屠娟，張騫

·論 著·

不同內(nèi)固定手術(shù)時(shí)機(jī)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折伴筋膜間隔綜合征患者術(shù)后康復(fù)療效觀察

屠娟，張騫

蘭溪市人民醫(yī)院骨科，浙江蘭溪 321100

探討不同內(nèi)固定手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折伴筋膜間隔綜合征（osteofascial compartment syndrome，OCS）患者功能康復(fù)的影響。收集2019年1月至2020年1月蘭溪市人民醫(yī)院復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折伴OCS患者64例，根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)不同分為A組（4～48h，=17）、B組（49h至5d，=13）、C組（6～8d，=24）和D組（≥9d，=10），比較各組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總住院時(shí)間、軟組織覆蓋時(shí)間、關(guān)閉切口時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥，并比較及記錄四組脛骨平臺(tái)力學(xué)指標(biāo)[脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角（tibia plateau angle，TPA）、外側(cè)后傾角（posterior slope angle，PA）]及紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（hospital for special surgery knee score，HSS）。A組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于B、C、D組（<0.05），術(shù)中出血量顯著少于B、C、D組（<0.05）；B、C、D組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。住院時(shí)間：B組0.05）；A組患者術(shù)后并發(fā)癥最高23.53%，D組術(shù)后并發(fā)癥最低10.00%。術(shù)后即刻，各組患者脛骨平臺(tái)TPA與PA比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；術(shù)后3、12個(gè)月，各組間TPA、PA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。術(shù)后1、3個(gè)月，A組患者HSS評(píng)分顯著高于B、C、D組（<0.05）。術(shù)后6、12個(gè)月，各組HSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。B、C、D組患者各時(shí)間點(diǎn)HSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。術(shù)后12個(gè)月，4組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。盡管傷后4～48h行手術(shù)可顯著縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低短期HSS評(píng)分，但傷后6～8d的術(shù)后并發(fā)癥較少，隨著傷后49h至8d行手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥呈時(shí)間延長(zhǎng)而有減少趨勢(shì)，但從遠(yuǎn)期療效來(lái)看，建議對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折伴OCS患者以傷后6～8d進(jìn)行治療為宜，此時(shí)局部軟組織腫脹基本消退且出現(xiàn)皮膚皺紋，術(shù)后并發(fā)癥較少。

脛骨平臺(tái)骨折；筋膜間隔綜合征；內(nèi)固定手術(shù)；時(shí)機(jī)；膝關(guān)節(jié)功能

脛骨平臺(tái)（tibial plateau，TP）是人體下肢主要負(fù)重結(jié)構(gòu)，在高能量沖擊下容易發(fā)生骨折，占全身骨折的1%～2%[1]。臨床將Schatzker Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折稱(chēng)為復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，因其關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重且形式復(fù)雜，是創(chuàng)傷骨科臨床治療的難題，治療不當(dāng)可誘發(fā)關(guān)節(jié)功能障礙、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等，遠(yuǎn)期可繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量[2]。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者往往伴有明顯軟組織損傷、關(guān)節(jié)面移位及塌陷等，容易發(fā)生筋膜間隔綜合征（osteofascial compartment syndrome，OCS）[3]。由于脛骨上段前內(nèi)側(cè)軟組織覆蓋較少且傷后周?chē)M織腫脹明顯，盲目實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)容易導(dǎo)致局部皮膚壞死或切口感染、內(nèi)固定失敗等問(wèn)題，且伴發(fā)OCS時(shí)手術(shù)難度較大，加之患者入院時(shí)間也存在差異，因此行內(nèi)固定手術(shù)治療的時(shí)間距離發(fā)病也存在差異[4]。對(duì)于如何選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，一定程度上取決于如何處理軟組織損傷導(dǎo)致的并發(fā)癥，若過(guò)早手術(shù)，炎癥水腫較為嚴(yán)重，傷處的軟組織血供尚未建立，切口張力相對(duì)較高，強(qiáng)行縫合容易加重血供障礙，致使切口壞死；但過(guò)晚手術(shù)，傷處的纖維瘢痕組織生長(zhǎng)，手術(shù)需要廣泛剝離軟組織，破壞重建的血供，增加軟組織缺血壞死、感染的風(fēng)險(xiǎn)[5]。如何選擇最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)業(yè)內(nèi)也存在爭(zhēng)議，如Li等[6]認(rèn)為復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折在傷后6～8d局部軟組織腫脹消退，切口并發(fā)癥最少。Tang等[7]認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)與復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的愈合無(wú)關(guān)，21例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者骨折后1～2周行內(nèi)固定效果與21例患者骨折后立即行內(nèi)固定差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Xu等[8]認(rèn)為，與骨折后4h、4h至3d、3～5d及>8d相比，5～8d復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者的恢復(fù)效果最好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%，低于4h、4h至3d、3～5d和>8d的20.0%、41.6%、33.3%和16.7%。因此，本研究擬對(duì)64例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折伴OCS患者按不同手術(shù)時(shí)間進(jìn)行分組，以骨折愈合時(shí)間及隨訪12個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)（hospital for special surgery knee score，HSS）等指標(biāo)進(jìn)行療效評(píng)估，初步探討最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年1月蘭溪市人民醫(yī)院收治的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折伴OCS患者為研究對(duì)象。共納入患者64例，男44例，女20例；年齡23～65歲，平均（38.42±4.19）歲；Schatzker分型：Ⅳ型24例，Ⅴ型29例，Ⅵ型11例；致傷原因：交通傷41例，墜落傷14例，重物砸傷9例；受傷至入院時(shí)間6h至15d，平均時(shí)間（4.12±1.43）d。根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)分為A組（4～48h，=17）、B組（49h至5d，=13）、C組（6～8d，=24）和D組（≥9d，=10），4組患者的年齡、性別、Schatzker分型、致傷原因及合并傷情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床表現(xiàn)、膝關(guān)節(jié)正/側(cè)/斜位X線片檢查及CT檢查等診斷為脛骨平臺(tái)骨折，Schatzker Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折[9]；②伴同側(cè)小腿OCS；③新鮮骨折（傷后至入院時(shí)間<3周）；④既往無(wú)膝關(guān)節(jié)疾病或下肢手術(shù)史；⑤采用內(nèi)固定手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等重要臟器功能不全及其他重大疾病者；②合并凝血功能障礙、惡性腫瘤、控制不良的高血壓與糖尿病及其他不耐受手術(shù)的疾病者；③合并嚴(yán)重精神障礙者；④合并其他部位骨折或嚴(yán)重合并傷需行手術(shù)治療者；⑤開(kāi)放性骨折患者；⑥隨訪資料不完整者。本研究經(jīng)過(guò)蘭溪市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)同意（倫理審批號(hào)：20190410001），患者及其家屬均對(duì)手術(shù)相關(guān)事宜知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 四組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均完善常規(guī)體格檢查，根據(jù)全身情況、肢體腫脹情況、傷口情況、影像學(xué)檢查如X線、CT、磁共振成像等結(jié)合醫(yī)療條件、術(shù)者手術(shù)技術(shù)等采取個(gè)體化方案。對(duì)于肢體遠(yuǎn)端具有輕度被動(dòng)牽拉痛、肢體膚溫略低、檢查患肢血供尚可且預(yù)計(jì)能夠在較短時(shí)間內(nèi)獲得骨折復(fù)位固定者，傷后早期行內(nèi)固定手術(shù)。對(duì)于有嚴(yán)重肢體缺血表現(xiàn)，如踝關(guān)節(jié)或足趾關(guān)節(jié)存在明顯前拉痛、局部嚴(yán)重軟組織損傷或腫脹明顯、足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱甚至消失、患肢感覺(jué)減退且膚溫明顯降低，傷情復(fù)雜預(yù)計(jì)難以在短時(shí)間內(nèi)完成復(fù)位固定者，傷后延期手術(shù)。

A組患者實(shí)施早期內(nèi)固定手術(shù)，具體操作如下：持續(xù)硬膜外麻醉下患者取仰臥位，于股骨髁后側(cè)墊枕。經(jīng)膝關(guān)節(jié)外側(cè)行縱行長(zhǎng)切口，并沿脛前肌表面與腓骨外側(cè)行筋膜室切開(kāi)減壓。同期經(jīng)脛骨后緣1～2cm部位行10cm長(zhǎng)縱弧形切口，注意2個(gè)切口之間皮橋?qū)挾炔簧儆?cm。逐層切開(kāi)以實(shí)現(xiàn)小腿淺、深筋膜充分減壓，期間注意保護(hù)小腿重要血管及神經(jīng)，并清楚壞死失活組織。根據(jù)骨折情況經(jīng)內(nèi)外側(cè)減張切口顯露骨折斷端，打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，探查關(guān)節(jié)面塌陷情況、半月板損傷情況。利用骨折縫撬拔復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面，缺損部位酌情植入自體髂骨或同種異體骨緊密填充支撐，以重建關(guān)節(jié)面高度，植骨后以1.5mm克氏針予以臨時(shí)固定，合并半月板撕裂者予以半月板修補(bǔ)。經(jīng)C臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折斷端及關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后，予以雙側(cè)鋼板螺釘內(nèi)固定，內(nèi)側(cè)采用1/3圓形鋼板或T形鋼板內(nèi)固定，外側(cè)采用L形鋼板或高爾夫鋼板內(nèi)固定。視局部軟組織情況予以單側(cè)或雙側(cè)切口持續(xù)負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD），縫合手術(shù)切口，必要時(shí)行植皮覆蓋切口，患側(cè)彈力繃帶固定7d。

B、C、D組患者實(shí)施臨時(shí)跨關(guān)節(jié)外固定支架固定聯(lián)合內(nèi)固定法，具體如下。一期手術(shù)：麻醉、體位同A組。經(jīng)脛骨中下段及股骨髁上10cm各置入2枚Schanz螺釘，安裝外固定設(shè)備，采用間接復(fù)位技術(shù)進(jìn)行骨折復(fù)位，經(jīng)C臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折塊基本復(fù)位，骨折移位、旋轉(zhuǎn)、短縮、畸形基本糾正后，旋緊螺絲以固定外固定支架。二期手術(shù)：一期手術(shù)7～14d后待局部軟組織腫脹消退并出現(xiàn)皮膚皺紋后，保留Schanz螺釘，卸除外固定支架并行快速高溫消毒。麻醉方法同A組，患者取平臥位，止血帶固定，拆除外固定，行患肢機(jī)械牽引，行膝外測(cè)與內(nèi)側(cè)切口，翻開(kāi)外測(cè)骨暴露骨折短端。對(duì)于需固定的后側(cè)骨折，以克氏針復(fù)位固定，對(duì)于處在塌陷的部位，將關(guān)節(jié)面抬高約2.0cm，經(jīng)C臂X線機(jī)透視滿意，以同種異體骨或自體骨填充，壓實(shí)行鋼板固定。術(shù)后切口留置VSD，縫合手術(shù)切口，必要時(shí)行植皮覆蓋切口，患側(cè)彈力繃帶固定7d。

1.2.2 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均予以抬高患肢，應(yīng)用抗生素3～5d以預(yù)防感染，應(yīng)用七葉皂苷鈉等脫水消腫。術(shù)后麻醉清醒后即開(kāi)始足趾關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后次日即開(kāi)始被動(dòng)功能鍛煉；B、C、D組患者一期外固定后患肢制動(dòng)，第3天開(kāi)始下肢等長(zhǎng)收縮練習(xí)與踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，二期內(nèi)固定術(shù)后活動(dòng)同前。所有患者均在術(shù)后4～8周根據(jù)傷情恢復(fù)情況開(kāi)始扶拐部分負(fù)重活動(dòng)，骨折愈合后開(kāi)始完全負(fù)重活動(dòng)，隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間（B、C、D組為二期手術(shù)時(shí)間之和）、術(shù)中出血量（B、C、D組為二期手術(shù)出血量之和）、總住院時(shí)間、軟組織覆蓋時(shí)間、關(guān)閉切口時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括切口感染、切口延遲愈合、皮膚壞死、釘?shù)栏腥?、骨折延遲愈合或不愈合、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形、膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等。術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月拍攝X線片測(cè)量脛骨平臺(tái)力學(xué)指標(biāo)，即脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角（tibia plateau angle，TPA）、外側(cè)后傾角（posterior slope angle，PA）。術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月采用HSS評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能[10]，包括疼痛30分、關(guān)節(jié)功能22分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度18分、肌力10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分與關(guān)節(jié)屈曲畸形10分，總分100分，得分>85分為優(yōu)，70～85分為良，60～69分為中，<60分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組患者圍手術(shù)期情況比較

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)重要血管神經(jīng)損傷。A組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于B、C、D組（<0.05），術(shù)中出血量顯著少于B、C、D組（<0.05）；B、C、D組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。住院時(shí)間：B組0.05），見(jiàn)表2。

2.2 各組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

各組均無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)或斷裂。各組間并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），A組術(shù)后并發(fā)癥最高23.53%，D組術(shù)后并發(fā)癥最低10.00%。3例切口感染患者，2例經(jīng)敏感抗生素治療后痊愈，1例經(jīng)間斷性換藥、再次清創(chuàng)與植皮后痊愈；1例下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）患者留置濾器預(yù)防血栓脫落和游走；2例患者骨折延期愈合，于傷后6個(gè)月行自體髂骨植骨并更換內(nèi)固定物后順利愈合；1例釘?shù)栏腥菊呓?jīng)拆除外固定架后切口間斷性換藥痊愈；1例關(guān)節(jié)僵硬于術(shù)后12個(gè)月取出內(nèi)固定物，實(shí)施關(guān)節(jié)周?chē)尺B組織松解術(shù)后改善；1例關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者未接受特殊治療，見(jiàn)表3。

2.3 各組患者脛骨平臺(tái)力學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)后即刻，各組患者脛骨平臺(tái)TPA與PA比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；術(shù)后3、12個(gè)月，各組間TPA、PA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），見(jiàn)表4。

表2 各組患者圍手術(shù)期情況比較（）

注：與A組比較，*<0.05

表3 各組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

表4 各組患者脛骨平臺(tái)力學(xué)指標(biāo)比較（，°）

2.4 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)HSS評(píng)分比較

術(shù)前，各組患者HSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；術(shù)后1、3個(gè)月，A組患者HSS評(píng)分顯著高于B、C、D組（<0.05），術(shù)后6、12個(gè)月，各組HSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），B、C、D組患者各時(shí)間點(diǎn)HSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），見(jiàn)表5。

2.5 各組患者膝關(guān)節(jié)功能分級(jí)比較

術(shù)后12個(gè)月，4組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.774），見(jiàn)表6。

3 討論

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療的主要原則是在軟組織條件允許的基礎(chǔ)上獲取良好的骨折復(fù)位和關(guān)節(jié)面平整，提供堅(jiān)強(qiáng)的外固定或內(nèi)固定，實(shí)現(xiàn)早期無(wú)痛功能鍛煉以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，預(yù)防或減少遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[11]。OCS是一種肢體創(chuàng)傷后四肢特定筋膜間隙內(nèi)并發(fā)癥，復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折常伴隨OCS，原因在于脛骨平臺(tái)骨折后間隙內(nèi)容物增加或空間縮小，筋膜室內(nèi)壓力劇增，從而引起局部肌肉、神經(jīng)干等間隙內(nèi)容物發(fā)生急性進(jìn)行性缺血性損傷，處理不當(dāng)可引起不可逆性損傷，重者威脅患者的生命安全[12]。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折合并OCS時(shí)手術(shù)治療難度極大，其中手術(shù)時(shí)機(jī)是影響復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)預(yù)后的重要因素。

近年來(lái)，隨著早期全面手術(shù)（early total care，ETC）理念的提出，部分研究顯示對(duì)部分復(fù)雜骨折實(shí)施早期手術(shù)可避免錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，且并不增加病死率及并發(fā)癥發(fā)生率，相反可縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低醫(yī)療費(fèi)用[13]。目前，ETC理念較少應(yīng)用于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折中，大部分外科醫(yī)生對(duì)早期手術(shù)仍持謹(jǐn)慎態(tài)度，尤其是對(duì)合并OCS患者恐過(guò)早手術(shù)加重局部軟組織損傷、增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究結(jié)果顯示，A組為骨折后4～48h，實(shí)施早期內(nèi)固定手術(shù)，與B、C、D組比較，A組患者盡管手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間顯著縮短，術(shù)中出血量顯著減少，但術(shù)后發(fā)生不同程度的并發(fā)癥，其中切口感染1例、皮膚壞死1例、關(guān)節(jié)僵硬1例和延期愈合1例。

對(duì)于合并OCS的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，臨床多建議延期手術(shù)，即在一期筋膜切開(kāi)減壓術(shù)與外固定支架固定后7～15d，待局部軟組織條件改善后擇期行內(nèi)固定手術(shù)，有利于局部軟組織條件的恢復(fù)，降低切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且外固定支架的應(yīng)用能夠獲得主要骨折塊以及下肢力線的初步復(fù)位，對(duì)二期手術(shù)獲得骨折復(fù)位具有積極作用[15-16]。對(duì)于合并OCS的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折但延期手術(shù)需要分次手術(shù)，勢(shì)必增加手術(shù)創(chuàng)傷和醫(yī)療費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間，且過(guò)晚手術(shù)可能因局部纖維瘢痕組織形成而影響骨折復(fù)位及骨折斷端的顯露，術(shù)中難免剝離軟組織，對(duì)局部血供造成二次損傷，增加感染、軟組織缺血壞死等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。本研究進(jìn)一步分析接受延期手術(shù)的47例合并OCS的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的患者，即從骨折至手術(shù)時(shí)間≥3d的患者分為B組（49h至5d，=13）、C組（6～8d，=24）和D組（≥9d，=10）進(jìn)行分析，由于OCS患者多存在局部軟組織缺血，如局部組織腫脹明顯、膚溫過(guò)低、存在明顯被動(dòng)牽拉疼痛、局部組織收縮性較差、難以判斷局部組織炎癥性，不宜實(shí)施一期切口縫合[18]。本研究予以VSD覆蓋待局部組織條件改善后二期縫合切口，以減少切口并發(fā)癥，結(jié)果顯示，D組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低10.00%，A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最高23.53%，且A至D組，隨著傷后49h至8d期間，術(shù)后并發(fā)癥有減少趨勢(shì)，B組為15.38%，C組為12.50%，原因在于相較于延期手術(shù)，A組行早期手術(shù)可避免骨折持續(xù)刺激局部軟組織，且無(wú)外固定支架的限制，能夠獲得早期功能鍛煉，有利于功能康復(fù)，且可縮短住院時(shí)間，但早期手術(shù)傷處的軟組織血供尚未建立，炎癥水腫嚴(yán)重，切口的張力高，強(qiáng)行手術(shù)可影響血供，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，較為突出的表現(xiàn)為切口感染。與B組比較，C組并發(fā)癥發(fā)生率較低，閉合性骨折在傷后35d處于炎癥水腫嚴(yán)重的階段，局部軟組織的血供尚未完全建立且張力較高，此時(shí)勉強(qiáng)縫合可能導(dǎo)致局部血供受損，增加皮膚缺血性壞死風(fēng)險(xiǎn)，68d局部軟組織腫脹基本消退，可能是最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)后并發(fā)癥最少。過(guò)晚手術(shù)（≥9d）由于局部纖維瘢痕組織生長(zhǎng)，術(shù)中為獲得良好的骨折斷端顯露及骨折復(fù)位，常需廣泛剝離軟組織，導(dǎo)致已經(jīng)重建的血供受損，反而導(dǎo)致局部組織缺血性壞死或感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，且二期手術(shù)間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)將增加血栓等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故認(rèn)為自骨折至手術(shù)為68d最佳。

表5 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)HSS評(píng)分比較（，分）

注：分別與A組比較，*<0.05

表6 各組患者膝關(guān)節(jié)功能分級(jí)比較[n（%）]

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月，4組患者脛骨平臺(tái)TPA和PA比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），術(shù)后6、12個(gè)月，4組患者HSS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），術(shù)后12個(gè)月4組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），考慮為本研究中所有患者均以重建關(guān)節(jié)面的平整性和良好的解剖復(fù)位為主要目標(biāo)，故遠(yuǎn)期效果基本相似。

綜上，盡管傷后448h行手術(shù)可顯著縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低短期HSS評(píng)分，但傷后68d的術(shù)后并發(fā)癥較少，且隨著傷后49h至8d行手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥呈時(shí)間延長(zhǎng)而有減少趨勢(shì)，但從遠(yuǎn)期療效來(lái)看，建議對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折伴OCS患者以傷后68d進(jìn)行治療為宜，此時(shí)局部軟組織腫脹基本消退且出現(xiàn)皮膚皺紋，術(shù)后并發(fā)癥較少。

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Observation of the curative effect of internal fixation at different times in the treatment of complex tibial plateau fractures with osteofascial compartment syndrome

Department of Orthopedics, Lanxi People’s Hospital, Lanxi 321100, Zhejiang, China

To investigate the effect of different surgical timings on functional rehabilitation of patients with complex tibial plateau fractures complicated with osteofascial compartment syndrome (OCS).A total of64 patients withtibial plateau fractures complicated with OCS were enrolled divided into group A (4-48h,=17), group B (49h-5d,=13), group C (6-8d,=24) and group D (≥9d,=10) according to the timing of surgery, the perioperative conditions (operation time, intraoperative blood loss, total hospital stay, soft tissue coverage time, incision closure time, fracture healing time) and postoperative complications were compared among the groups. Tibia plateau angle (TPA), posterior slope angle (PA) and New York Hospital for special surgery knee score (HSS) in 4 groups were recorded and compared.Compared with group B, C, D, the operation time, intraoperative blood loss and hospital stay in group A were significantly reduced(<0.05). There was no significant difference in operation time and intraoperative bleeding volume in groups B, C and D(>0.05). Hospitalization time: group B0.05). There was no loosening or breakage of the internal fixation in 4 groups. There were significant differences in the incidence of postoperative complications in 4 groups(>0.05). The lowest postoperative complications in group D were 10.00%, and the highest in group A were 23.53%. Immediately after operation, There was no significant difference in the TPA and PA of the tibial plateau in 4 groups (>0.05). After surgery 3 and 12 months, there was no statistical significant difference between the groups (>0.05). At 12 months after operation, there was no significant difference in the excellent and good rate of knee joint function in 4 groups (>0.05). At 1 and 3 months after operation, the HSS score of group A was significantly higher than that of group B, C, D(<0.05). At 6 and 12 months after operation, there was no significant difference in HSS score in 4 groups(>0.05).Although 4-48h operation can significantly reduce the operation time, intraoperative bleeding, hospital stay and short-term HSS score, there are few postoperative complications 6-8d after injury. With 49h-8d after injury, the postoperative complications tend to decrease, but in the long term, it is recommended that patients with complex tibial plateau fractures and OCS should be treated 6-8d after injury, when local soft tissue swelling basically subsides and skin wrinkles appear, postoperative complications are less.

Tibial plateau fracture; Compartment syndrome; Internal fixation surgery; Opportunity; Knee function

R687.3

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.18.006

金華市科學(xué)技術(shù)研究計(jì)劃項(xiàng)目（2019-4-100）

屠娟，電子信箱：inkingw1691@163.com

（2022–10–11）

（2023–05–15）