肖曉花 王 曼 蘇曉娟 程菊云 馬廉亭

Galen靜脈瘤多為先天性腦血管畸形，致殘率和病死率很高[1～3]。根據(jù)我們收治的病例，我們認(rèn)為Galen 靜脈瘤既不是瘤，也不是動(dòng)脈瘤樣畸形，從本質(zhì)上看，是顱內(nèi)中線部位以大腦后動(dòng)脈為主要供血?jiǎng)用}、以Galen靜脈瘤為引流靜脈的動(dòng)靜脈瘺。本文總結(jié)2012 年1 月至2023 年月收治的6 例Galen 靜脈瘤圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為臨床提供參考。

1 病例資料

6例中，男5例，女1例；年齡10個(gè)月～6歲。脈絡(luò)叢型5例，血管壁型1例。4例表現(xiàn)為癲癇，1例表現(xiàn)為心力衰竭，1例因體檢發(fā)現(xiàn)。DSA 確診為Galen 靜脈瘤，并給予血管內(nèi)栓塞治療，栓塞供血?jiǎng)用}和瘺口，其中3例一次治療完全閉塞瘺口，2例兩次栓塞，1 例三次栓塞。術(shù)后4 例癲癇得到控制，1 例心力衰竭未再發(fā)作。6例均恢復(fù)正常大腦發(fā)育，預(yù)后良好。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理①建立靜脈通道，因患兒耐受能力差，加上術(shù)中出血和麻醉，容易導(dǎo)致循環(huán)衰竭，建議選擇四肢的粗大且易穿刺的血管或者頭皮靜脈，使用G20-24 套管針穿刺[4]。②導(dǎo)尿管的管理，男性嬰幼兒多見包莖，導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)徹底消毒，操作時(shí)動(dòng)作輕柔勿損傷尿道；女性嬰幼兒小陰唇容易粘連，尿道短，尿道口辨別困難，加上尿道口與陰道口毗鄰，容易誤將導(dǎo)尿管插入陰道，所以一定要細(xì)心。③特別注意有無癲癇發(fā)作的先兆及四肢活動(dòng)障礙等情況，觀察重點(diǎn)包括頭痛、癲癇、心力衰竭及顱內(nèi)出血等。

2.2 術(shù)中護(hù)理配合包括：①肝素使用；②輸液的管理和尿量監(jiān)測；③體位擺放和安全防護(hù)，在采集頭像的過程中要囑咐患兒屏氣，防止因呼吸導(dǎo)致頭顱晃動(dòng)影響圖像的清晰度；在投照時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意投照位置、范圍及曝射條件的準(zhǔn)確性；對照射野相鄰的性腺，應(yīng)用鉛橡皮加以遮蓋。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 抗凝藥物的應(yīng)用 術(shù)后抗凝是Galen 靜脈動(dòng)脈瘤栓塞治療的關(guān)鍵。Galen 靜脈瘤栓塞術(shù)為高度血栓栓塞形成危險(xiǎn)的手術(shù)，可根據(jù)病人具體情況使用肝素[5，6]，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)凝血功能異常、出血和血小板減少等不良反應(yīng)。由于肝素存在血小板減少風(fēng)險(xiǎn)，無論因何適應(yīng)證使用，都應(yīng)監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)。阿司匹林用于兒童抗血小板聚集的劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)成人臨床經(jīng)驗(yàn)使用[8]。阿司匹林片常引起惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛等不良反應(yīng)，建議將片劑碾碎溶于水中飯后喂服，密切觀察是否有皮下出血點(diǎn)、黑糞和牙齦出血等。

2.3.2 股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)及體位護(hù)理 由于術(shù)后應(yīng)用抗凝和抗血小板集聚的藥物，患兒自主性差，很難堅(jiān)持，可讓患兒家長準(zhǔn)備感興趣玩具、書籍或光碟，轉(zhuǎn)移患兒注意力，耐心向患兒及家長解釋制動(dòng)的必要性。為避免再出血，囑其絕對臥床休息，平躺，局部沙袋加壓止血6～8 h；平伸術(shù)側(cè)下肢，避免術(shù)肢屈膝、屈髖，并制動(dòng)24 h，做好看護(hù)，防止墜床。觀察傷口敷料有無滲出，術(shù)肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否正常，觀察皮膚溫度、顏色、血液循環(huán)（趾端色澤、趾溫）、痛觸覺情況。如果下肢不能自主活動(dòng)，每2 小時(shí)翻身1 次，防止壓瘡。

2.3.3 并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.3.1 腦過渡灌注綜合征 由于高流量的動(dòng)脈血液突然重新再分布，可能發(fā)生正常灌注壓突破。瘺口閉塞后血流動(dòng)力學(xué)改變，易引起顱內(nèi)血液過度灌注，導(dǎo)致腦水腫，引起顱內(nèi)壓增高等。應(yīng)加強(qiáng)對患兒生命體征及瞳孔、意識(shí)的觀察，若出現(xiàn)變化，立即通知醫(yī)生處理。

2.3.3.2 顱內(nèi)出血 嚴(yán)密觀察生命體征及意識(shí)瞳孔的改變，將血壓維持在正常水平或低于術(shù)前的基礎(chǔ)血壓，如意識(shí)瞳孔發(fā)生改變或血壓過高時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予處理，以防顱內(nèi)出血。

2.3.3.3 呼吸道并發(fā)癥 是全麻術(shù)后最易發(fā)生的并發(fā)癥之一。術(shù)后麻醉恢復(fù)期，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理，包括密切觀察呼吸節(jié)律、頻率，發(fā)現(xiàn)異常呼吸及時(shí)處理；及時(shí)處理呼吸道分泌物、嘔吐物，做好胸肺物理治療；注意保暖，避免上呼吸道感染。

2.3.3.4 股動(dòng)脈穿刺處皮下出血 成人穿刺處血腫多與穿刺技術(shù)、血壓高、血管硬化有關(guān)，而小兒多因配合不佳、躁動(dòng)加上使用抗凝藥物所致。較小血腫在體表不明顯，但反復(fù)多次穿刺或拔除導(dǎo)管鞘后壓迫穿刺點(diǎn)時(shí)間太短以及肢體過度活動(dòng)易造成大出血或較大血腫。導(dǎo)管鞘未拔除時(shí)，可給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療，拔除后穿刺側(cè)肢體應(yīng)嚴(yán)格制動(dòng)，嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)滲血及雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。本文1 例男性患兒，術(shù)畢拔除導(dǎo)管鞘后哭鬧不止，肢體屈曲，穿刺部位出現(xiàn)皮下血腫，因及時(shí)發(fā)現(xiàn),，迅速以手指壓迫止血，并重新加壓包扎，出血很快止住。如果出血較多，則需輸血及對癥治療。

2.3.4 心力衰竭的護(hù)理 動(dòng)靜脈瘺會(huì)導(dǎo)致右心室靜脈回流增加，前負(fù)荷增加，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭。根據(jù)心肺成熟度的不同，新生兒可以表現(xiàn)為輕度的容量負(fù)荷增加，也可以出現(xiàn)嚴(yán)重的心源性休克。與胎兒和新生兒相比，大齡患兒幾乎不出現(xiàn)充血性心力衰竭的表現(xiàn)。其護(hù)理：①吸氧，有急性肺水腫患兒吸氧時(shí)，濕化瓶可改裝20%～30%乙醇，間歇吸入，每次10～20 min，間隔15～30 min，重復(fù)1～2 次。②做好心理護(hù)理，根據(jù)患兒的心理特點(diǎn)采用相應(yīng)的對策，主動(dòng)與患兒溝通，給予安慰鼓勵(lì)，取得合作，避免患兒抗拒哭鬧，加重心臟負(fù)擔(dān)；同時(shí)最好能有家長陪伴，減少離開親人的創(chuàng)傷，使患兒情緒穩(wěn)定。③控制水鹽攝入，輕者可給少鹽飲食，指每日飲食中鈉鹽不超過0.5～1 g；重者無鹽飲食，指在食物烹調(diào)時(shí)不加食鹽或其它含鹽食物。盡量減少靜脈輸液或輸血，必輸時(shí)，每日總量宜控制在75 ml/kg 以下，輸入速度宜慢，以每小時(shí)<5 ml/kg 的速度為宜。④休息，病室應(yīng)安靜舒適，避免各種刺激，防止用力過度，保持大便通暢，必要時(shí)用開塞露通便；體位取半坐臥位，小嬰兒取15°～30°斜坡臥位，使橫隔下降，有利呼吸運(yùn)動(dòng)。

2.4 出院指導(dǎo)Galen 靜脈瘤兒童血管內(nèi)栓塞術(shù)后血管破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)減小，但并不意味著治療的終止，而且部分患兒采取分次、分期治療，因此應(yīng)告知患兒家屬出院后合理安排休息和活動(dòng)時(shí)間，避免精神刺激和情緒激動(dòng)，保持良好的生活習(xí)慣；飲食應(yīng)低鹽、易消化，少量多餐；保持大便通暢，避免用力排便等；同時(shí)應(yīng)繼續(xù)行康復(fù)鍛煉；出院后，應(yīng)避免單獨(dú)外出，定期門診隨訪。

總之，Galen 靜脈瘤多為新生兒和嬰幼兒，血管內(nèi)栓塞治療是目前最佳的治療方案。圍手術(shù)期提供細(xì)致、全面、有效的護(hù)理，是提高手術(shù)效果及減少并發(fā)癥的有效手段。