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計算機斷層掃描血管造影聯(lián)合D-二聚體對主動脈夾層的診斷價值

2023-07-18 11:20:48龔媛媛龐永平劉帝亮薛嘉海
關(guān)鍵詞:破口夾層主動脈

龔媛媛,龐永平,劉帝亮,張 蓮,薛嘉海

1 張家口市第一醫(yī)院放射醫(yī)學(xué)科,河北 張家口 075000

2 張家口市第一醫(yī)院血管介入科,河北 張家口 075000

主動脈夾層是因主動脈內(nèi)膜發(fā)生撕裂破損,血液經(jīng)內(nèi)膜破口進入中膜形成夾層血腫,并在血流動力學(xué)的作用下沿著血管長軸方向持續(xù)延伸、擴展,導(dǎo)致動脈出現(xiàn)真腔、假腔的一種主動脈疾病[1-3],以50歲以上的中老年人群為主要發(fā)病群體,男性的發(fā)病率高于女性[4-5]。相關(guān)研究表明,主動脈夾層患者發(fā)病后24 h 內(nèi)的病死率約為33%,發(fā)病后48 h內(nèi)的病死率約為50%,發(fā)病后7 d內(nèi)的病死率高達80%,主要死亡原因為主動脈瘤破裂[6-8]。主動脈夾層是心血管系統(tǒng)的一種急危重癥,病情進展迅速,發(fā)病時患者多可出現(xiàn)劇烈疼痛、血壓異常升高、心臟相關(guān)癥狀,以及其他重要臟器、肢體的缺血缺氧性癥狀,若單純依據(jù)患者的臨床表現(xiàn),容易與急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)混淆。主動脈夾層與AMI 均屬于急危重癥,兩種疾病的治療方案完全不同,但若未能得到及時、有效的救治,均可危及患者的生命安全。因此,盡早明確診斷對于臨床救治具有重要意義。主動脈夾層的療效與主動脈夾層分型、累及范圍等情況密切相關(guān)。目前,臨床上主要采取腔內(nèi)隔絕術(shù)進行治療,但需要在術(shù)前掌握主動脈夾層的首發(fā)破口位置、血腫長度、血腫大小、血腫累及范圍等詳細資料?;颊叩木唧w病情及主動脈夾層的臨床診斷主要依靠醫(yī)學(xué)影像學(xué)的支持。因此,醫(yī)學(xué)影像學(xué)可為主動脈夾層的診斷、分型及其他詳細信息提供重要的參考依據(jù)。數(shù)字減影血管造影(digital substraction angiography,DSA)檢查是診斷主動脈夾層的金標準,冠狀動脈造影(coronary angiography,CAG)檢查是診斷AMI 和不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris,UAP)的金標準,但兩種檢查方法均屬于有創(chuàng)性的影像學(xué)檢查方法,在一定程度上限制了其應(yīng)用范圍。計算機斷層掃描血管造影(computed tomography angiography,CTA)屬于無創(chuàng)性醫(yī)學(xué)影像學(xué)手段,能夠詳細地觀察主動脈夾層患者的具體情況。D-二聚體(D-dimer,D-D)是凝血功能指標,能夠客觀反映患者的凝血狀態(tài),采樣快捷,檢測迅速。本研究探討了CTA檢查聯(lián)合D-D檢測對主動脈夾層及其分型的診斷效能,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2021年12月于張家口市第一醫(yī)院接受治療的急性心血管疾病患者的臨床資料。納入標準:(1)符合急性心血管疾病的臨床診斷標準[9-11];(2)就診時疑似主動脈夾層,且于癥狀發(fā)生后6 h內(nèi)就診,然后經(jīng)CAG檢查確診為AMI或UAP,或經(jīng)DSA檢查確診為主動脈夾層;(3)接受經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)或腔內(nèi)隔絕術(shù)治療;(4)相關(guān)臨床資料完整。排除標準:(1)合并其他嚴重的心血管疾病、先天性心臟病、先天性心血管畸形;(2)合并其他腦血管疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、凝血功能異常、免疫功能異常;(3)合并馬凡綜合征;(4)合并傳染性疾??;(5)合并深靜脈血栓、肺栓塞;(6)外傷性主動脈夾層。根據(jù)納入、排除標準,最終共納入96例急性心血管疾病患者,其中,男性57例,女性39例;年齡48~73歲,平均(60.13±7.31)歲。

1.2 方法

1.2.1 CTA檢查

設(shè)備選擇64排螺旋CT儀,患者取仰臥位,使用高壓注射器經(jīng)右肘正中靜脈注射碘對比劑,注射速率為5 ml/s,總劑量為100 ml。完成注射后,按照相同的速率注射0.9%氯化鈉注射液20 ml。掃描參數(shù):電壓120 kV,電流200 mA,螺距1,掃描范圍為自肺尖部至髂動脈分叉的水平處;行容積掃描。采用對比劑智能追蹤技術(shù)進行動脈期掃描,對比劑注射15 s后啟動監(jiān)測。強化CT值高于150 Hu后觸發(fā)掃描。隨后上傳薄層圖像至工作站,將原始數(shù)據(jù)進行重建,重建層厚、層間距均為0.625 mm,進行容積成像、多平面重建成像、曲面重建成像、最大密度投影成像等圖像后處理。

依據(jù)DeBakey分型標準評估主動脈夾層分型:Ⅰ型,初始破口位于主動脈弓部、升主脈處,大部分夾層累及腹主動脈或升主動脈、降主動脈,僅少數(shù)夾層累及髂動脈;Ⅱ型,初始破口位于升主動脈,夾層完全累及升主動脈,少數(shù)夾層累及主動脈弓一部分;Ⅲ型,初始破口位于鎖骨下動脈的開口遠端,夾層累及胸主動脈,全部或大部分夾層累及腹主動脈,少數(shù)夾層累及髂動脈。

1.2.2 D-D水平檢測

入院就診時采集患者肘部靜脈血樣3 ml,使用離心機按照3000 r/min的離心速度離心10 min,分離血漿,使用全自動型凝血分析儀以快速免疫比濁法檢測血漿D-D水平。D-D 水平的正常參考值為<0.5 mg/L,若D-D 水平高于0.5 mg/L,則提示主動脈夾層。以CTA 或D-D 中任意一項確診為主動脈夾層則判斷為聯(lián)合診斷陽性。

1.3 觀察指標

以DSA檢查結(jié)果為診斷主動脈夾層的金標準,分析CTA、D-D單獨及聯(lián)合檢測對主動脈夾層的診斷效能及其與DSA檢查之間的一致性,并分析CTA檢查對主動脈夾層分型的診斷價值,診斷效能指標包括靈敏度、特異度、準確度。比較CTA檢查與DSA檢查下的主動脈夾層各項參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以n表示,組間比較采用χ2檢驗;計量資料以(±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,多組間比較采用單因素方差分析。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線并計算其曲線下面積(area under the curve,AUC)。采用Kappa檢驗進行一致性分析,Kappa值≥0.4提示具有一致性,Kappa值越接近1提示一致性越高。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CTA、D-D 單獨及聯(lián)合檢測對主動脈夾層的診斷效能

DSA檢查結(jié)果顯示,96例急性心血管疾病患者中,主動脈夾層患者共41例,非主動脈夾層患者共55例,其中,AMI患者49例,UAP患者6例。ROC曲線分析結(jié)果顯示,CTA檢查診斷主動脈夾層的靈敏度為92.68%,特異度為89.09%,準確度為90.62%;D-D檢測診斷主動脈夾層的靈敏度為78.05%,特異度為90.91%,準確度為85.42%,而CTA與D-D聯(lián)合檢測對主動脈夾層的診斷效能最高(AUC=0.921,P<0.05),其中,靈敏度為95.12%,特異度為89.09%,準確度為91.67%;CTA、D-D單獨及聯(lián)合檢測對主動脈夾層的診斷效能與DSA之間均具有一致性,CTA與D-D聯(lián)合檢測對主動脈夾層的診斷結(jié)果與DSA之間的一致性最高(Kappa=0.832,P<0.05)。(表1、表2、圖1)

圖1 CTA、D-D單獨及聯(lián)合檢測診斷主動脈夾層的ROC曲線

表1 CTA、D-D單獨及聯(lián)合檢測與DSA對主動脈夾層的診斷結(jié)果對照

表2 CTA、D-D單獨及聯(lián)合檢測對主動脈夾層的診斷效能

2.2 主動脈夾層分型情況

DSA檢查結(jié)果顯示,主動脈夾層分型中,Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型主動脈夾層患者分別為22例、4例、15例,CTA檢查對主動脈夾層分型的診斷結(jié)果與DSA檢查結(jié)果之間具有較高的一致性(Kappa=0.948,P<0.05)(表3)。主動脈夾層患者的D-D水平為(4.82±0.55)mg/L,明顯高于非主動脈夾層患者的(0.98±0.09)mg/L,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=50.848,P<0.01)。Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型主動脈夾層患者的D-D 水平分別為(4.82±0.54)mg/L、(5.00±0.48)mg/L、(4.77±0.60)mg/L,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 CTA檢查與DSA檢查對主動脈夾層分型診斷結(jié)果的對照

2.3 主動脈夾層參數(shù)的比較

CTA與DSA檢查下的主動脈夾層各項參數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(表4)

表4 CTA與DSA檢查下主動脈夾層參數(shù)的比較(mm,±s)

表4 CTA與DSA檢查下主動脈夾層參數(shù)的比較(mm,±s)

檢查方法 第一破口長度 破口至鎖骨下動脈的距離 真腔遠端直徑DSA(n=41) 16.94±1.49 18.92±2.10 28.35±3.70 CTA(n=41) 16.82±1.98 18.67±1.73 28.29±3.77 t值 0.300 0.538 0.068 P值 0.766 0.593 0.946

2.4 典型病例

患者為男性,52歲,CTA檢查結(jié)果顯示Debakey Ⅲ型主動脈夾層,破口位于主動脈弓左側(cè)鎖骨下動脈處(圖2)。DSA檢查結(jié)果顯示主動脈夾層,破口位于左側(cè)鎖骨下動脈處(圖3)。

圖2 主動脈夾層患者的CTA圖像

圖3 主動脈夾層患者的DSA圖像

3 討論

主動脈夾層以高血壓為主要致病基礎(chǔ),隨著中國高血壓發(fā)病率的不斷升高,主動脈夾層的發(fā)病率亦有所上升[12]。主動脈夾層發(fā)病后病情進展迅速,臨床病死率較高[13-14],患者可出現(xiàn)劇烈的胸部疼痛,確定主動脈夾層的首次破口位置對于臨床治療具有重要意義。疼痛的位置、性質(zhì)等能夠反映主動脈夾層的首次破口位置,但隨著病情的進展,患者的疼痛位置可有所變化。當患者出現(xiàn)突發(fā)性胸背部撕裂樣、刀割樣的劇烈銳痛,并伴有虛脫、血壓異常升高、脈搏微弱甚至消失、兩側(cè)肢體動脈壓差異明顯等癥狀時可初步判斷為主動脈夾層。主動脈夾層突發(fā)時的部分癥狀與AMI等心血管系統(tǒng)急性疾病類似,易于混淆。目前,由于DSA 屬于有創(chuàng)性檢查方法,在一定程度上限制了其應(yīng)用范圍[15-16]。CTA屬于無創(chuàng)性診查方法,以計算機數(shù)據(jù)合成處理技術(shù)為基礎(chǔ),具有安全性高、無創(chuàng)、分辨率較高的優(yōu)勢[17-18]。CTA可通過一次性采集所有數(shù)據(jù)從而獲取血管圖像的全貌,有效、精準地了解主動脈夾層的詳細情況;另外,其后處理技術(shù)能夠提供多層面重建、曲面重建以及矢狀位、冠狀位及任意斜面的二維重建,因此,通過CTA能夠準確定位破口位置,了解疾病的詳細信息及分支受累情況,為后續(xù)手術(shù)方案的制定提供數(shù)據(jù)支持。主動脈夾層的CTA征象:兩個主動脈腔異常彎曲的低密度分隔影;主動脈內(nèi)膜片的游離緣一般凸向假腔,呈半圓狀、新月形,管徑增大,呈鳥嘴樣改變;真腔則顯示外壁鈣化,真腔密度大于假腔,為臨床診斷與分型提供較為準確的支持。D-D是急性血栓標志物,對于AMI、腦梗死、腦血腫等血栓形成相關(guān)疾病的診斷均具有較高的靈敏度。主動脈夾層因動脈內(nèi)膜破口而使血液經(jīng)破口進入至動脈中層,繼而在血流動力學(xué)的作用下形成血腫,而激活機體的凝血機制會導(dǎo)致D-D水平升高;另外,主動脈夾層的損傷范圍較大,出血量較多,導(dǎo)致D-D水平升高的幅度較高[19]。因此,D-D水平的異常升高可為主動脈夾層的臨床診斷提供參考。

本研究結(jié)果顯示,CTA、D-D單獨及聯(lián)合檢測對主動脈夾層的診斷結(jié)果與金標準之間均具有一致性,但二者聯(lián)合診斷的一致性最高,提示CTA聯(lián)合D-D檢測后能夠進一步提高對主動脈夾層診斷的準確度。本研究亦發(fā)現(xiàn),不同分型主動脈夾層患者的D-D水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,而CTA檢查對于主動脈夾層分型的診斷結(jié)果與金標準之間具有較高的一致性,提示D-D水平檢測對于主動脈夾層分型尚無明顯的診斷價值,CTA檢查則可為主動脈夾層分型的評估提供較為準確的參考。謝品超等[20]的研究認為不同分型的主動脈夾層患者的D-D水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這一結(jié)論與本研究結(jié)果相符。本研究發(fā)現(xiàn),CTA檢查與DSA檢查的主動脈夾層各項參數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,提示CTA檢查不僅能夠為主動脈夾層的診斷及分型提供較為準確的指導(dǎo),還能夠精準地顯示主動脈夾層的具體病變情況,為介入手術(shù)的具體方案提供必要支持。值得注意的是,CTA與D-D聯(lián)合檢測能夠進一步提高對主動脈夾層的診斷準確度,因此,臨床中可將D-D檢測作為CTA診斷結(jié)果的補充信息,從而提高臨床診斷的準確性。本研究納入的病例數(shù)量較少,研究結(jié)論有待擴大樣本量后進一步驗證。

綜上所述,CTA聯(lián)合D-D檢測可為主動脈夾層的診斷提供較為準確的指導(dǎo),CTA對主動脈夾層分型具有良好的評估價值,但D-D檢測對于主動脈夾層分型的評估尚無明確的指導(dǎo)價值。

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