王曉明 孫全義 何小平

2 型糖尿病的患病率在我國(guó)呈現(xiàn)持續(xù)升高趨勢(shì),且20%左右的2 型糖尿病患者合并其他疾病,需要進(jìn)行手術(shù)治療,因此在圍手術(shù)期需要注意控制血糖水平,以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生以及減輕對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)的影響［1,2］。2 型糖尿病合并甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床上比較常見(jiàn),多采用手術(shù)進(jìn)行治療,但是會(huì)導(dǎo)致術(shù)中麻醉難度增加。手術(shù)常應(yīng)用全身麻醉,但手術(shù)屬于應(yīng)激源,會(huì)影響患者的血糖水平,進(jìn)而不利于患者康復(fù)［3］,因此對(duì)麻醉方式以及麻醉藥物提出了較高的要求［4］?；诖?為此類患者選擇合適的麻醉方式十分重要。本文通過(guò)對(duì)比分析單純?nèi)砺樽?、全身麻醉?lián)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉的實(shí)施效果,旨在為甲狀腺結(jié)節(jié)合并2 型糖尿病患者選擇更為理想的麻醉方式。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月～2021 年12 月于本院行手術(shù)治療的50 例甲狀腺結(jié)節(jié)合并2 型糖尿病患者作為研究對(duì)象,根據(jù)麻醉方式不同分為對(duì)照組與觀察組,每組25 例。對(duì)照組中男11 例(44.00%),女14 例(56.00%)；年齡最小54 歲,最大77 歲,平均年齡(65.71±4.60)歲；病程1.8～4.7 年,平均病程(3.36±0.62)年；體質(zhì)量指數(shù)18.9～28.7 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(24.30±2.10)kg/m2；病變部位：?jiǎn)蝹?cè)17 例(68.00%),雙側(cè)8 例(32.00%)；疾病性質(zhì)：良性18 例(72.00%),惡性7 例(28.00%)。觀察組中男12 例(48.00%),女13 例(52.00%)；年齡最小56 歲,最大79 歲,平均年齡(65.80±4.72)歲；病程2.0～4.9 年,平均病程(3.40±0.55)年；體質(zhì)量指數(shù)19.4～29.0 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(24.41±2.15)kg/m2；病變部位：?jiǎn)蝹?cè)19 例(76.00%),雙側(cè)6 例(24.00%)；疾病性質(zhì)：良性17 例(68.00%),惡性8 例(32.00%)。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①與《2 型糖尿病基層診療指南(實(shí)踐版·2019)》中有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合并經(jīng)甲狀腺超聲檢查確診為甲狀腺結(jié)節(jié)者；②符合手術(shù)指征并擇期進(jìn)行手術(shù)治療者；③認(rèn)知功能、溝通交流功能正常者：④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在其他類型糖尿病或糖尿病并發(fā)癥者；②存在嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病或器質(zhì)性疾病者；③存在嚴(yán)重皮膚破潰、感染者；④存在急慢性感染性疾病或傳染病者；⑤過(guò)敏體質(zhì)、難以耐受手術(shù)者；⑥存在吸毒史、藥物成癮史者。

1.3 方法 兩組患者均在術(shù)前禁食12 h,禁飲8 h。麻醉前30 min 予以咪達(dá)唑侖注射液3 mg 靜脈注射。入室后開(kāi)放下肢靜脈,予以復(fù)方氯化鈉溶液輸注,予以心電圖監(jiān)護(hù)。

1.3.1 對(duì)照組 患者采用全身麻醉,具體如下。予以咪達(dá)唑侖1 mg、丙泊酚1.0～1.5 mg/kg、舒芬太尼1.5 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨2 mg 靜脈推注行麻醉誘導(dǎo)。維持麻醉：舒芬太尼1～3 μg/(kg·h)、丙泊酚4 mg/(kg·h)靜脈泵入,同時(shí)每隔1 h 予以順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg 靜脈推注。

1.3.2 觀察組 患者采用實(shí)施全身麻醉聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉,具體如下。在麻醉誘導(dǎo)前實(shí)施頸叢神經(jīng)阻滯麻醉。在超聲引導(dǎo)下定位雙側(cè)頸淺叢、頸深叢,將穿刺針與神經(jīng)刺激阻滯儀連接,在超聲監(jiān)視下穿刺進(jìn)針,將濃度為1%的利多卡因、濃度為5%的羅哌卡因以1∶1 的比例混合,混合液共5 ml,行局部注射。應(yīng)用針刺法對(duì)阻滯效果進(jìn)行檢查,當(dāng)阻滯完善后再進(jìn)行全身麻醉。全身麻醉方法同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血清炎性因子、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、血糖以及糖代謝激素水平,NRS、OAA/S 評(píng)分,術(shù)后恢復(fù)情況。

1.4.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 對(duì)兩組患者T1、T2、T3、T4、T5 的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行記錄,主要包括HR、DBP、SBP 以及MAP。

1.4.2 血清炎性因子、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 在術(shù)前、術(shù)后12 h 時(shí)采集兩組患者的靜脈血,以3000 r/min 的速度離心10 min,分離出血清和血漿。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)hs-CRP、IL-6 等血清炎性因子進(jìn)行測(cè)定；應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血漿促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺素、去甲腎上腺素等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平。

1.4.3 血糖以及糖代謝激素 采集兩組患者術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后6 h 以及12 h 的靜脈血,血漿Glu 應(yīng)用全自動(dòng)生化儀進(jìn)行測(cè)定,Cor、Ins、GC 應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.4 NRS、OAA/S 評(píng)分 在術(shù)后3、5 h 時(shí)進(jìn)行評(píng)測(cè),其中NRS 評(píng)分范圍為0～10 分,評(píng)分越高提示疼痛程度越強(qiáng)烈。OAA/S 評(píng)分范圍為1～5 分,評(píng)分越高提示患者越清醒。

1.4.5 術(shù)后恢復(fù)情況 觀察兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況,包括術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、術(shù)后應(yīng)答時(shí)間、住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較 兩組患者T1 時(shí)HR、DBP、SBP、MAP 及T2、T3 時(shí)HR 組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者T4、T5 時(shí)HR 及T2～T5 時(shí)DBP、SBP、MAP 均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較()

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.2 兩組患者血清炎性因子水平比較 術(shù)前,兩組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12 h,兩組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6 水平均高于本組術(shù)前,但觀察組患者低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血清炎性因子水平比較()

表2 兩組患者血清炎性因子水平比較()

注：與本組術(shù)前比較,aP<0.05；與對(duì)照組術(shù)后12 h 比較,bP<0.05

2.3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較 術(shù)前,兩組患者促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺素、去甲腎上腺素水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12 h,兩組患者促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺素水平及對(duì)照組患者去甲腎上腺素水平均高于本組術(shù)前,但觀察組患者促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺素、去甲腎上腺素水平均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者去甲腎上腺素水平與本組術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較(,pg/ml)

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較(,pg/ml)

注：與本組術(shù)前比較,aP<0.05；與對(duì)照組術(shù)后12 h 比較,bP<0.05

2.4 兩組患者血糖以及糖代謝激素水平比較 術(shù)前,兩組患者Glu、Cor、Ins、GC 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)畢及術(shù)后6、12 h,觀察組患者Glu、Cor、GC 水平均低于對(duì)照組,Ins 水平均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血糖以及糖代謝激素水平比較()

表4 兩組患者血糖以及糖代謝激素水平比較()

續(xù)表4

表4 兩組患者血糖以及糖代謝激素水平比較()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.5 兩組患者NRS 評(píng)分和OAA/S 評(píng)分比較 術(shù)后3、5 h,觀察組患者NRS 評(píng)分低于對(duì)照組,OAA/S 評(píng)分高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者NRS 評(píng)分和OAA/S 評(píng)分比較(,分)

表5 兩組患者NRS 評(píng)分和OAA/S 評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.6 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、應(yīng)答時(shí)間均早于對(duì)照組,住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較()

表6 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)在任何年齡段均可發(fā)生,且女性患病率更高。通過(guò)外科手術(shù)能夠有效切除結(jié)節(jié),可取得較好的療效［5,6］。為了保證手術(shù)順利進(jìn)行,麻醉必不可少,但對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)合并2 型糖尿病患者而言,手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、麻醉方式等均會(huì)影響圍手術(shù)期血糖水平,因此對(duì)術(shù)中麻醉方式提出了更高的要求［7,8］。

甲狀腺手術(shù)中所用的麻醉方式包括針刺麻醉、全身麻醉、頸叢神經(jīng)阻滯等,其中針刺麻醉的鎮(zhèn)痛效果較差［9］；全身麻醉能夠提升患者的舒適度,但是會(huì)損傷患者的咽喉,且術(shù)后易發(fā)生疼痛、聲音嘶啞等情況,同時(shí)全身麻醉會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變,并會(huì)影響患者的心腦血管系統(tǒng)［10］。單純頸叢神經(jīng)阻滯具有較好的鎮(zhèn)痛效果,但會(huì)使交感興奮性增加,促使患者術(shù)中出現(xiàn)血壓升高等應(yīng)激反應(yīng),另外受到特殊體位的影響,患者易發(fā)生躁動(dòng)情況,難以保證麻醉安全性［11,12］。全身麻醉與頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用則可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

此次研究結(jié)果顯示,觀察組麻醉后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)小,術(shù)后血清炎性因子、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均更低,這是因?yàn)閺?fù)合麻醉能夠阻滯患者的甲狀腺氣管前向心性傳導(dǎo),對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)、血漿兒茶酚胺升高進(jìn)行阻斷,防止血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)劇烈波動(dòng),能夠促進(jìn)患者呼吸、循環(huán)功能的改善［13,14］。Cor、Ins、GC水平可對(duì)糖代謝情況進(jìn)行反映,本次研究結(jié)果顯示：術(shù)畢及術(shù)后6、12 h,觀察組患者Glu、Cor、GC 水平均低于對(duì)照組,Ins 水平均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此可以得知,復(fù)合麻醉對(duì)該病患者糖代謝的影響更小。另外術(shù)后3、5 h,觀察組患者NRS評(píng)分低于對(duì)照組,OAA/S 評(píng)分高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、應(yīng)答時(shí)間均早于對(duì)照組,住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明了復(fù)合麻醉取得的鎮(zhèn)痛更加顯著,且更有助于患者術(shù)后恢復(fù)。這是因?yàn)?全身麻醉可對(duì)交感神經(jīng)興奮性進(jìn)行抑制,促使頸叢神經(jīng)阻滯所致的不良反應(yīng)減輕［15-17］；頸叢神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果好,可使全身麻醉藥物用量減少,有助于患者術(shù)后盡早恢復(fù)意識(shí)［18-21］。

綜上所述,頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉能夠提升甲狀腺結(jié)節(jié)合并2 型糖尿病患者的麻醉效果,減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)以及糖代謝指標(biāo)的影響,炎性反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)更輕,術(shù)后恢復(fù)速度更快。