鐘東文 曹東輝 鄧小娟 張志廣 朱海清 胡軍

缺血性腦梗死是臨床發(fā)病率、致死率和致殘率均較高的腦血管疾病,尿激酶溶栓治療作為其首選治療方案,可以在短時間內(nèi)較快恢復(fù)患者血流供應(yīng)［1］。但臨床實踐顯示,溶栓治療后有14%～37%的患者會發(fā)生血管再通后閉塞,導(dǎo)致梗死灶擴(kuò)大,出現(xiàn)PCI。PCI 是指在急性缺血性腦梗死起病后的48 h～1 周內(nèi)患者神經(jīng)功能損傷明顯加重,具有較高的臨床發(fā)病率、死亡率和復(fù)發(fā)率［2］。故對于PCI 患者尿激酶溶栓后早期選擇合適的藥物干預(yù)尤為重要。替羅非班作為血小板受體拮抗劑的代表藥物,可對血小板活性和聚集進(jìn)行有效抑制,幫助改善PCI 患者血流動力學(xué)紊亂的病理狀態(tài),目前多被應(yīng)用于心血管疾病的臨床治療中［3］,但對PCI 患者尿激酶溶栓后早期應(yīng)用的報道相對較少。鑒于此,本次研究旨在探討尿激酶溶栓后早期使用替羅非班對PCI 的臨床療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月～2022 年9 月來本院就診的98 例PCI 患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性缺血性腦梗死的診斷指南［4］,且經(jīng)影像學(xué)技術(shù)［頭顱CT 或核磁共振成像(MRI)］等排除顱內(nèi)出血、占位病變；②起病后病情持續(xù)進(jìn)展,NIHSS 評分增加≥2 分；③符合尿激酶溶栓適應(yīng)證,且在尿激酶溶栓后48 h 內(nèi)出現(xiàn)PCI；④年齡<75 歲；⑤患者或家屬已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識不清或梗死面積較大；②有凝血功能障礙性疾病、活動性出血等；③肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害；④存在精神疾病、認(rèn)知障礙。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分組為觀察組與對照組,各49 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較(n,)

表1 兩組一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P>0.05

1.2 方法 對照組進(jìn)行尿激酶靜脈溶栓治療后執(zhí)行常規(guī)擴(kuò)容、24 h 后抗血小板治療方案：硫酸氫氯吡格雷片(法國Sanofi Winthrop Industrie,國藥準(zhǔn)字J20180029)口服75 mg/次,1 次/d；拜阿司匹林片(意大利Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.,國藥準(zhǔn)字J20171021)口服100 mg/次,1 次/d。

觀察組使用尿激酶靜脈溶栓后早期(2～12 h)開始使用鹽酸替羅非班氯化鈉注射液［遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20041165］,以0.4 μg/(kg·min)的速度靜脈滴注30 min,然后以0.1 μg/(kg·min)的速度連續(xù)靜脈滴注維持24 h,其余治療同對照組的方案。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效 治療結(jié)束后7 d,參考廖忠正等［5］的研究對患者進(jìn)行療效評價。基本治愈：治療后MRS評分為0 分,NIHSS 評分減少率>90%；顯效：治療后MRS 評分為1 分,NIHSS 評分減少率>45%且≤90%；有效：治療后MRS 評分為2 分,NIHSS 評分減少率≥18%且≤45%；無效：治療后MRS 評分和NIHSS 評分減少率未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=基本治愈率+顯效率+有效率。

1.3.2 不同時間NIHSS 評分 采用NIHSS［6］分別于治療前及治療后24 h、3 d、7 d、30 d 評價患者神經(jīng)功能,總分為0～42 分,患者神經(jīng)功能與該評分呈負(fù)相關(guān)。

1.3.3 治療前后Barthel 指數(shù)和MRS 評分 治療前和治療后3 個月應(yīng)用Barthel 指數(shù)評定患者自理能力［7］,分值0～100 分,分別代表“功能很差”～“日常生活功能良好”,分值越高患者自理能力越強(qiáng)；應(yīng)用MRS 評分評定患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況,量表［8］記為0～6 分,分別代表“無癥狀”～“嚴(yán)重殘疾”,分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)功能恢復(fù)越差。

1.3.4 出血發(fā)生情況 包括顱內(nèi)出血、潰瘍出血等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率91.84%高于對照組的77.55%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較［n,n(%)］

2.2 兩組不同時間NIHSS 評分比較 治療前和治療后24 h,兩組NIHSS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后24 h 及3、7、30 d,兩組NIHSS 評分均低于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后3、7、30 d,觀察組NIHSS 評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間NIHSS 評分比較(,分)

表3 兩組不同時間NIHSS 評分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組治療后同期比較,bP<0.05

2.3 兩組治療前后Barthel 指數(shù)和MRS 評分比較治療前,兩組Barthel 指數(shù)和MRS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后3 個月,兩組Barthel 指數(shù)均高于治療前,MRS 評分均低于治療前,且觀察組Barthel 指數(shù)高于對照組,MRS 評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后Barthel 指數(shù)和MRS 評分比較(,分)

表4 兩組治療前后Barthel 指數(shù)和MRS 評分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組治療后比較,bP<0.05

2.4 兩組出血發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生顱內(nèi)出血1 例,潰瘍出血1 例；對照組發(fā)生顱內(nèi)出血1 例。觀察組出血發(fā)生率4.08%(2/49)與對照組的2.04%(1/49)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.344,P=0.558>0.05)。

3 討論

PCI 常由于顱內(nèi)血栓堵塞了腦部的動脈結(jié)構(gòu),影響了腦部正常的血液供應(yīng),使得大腦神經(jīng)功能受到損傷,對此臨床應(yīng)以控制血栓和改善血流動力學(xué)狀態(tài)為治療原則。本次研究發(fā)現(xiàn),觀察組患者經(jīng)治療后具有更優(yōu)質(zhì)的臨床療效。PCI 發(fā)生與血小板粘附、活化和聚集有關(guān),尿激酶溶栓經(jīng)濟(jì)實惠,應(yīng)用后在機(jī)體內(nèi)可以被快速清除血栓,但作用時間較短,且會降低機(jī)體內(nèi)纖溶酶活性,增強(qiáng)凝血酶活性,容易導(dǎo)致新血栓形成［9］。既往研究顯示［10］,PCI 患者尿激酶溶栓后早期應(yīng)用替羅非班治療可以提高患者臨床療效。這與本次研究中部分結(jié)論類似,均證實了替羅非班在PCI 患者中的確切療效。硫酸氫氯吡格雷片和拜阿司匹林片在藥物代謝時僅作用于血小板聚集的中間途徑,難以影響導(dǎo)致血小板聚集的所有通路,且硫酸氫氯吡格雷口服吸收效果較慢,難以達(dá)到理想的治療效果［11,12］。替羅非班作為血小板Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑,可選擇性結(jié)合血小板膜相關(guān)受體,使其與纖維蛋白交聯(lián)受到阻斷,并對血小板聚集拮抗,幫助改善患者腦部血流灌注情況；此外,該藥物還可減少血小板膜內(nèi)能量代謝,抑制血小板的活性,并減少腦血管內(nèi)皮損傷狀態(tài)［13-15］,幫助PCI 患者病情恢復(fù)。

本研究中,治療后24 h 及3、7、30 d,兩組NIHSS評分均低于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后3、7、30 d,觀察組NIHSS 評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明尿激酶溶栓后早期使用替羅非班治療可以幫助改善患者神經(jīng)功能,分析其原因可能與替羅非班的藥理作用效果有關(guān)。PCI 多見于穿支動脈閉塞引起,由于穿支動脈的解剖特殊性,早期溶栓后可能導(dǎo)致梗死灶增大和灌注不足,導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化。其病理機(jī)制為：血管再通后因溶栓藥物促凝與抗凝機(jī)制失衡,導(dǎo)致機(jī)體的高凝血狀態(tài),使得血管再次閉塞,溶栓后改變了機(jī)體的血流動力學(xué)水平,使狹窄遠(yuǎn)端的腦組織灌注不足,動脈粥樣硬化斑塊在溶栓過程中發(fā)生崩解和破碎,導(dǎo)致動脈栓塞反復(fù)發(fā)生［16,17］。早期應(yīng)用替羅非班治療,可阻滯血小板聚集和纖維蛋白形成,以減少紅色血栓形成,具有一定的抗凝和溶栓效應(yīng),改善側(cè)支循環(huán),并幫助減少患者梗死灶體積,改善缺血區(qū)域的再灌注損傷,減少腦部血栓的二次形成,促進(jìn)血管再通,以幫助患者神經(jīng)功能的改善［18-20］。

本研究發(fā)現(xiàn),療后3 個月,兩組Barthel 指數(shù)均高于治療前,MRS 評分均低于治療前,且觀察組Barthel指數(shù)高于對照組,MRS 評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Barthel 指數(shù)是評價患者日常生活自理能力的常見量表,MRS 評分是對PCI 患者遠(yuǎn)期預(yù)后水平改善的客觀評價。本次研究結(jié)果表明尿激酶溶栓后早期使用替羅非班治療,可以幫助患者獲取良好的遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)局。且兩組治療期間出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),表明兩種治療方案均有較好的安全性,不會明顯增加PCI 患者出血風(fēng)險。

綜上所述,尿激酶溶栓后早期使用替羅非班治療PCI 可提高臨床效果,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),改善生活自理能力,并獲得良好預(yù)后。