鐘林，汪敏，逢慧君

·論 著·

基于超聲評(píng)估的脫機(jī)高風(fēng)險(xiǎn)患者使用高流量氧療的安全性研究

鐘林1，汪敏1，逢慧君2

1.杭州醫(yī)學(xué)院附屬平湖醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房，浙江平湖 314200；2.杭州醫(yī)學(xué)院附屬平湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江平湖 314200

評(píng)價(jià)高流量氧療在超聲評(píng)估的脫機(jī)高風(fēng)險(xiǎn)患者中的使用效果。選取2022年1–9月在杭州醫(yī)學(xué)院附屬平湖醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房接受經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣治療并計(jì)劃脫機(jī)拔管的患者為研究對(duì)象。所有患者脫機(jī)前進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breathing trial，SBT），同時(shí)在SBT過(guò)程中測(cè)量膈肌移動(dòng)度，并計(jì)算膈肌淺快呼吸指數(shù)（diaphragmatic rapid shallow breathing index，D-RSBI）。以D-RSBI≥1.3次/（min·mm）為標(biāo)準(zhǔn)將患者定義為脫機(jī)高風(fēng)險(xiǎn)。研究共納入脫機(jī)高風(fēng)險(xiǎn)患者50例，隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組各25例，對(duì)照組患者脫機(jī)后采用經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，觀(guān)察組患者脫機(jī)后使用經(jīng)鼻高流量氧療治療，比較兩組患者的基本資料，觀(guān)察脫機(jī)前后6h、24h、48h的生命體征和血?dú)庵笜?biāo)的變化。觀(guān)察組和對(duì)照組患者的治療成功率分別為92.0%和68.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）；剔除治療失敗的病例數(shù)據(jù)，觀(guān)察組患者脫機(jī)6h呼吸頻率（respiratory rate，RR）、心率（heart hate，HR）、血氧飽和度（oxygen saturation of blood，SPO2）、二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）、血氧分壓（pressure of oxygen，PaO2）/吸入氧濃度分?jǐn)?shù)（fraciton of in spiration，F(xiàn)iO2）均顯著優(yōu)于對(duì)照組（<0.05），脫機(jī)24h RR、PaO2/FiO2均顯著優(yōu)于對(duì)照組（<0.05），脫機(jī)48h PaO2/FiO2優(yōu)于對(duì)照組（<0.05）。對(duì)于通過(guò)D-RSBI篩選出的高風(fēng)險(xiǎn)脫機(jī)拔管患者，使用高流量氧療（high flow oxygen therapy，HFNC）行序貫氧療較傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧可以明顯改善患者的呼吸和氧合狀況，提高氧療成功率，是一種較理想的序貫治療方案。

高流量氧療；超聲檢查；膈肌淺快呼吸指數(shù)；脫機(jī)

機(jī)械通氣是臨床上救治呼吸衰竭患者的重要手段，但隨著通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，由呼吸機(jī)引起的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率不斷增加[1-2]。膈肌功能障礙是機(jī)械通氣患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，導(dǎo)致患者脫機(jī)后出現(xiàn)呼吸功能障礙，甚至出現(xiàn)因脫機(jī)失敗致再次氣管插管[3]。通過(guò)膈肌功能評(píng)估早期識(shí)別有潛在脫機(jī)失敗或脫機(jī)困難的高危患者，并采取干預(yù)措施尤為重要，其中序貫氧療已被證實(shí)可以提高患者的撤機(jī)成功率[4]。高流量氧療（high flow oxygen therapy，HFNC）能夠提供加溫加濕的高速氣流，有效改善氧合狀態(tài)，有利于痰液排出，降低再次插管率，其安全性和療效已被證實(shí)[5]。本研究中，筆者通過(guò)超聲測(cè)量膈肌移動(dòng)度，計(jì)算膈肌淺快呼吸指數(shù)（diaphragmatic rapid shallow breathing index，D-RSBI）以此評(píng)估患者的膈肌功能，并將D-RSBI≥1.3次/（min·mm）設(shè)定為脫機(jī)高風(fēng)險(xiǎn)患者[6]，觀(guān)察其使用高流量氧療的有效性及安全性，進(jìn)而為循證醫(yī)學(xué)提供理論依據(jù)和臨床指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1–9月杭州醫(yī)學(xué)院附屬平湖醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房收治的接受經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣治療并計(jì)劃脫機(jī)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②氣管插管機(jī)械通氣時(shí)間48h；③達(dá)到臨床脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床主要觀(guān)察指標(biāo)缺失，包括患方拒絕相關(guān)治療或自動(dòng)出院者；②觀(guān)察期間氣管切開(kāi)者；③合并神經(jīng)肌肉疾病者；④胸腔手術(shù)后、胸廓畸形、大量胸腔積液、膈疝、氣胸者；⑤肥胖、腹腔高壓等影響膈肌超聲檢查者；⑥脫機(jī)前48h使用肌松藥物者。所有患者脫機(jī)前使用T管進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breathing trial，SBT），持續(xù)時(shí)間30min。SBT過(guò)程中，使用索諾聲M-Turbo超聲儀，選擇2～5MHz頻率凸陣超聲探頭，在鎖骨中線(xiàn)與肋弓交界處測(cè)量膈肌移動(dòng)度，為呼氣末和吸氣末膈肌距基線(xiàn)距離的差值，并監(jiān)測(cè)呼吸頻率（respiratory rate，RR），計(jì)算D-RSBI（D-RSBI=RR/膈肌移動(dòng)度）。根據(jù)D-RSBI結(jié)果，以D-RSBI≥1.3次/（min·mm）將患者定義為脫機(jī)高風(fēng)險(xiǎn)。研究共納入脫機(jī)高風(fēng)險(xiǎn)患者50例，其中男29例，女21例；年齡59～85歲，平均（72.76±8.02）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組各25例，兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究通過(guò)杭州醫(yī)學(xué)院附屬平湖醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2022研第020號(hào)），家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 干預(yù)措施

觀(guān)察組患者脫機(jī)后使用經(jīng)鼻高流量氧療治療，設(shè)置初始氧濃度30%，流速50L/min，溫度37℃，根據(jù)患者氧合情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。對(duì)照組患者脫機(jī)后使用鼻導(dǎo)管吸氧，初始氧流量3L/min，根據(jù)患者氧合情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。治療過(guò)程中若出現(xiàn)意識(shí)障礙加重、呼吸異常、氧合下降等情況，由臨床醫(yī)師決定是否更換氧療方式或行氣管插管治療。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察患者的基本資料，記錄脫機(jī)前和脫機(jī)后6h、24h、48h的RR、心率（heart hate，HR）、血氧飽和度（oxygen saturation of blood，SPO2）、二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）、血氧分壓（pressure of oxygen，PaO2）/吸入氧濃度分?jǐn)?shù)（fraciton of in spiration，F(xiàn)iO2）等；統(tǒng)計(jì)48h內(nèi)治療成功率。治療成功指脫機(jī)48h內(nèi)呼吸、氧合平穩(wěn)，不需要調(diào)整氧療方式；治療失敗指出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸急促、氧合下降等，需再次氣管插管或升級(jí)氧療方式。

表1 兩組患者一般資料比較

注：APACHEⅡ：急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者脫機(jī)48h內(nèi)治療效果比較

觀(guān)察組患者治療成功率為92.0%，2例患者初始氧療失敗，48h內(nèi)再次氣管插管；對(duì)照組患者治療成功率為68.0%，8例患者初始氧療失敗，其中3例48h內(nèi)再次氣管插管，5例更改為HFNC或無(wú)創(chuàng)通氣后癥狀緩解，兩組患者治療成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。

2.2 兩組患者脫機(jī)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

剔除治療失敗的病例數(shù)據(jù)，兩組患者脫機(jī)前RR、HR、SaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。觀(guān)察組患者脫機(jī)6h RR、HR、SaO2、PaO2/FiO2均顯著優(yōu)于對(duì)照組（<0.05），脫機(jī)24h RR、PaO2/FiO2均顯著優(yōu)于對(duì)照組（<0.05），脫機(jī)48h PaO2/FiO2均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

獲得性肌無(wú)力是機(jī)械通氣患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，其中呼吸肌無(wú)力的發(fā)生率是四肢肌無(wú)力的2倍，且發(fā)生率與機(jī)械通氣時(shí)間呈正相關(guān)[8]。膈肌作為重要的呼吸肌，承擔(dān)著超過(guò)70%的呼吸功耗，是獲得性肌無(wú)力常受累的肌肉之一[9]。膈肌功能障礙導(dǎo)致拔管風(fēng)險(xiǎn)增加、呼吸機(jī)依賴(lài)時(shí)間延長(zhǎng)以及住院病死率增加。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究表明通過(guò)超聲評(píng)估膈肌功能對(duì)預(yù)測(cè)脫機(jī)的成功率具有重要價(jià)值[10]。D-RSBI作為一項(xiàng)新出現(xiàn)的膈肌指標(biāo)，兼顧了膈肌功能和呼吸功耗的評(píng)估，具有較高的臨床價(jià)值，能夠有效篩選出存在脫機(jī)拔管失敗高風(fēng)險(xiǎn)的患者[11]。

臨床上對(duì)于脫機(jī)拔管相對(duì)較謹(jǐn)慎，脫機(jī)過(guò)早或過(guò)晚均可能導(dǎo)致患者脫機(jī)失敗。此外，對(duì)于存在肺部感染性疾病的患者，一般選擇將感染控制窗作為脫機(jī)時(shí)機(jī)，此時(shí)肺部炎癥往往未完全吸收，氧合易出現(xiàn)波動(dòng)。研究證實(shí)，序貫氧療能顯著縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)間，顯著改善患者的預(yù)后[12-13]。常規(guī)氧療手段包括鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧等，由于缺少加溫裝置，使用過(guò)程中易出現(xiàn)濕化效果不滿(mǎn)意、痰痂生成等現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致脫機(jī)失敗。無(wú)創(chuàng)通氣具有與有創(chuàng)呼吸機(jī)類(lèi)似的加溫濕化功能，可以有效緩解拔管后呼吸肌疲勞，預(yù)防呼吸衰竭，降低再插管率[14]；但無(wú)創(chuàng)通氣也存在耐受性差、排痰困難、誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加等不良因素[15]。研究顯示，無(wú)創(chuàng)通氣治療的失敗率達(dá)29.0%～39.5%[16]，因此，需要進(jìn)一步探究更科學(xué)、更合理的序貫氧療措施。

表2 兩組患者脫機(jī)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

注：1mmHg=0.133kPa

HFNC是目前較為理想的氧療方法，它能夠通過(guò)內(nèi)置加溫加濕器精確提供相對(duì)恒定的吸氧濃度、溫度、流速以及相對(duì)濕度100%的氣體，使患者吸入的氣體更符合生理要求[17]。研究表明，對(duì)于呼吸衰竭及拔管后患者，HFNC治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧且不劣于無(wú)創(chuàng)通氣[18-19]。本研究中，筆者通過(guò)膈肌超聲測(cè)得D-RSBI，篩選出拔管后呼吸衰竭的高?；颊?，這些患者拔管后序貫HFNC治療的生命體征、氧合指標(biāo)均明顯優(yōu)于常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧患者，且初始治療成功率明顯高于常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧治療組，表明HFNC對(duì)于脫機(jī)拔管高風(fēng)險(xiǎn)的患者具有改善呼吸衰竭、提高氧療成功率的效果。

實(shí)際臨床治療過(guò)程中，導(dǎo)致氧療失敗的因素有很多，包括脫機(jī)后的急性肺水腫、痰液廓清能力下降、聲門(mén)水腫、氧療手段不耐受等[20]。其中，膈肌功能障礙而引起脫機(jī)失敗受到了廣泛關(guān)注，本研究也是基于此原因展開(kāi)。但臨床上患者可能同時(shí)存在多種危險(xiǎn)因素而導(dǎo)致脫機(jī)或治療失敗，在本研究治療失敗的病例中也出現(xiàn)了此種現(xiàn)象。因此，對(duì)于D-RSBI脫機(jī)高風(fēng)險(xiǎn)的患者，除了HFNC外，還需結(jié)合其實(shí)際病情來(lái)預(yù)判脫機(jī)后可能出現(xiàn)的情況，制訂個(gè)體化的干預(yù)措施。

綜上所述，對(duì)于通過(guò)D-RSBI篩選出的高風(fēng)險(xiǎn)脫機(jī)拔管患者，使用HFNC進(jìn)行序貫氧療較傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧可以明顯改善其呼吸和氧合狀況，提高氧療成功率，是一種較理想的序貫治療方案。

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Study on the safety of high flow oxygen therapy for high-risk offline patients based on ultrasound evaluation

ZHONG Lin, WANG Min, FENG Huijun

1.ICU, Pinghu Hospital Affiliated to Hangzhou Medical College, Pinghu 314200, Zhejiang, China; 2.Department of Neurology, Pinghu Hospital Affiliated to Hangzhou Medical College, Pinghu 314200, Zhejiang, China

To evaluate the effect of high flow oxygen therapy in patients with high-risk of offline based on ultrasound evaluation.From January to September 2022, the patients who received mechanical ventilation through oral endotracheal intubation in the ICU of Pinghu Hospital Affiliated to Hangzhou Medical College and planned to withdraw the tube offline were selected as the study subjects. All patients were given spontaneous breathing trial before weaning, and the phrenic movement was measured during SBT to calculate the diaphragmatic rapid shallow breathing index (D-RSBI). The patients were defined as high-risk off line patients with D-RSBI≥1.3 times/(min·mm) as the standard. A total of 50 high-risk offline patients were enrolled in the study, randomly divided into observation group and control group, with 25 patients in each group, after offline the control group patients were treated with nasal catheter oxygen inhalation, while the observation group patients were treated with nasal high flow oxygen therapy. The basic data of the two groups were compared, the change of the vital signs and blood gas indexes at 6h, 24h, 48h before and after weaning were observed.The treatment success rates of observation group and control group were 92.0% and 68.0%, respectively, with a statistically significant difference (<0.05). Excluded the case data of treatment failure, respiratory rate (RR), heart hate (HR), oxygen saturation of blood (SPO2), artial pressure of carbon dioxide (PCO2) pressure of oxygen (PaO2) in observation group were better than those in control group at 6h offline (<0.05), RR, PaO2/FiO2in 24h offline were better than those in control group (<0.05), and PaO2/FiO2in 48h offline was better than those in control group (<0.05).For high-risk patients screened by D-RSBI, sequential oxygen therapy high flow oxygen therapy (HFNC) can significantly improve the respiratory and oxygenation status improve, the success rate of oxygen therapy, which is an ideal sequential treatment scheme.

High flow oxygen therapy; Ultrasonic examination; Diaphragmatic superficial fast respiration index; Offline

R459.6；R445.1；R563.8

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.18.001

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2023XY180）；杭州醫(yī)學(xué)院科技創(chuàng)新引導(dǎo)基金項(xiàng)目（20號(hào)）；平湖市科技計(jì)劃項(xiàng)目（社發(fā)類(lèi)2號(hào)）

鐘林，電子信箱：393168367@qq.com

（2022–10–24）

（2023–02–12）