疝出的腦組織壓迫臨近的神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)，引起相應(yīng)組織缺血、缺氧，造成組織損傷功能受損且預(yù)后效果不理想。研究表明，在腦疝早期即進(jìn)行有效的預(yù)防及治療，更具有實(shí)際意義[5]。因此，臨床工作中通過(guò)精細(xì)化的觀(guān)察與護(hù)理，搶在病人腦疝發(fā)生之前發(fā)現(xiàn)病情變化，并根據(jù)病人病情采取有效處理措施及嫻熟的急救護(hù)理技術(shù)預(yù)防腦疝形成是挽救生命的重要保證，可以明顯改善病人預(yù)后。

我們對(duì)1 042 例神經(jīng)重癥病人進(jìn)行密切觀(guān)察與仔細(xì)護(hù)理，除6例病人因病情嚴(yán)重死亡外，其余病人都恢復(fù)較好。由此可見(jiàn)，護(hù)理干預(yù)對(duì)神經(jīng)重癥病人腦疝發(fā)生前的應(yīng)用可以及早發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆癥狀贏(yíng)得搶救關(guān)健時(shí)間，顯著改善神經(jīng)重癥病人顱內(nèi)壓增高、腦疝及相關(guān)并發(fā)癥，使病人生活質(zhì)量與治療護(hù)理滿(mǎn)意度得到大幅提升，為病人后期康復(fù)創(chuàng)造更多有利條件。