陳杰榮 張一弛 歐陽(yáng)茜 鐘琴 馮哲

［摘 要］ 教育和促進(jìn)社交技能項(xiàng)目是一項(xiàng)基于循證支持的社交技能訓(xùn)練課程，旨在幫助高功能孤獨(dú)癥及其他有社交障礙的青少年學(xué)習(xí)如何交友和維持友誼。30例孤獨(dú)癥青少年在經(jīng)過(guò)該項(xiàng)目訓(xùn)練后，社交技能、友誼質(zhì)量和參加聚會(huì)數(shù)量顯著性提高，并有效改善了其社會(huì)交往障礙。

［關(guān)鍵詞］ 孤獨(dú)癥；社交技能訓(xùn)練；青少年；干預(yù)研究

［中圖分類(lèi)號(hào)］ G760

一、前言

孤獨(dú)癥譜系障礙（Autism Spectrum Disorders，以下簡(jiǎn)稱(chēng)ASD）是以社會(huì)交往功能障礙、興趣狹窄與行為刻板重復(fù)為主要臨床特征的嚴(yán)重精神發(fā)育障礙［1］。社交交往功能障礙是孤獨(dú)癥的典型癥狀，通常在整個(gè)生命周期內(nèi)都需要進(jìn)行干預(yù)。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)孤獨(dú)癥的干預(yù)訓(xùn)練大部分集中在學(xué)齡前期和幼兒期。比如，地板時(shí)光、應(yīng)用行為分析療法和早期丹佛模式等干預(yù)方法［2］。隨著孤獨(dú)癥兒童成長(zhǎng)，家長(zhǎng)會(huì)慢慢忽視干預(yù)的重要性，這也與目前國(guó)內(nèi)對(duì)大齡孤獨(dú)癥兒童的干預(yù)方法和干預(yù)服務(wù)相對(duì)缺乏有關(guān)。特別是高功能孤獨(dú)癥青少年，往往不再接受相關(guān)的治療和干預(yù)。青少年時(shí)期的社交活動(dòng)需要高級(jí)的社交技巧作為基礎(chǔ)，但孤獨(dú)癥青少年大部分都不具備這些技巧，所以導(dǎo)致他們的社交互動(dòng)進(jìn)一步減少和社交退縮，甚至成為校園霸凌的對(duì)象［3］。綜上所述，現(xiàn)階段需要一個(gè)適用于孤獨(dú)癥青少年的訓(xùn)練干預(yù)方式，協(xié)助他們習(xí)得相關(guān)社交技巧，從而獲得更多的社交互動(dòng)機(jī)會(huì)。

教育和促進(jìn)社交技能項(xiàng)目（The Program for the Education and Enrichment of Relational Skills，以下簡(jiǎn)稱(chēng)PEERS）是一項(xiàng)基于循證支持的社交技能訓(xùn)練課程，旨在幫助高功能孤獨(dú)癥及其他有社交交往功能障礙的兒童、青少年學(xué)習(xí)如何交友和維持友誼。它由加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校Laugeson教授的研究團(tuán)隊(duì)開(kāi)發(fā)［4］。PEERS課程涵蓋社會(huì)交往的關(guān)鍵領(lǐng)域，例如溝通技巧、電子通訊和舉辦聚會(huì)等。該課程使用心理教育和認(rèn)知行為治療技術(shù)，教授孤獨(dú)癥少年交友和維持友誼的技巧。在北美，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)PEERS能夠提升青少年的社交技能［5-6］，特別是孤獨(dú)癥青少年（12—17歲）在廣泛的社會(huì)能力（如社會(huì)溝通、社會(huì)認(rèn)知和社會(huì)意識(shí)等）方面有明顯的改善，并且在治療后14周的隨訪中，孤獨(dú)癥青少年與同伴互動(dòng)的頻率有所增高。現(xiàn)階段，PEERS已經(jīng)被翻譯為韓文、日文、簡(jiǎn)體中文和繁體中文（臺(tái)灣和香港地區(qū)）等多個(gè)版本，并且相關(guān)研究表明，經(jīng)過(guò)翻譯和本地化修訂后，PEERS課程依然能有效改善孤獨(dú)癥青少年的社交技巧［7-9］。

目前，上海精神衛(wèi)生中心已經(jīng)將PEERS引進(jìn)到國(guó)內(nèi)，該技術(shù)在中國(guó)的推廣和療效研究還處于起步階段。有多個(gè)研究表明，中文版PEERS能有效降低孤獨(dú)癥青少年的異常行為得分和CARS得分，以及改善情緒［10-11］。但是，作為一項(xiàng)社交技能訓(xùn)練課程，現(xiàn)階段大多研究探討干預(yù)前后的孤獨(dú)癥癥狀嚴(yán)重程度和情緒的變化，鮮有探討社交情況和社交技能改變的研究。因此，本研究旨在通過(guò)對(duì)PEERS課程的應(yīng)用來(lái)探討其對(duì)中國(guó)孤獨(dú)癥青少年的訓(xùn)練干預(yù)效果，特別是在社交情況和社交技能方面。

二、對(duì)象和方法

（一）對(duì)象

2019年3月至2020年12月于深圳市婦幼保健院兒童心理與康復(fù)科門(mén)診招募孤獨(dú)癥青少年，需符合以下入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡11—16歲；②性別不限；③符合DSM-5中孤獨(dú)譜系障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④韋氏兒童智力量表測(cè)查，智商≥70；⑤排除精神分裂癥、情感障礙、精神發(fā)育遲滯等其他嚴(yán)重精神疾患以及重大軀體和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。本研究共招募到32例被試，在合計(jì)5期的訓(xùn)練課程中，2例中途退出，最后納入分析合計(jì)30例。訓(xùn)練前入組青少年平均年齡為12.69歲；總體智力處于正常水平（95.50±15.11）；孤獨(dú)癥癥狀嚴(yán)重程度總體處于輕中度（ADOS總分：11.09±2.39）。本研究經(jīng)深圳市婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者和家長(zhǎng)了解研究?jī)?nèi)容和目的，同意參加本研究，并由家長(zhǎng)簽署知情同意書(shū)。

（二）訓(xùn)練方法

課程內(nèi)容是基于Laugeson教授研究團(tuán)隊(duì)編制的PEERS社交技能訓(xùn)練課程［12］，結(jié)合我國(guó)文化背景及既往臨床和培訓(xùn)工作經(jīng)驗(yàn)，編制的“PEERS社交技能團(tuán)體課程手冊(cè)”。該課程共14節(jié)課，圍繞社交領(lǐng)域展開(kāi)，包括話溝通技巧、電子通訊方法、舉辦派對(duì)、合理使用幽默和應(yīng)對(duì)戲弄、霸凌、爭(zhēng)執(zhí)等等。課程內(nèi)容由淺入深，一開(kāi)始為初級(jí)的社交技巧，接著是中級(jí)的社交技巧，最后為高級(jí)的社交技巧。根據(jù)訓(xùn)練內(nèi)容對(duì)孤獨(dú)癥青少年及其家長(zhǎng)進(jìn)行為期 14 周的教學(xué)，每周一次課程，每次90分鐘。訓(xùn)練時(shí)采用團(tuán)體治療形式，由2名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的心理治療師作為主教教師和2名心理治療師作為助教教師，以及一名副高級(jí)別的兒童精神科醫(yī)生作為督導(dǎo)教師。青少年小組課由主教老師根據(jù)每節(jié)課的不同主題，進(jìn)行作業(yè)回顧、課程教學(xué)、技巧演練和匯合家長(zhǎng)環(huán)節(jié)教學(xué)。同時(shí)，家長(zhǎng)課由主教教師對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)，討論上節(jié)課程家庭作業(yè)完成情況、講解本次課程內(nèi)容和布置本次課程家庭作業(yè)。

（三）評(píng)估流程

被試入組后，將在訓(xùn)練前（基線）進(jìn)行《韋氏兒童智力量表》和《孤獨(dú)癥診斷觀察量表》評(píng)估。在訓(xùn)練前和訓(xùn)練后，被試都將填寫(xiě)《青少年社會(huì)技能知識(shí)測(cè)試》《友誼質(zhì)量問(wèn)卷》和《聚會(huì)質(zhì)量問(wèn)卷》（青少年問(wèn)卷），了解被試情況的家長(zhǎng)將填寫(xiě)《社會(huì)反應(yīng)問(wèn)卷》和《聚會(huì)質(zhì)量問(wèn)卷》（家長(zhǎng)問(wèn)卷）。

（四）工具

1.《韋氏兒童智力量表》（The Fourth Edition of the Wechsler Intelligence Scale for Children，以下簡(jiǎn)稱(chēng)WISC-IV）

WISC-IV被用作6歲至16歲11個(gè)月之間的兒童青少年智力水平測(cè)試，總智商包括言語(yǔ)理解、知覺(jué)推理、工作記憶和加工速度四個(gè)方面［13］。WISC-IV一共有15個(gè)子測(cè)試項(xiàng)目，其中包括10個(gè)主要子測(cè)試（Core Subtests）和補(bǔ)充的子測(cè)試（Supplemental Subtests）。 WISC-IV得分越高，則智商越高。

2.《孤獨(dú)癥診斷觀察量表》（Autism Diagnostic Observation Schedule，以下簡(jiǎn)稱(chēng)ADOS）

ADOS是診斷和評(píng)估孤獨(dú)癥的工具，該量表由一系列結(jié)構(gòu)化和半結(jié)構(gòu)化的任務(wù)組成，涉及評(píng)估人員和被試之間的社會(huì)互動(dòng)［14］。評(píng)估人員觀察并識(shí)別對(duì)象行為的各個(gè)部分，并對(duì)各個(gè)觀察類(lèi)別給予評(píng)分，隨后將分類(lèi)的觀察結(jié)果合并以產(chǎn)生用于分析的定量評(píng)分。評(píng)估時(shí)，評(píng)估人員為被試呈現(xiàn)一系列測(cè)試，以促使被試展示與孤獨(dú)癥診斷有關(guān)的社交和交流行為。根據(jù)被試的年齡和語(yǔ)言水平，所有的入組青少年都是使用模塊三進(jìn)行評(píng)估。

3.青少年社會(huì)技能知識(shí)測(cè)試（Test of Adolescent Social Skills Knowledge，以下簡(jiǎn)稱(chēng)TASSK）

TASSK是由Laugeson教授根據(jù)PEERS課程的社交規(guī)則設(shè)計(jì)的包含26個(gè)條目的測(cè)試，以評(píng)估參與課程的青少年掌握社交技能的程度［15］。每個(gè)條目都涉及一個(gè)社交情景，青少年需要在兩個(gè)選項(xiàng)中選取最佳答案。得分越高，表明青少年對(duì)課程教授的社交技巧掌握得越好。

4.友誼質(zhì)量問(wèn)卷（Friendship Qualities Scale，以下簡(jiǎn)稱(chēng)FQS）

FQS由22個(gè)條目組成，評(píng)估包括同伴關(guān)系、沖突、幫助性、安全感和親密性共五個(gè)維度［16］。在填寫(xiě)問(wèn)卷之前，青少年被要求選擇他們認(rèn)為最重要或最親近的朋友，思考他們與這個(gè)人的實(shí)際關(guān)系并回答量表上的問(wèn)題。每個(gè)條目的回答選擇都是五級(jí)評(píng)分。得分越高，表明其友誼質(zhì)量越高。

5.社交反應(yīng)問(wèn)卷（Social Response Scale，以下簡(jiǎn)稱(chēng)SRS）

該問(wèn)卷由65個(gè)條目組成，用于測(cè)量自然社交環(huán)境中與ASD相關(guān)的社會(huì)交往功能障礙嚴(yán)重程度，包括社交知覺(jué)、社交認(rèn)知、社交動(dòng)機(jī)和社交溝通以及行為方式共五個(gè)方面［17］。原始總分提供了ASD青少年社交交往功能障礙嚴(yán)重程度的指數(shù)，分?jǐn)?shù)越高表示社交障礙程度越嚴(yán)重。

6.聚會(huì)質(zhì)量問(wèn)卷（Quality of Play Questionnaire，以下簡(jiǎn)稱(chēng)QPQ）

QPQ包括QPQ-P（家長(zhǎng)版本）和QPQ-A（青少年版本）［18］。父母和青少年被要求獨(dú)立完成該問(wèn)卷。問(wèn)卷中共有12個(gè)條目，其中2個(gè)條目評(píng)估在前一個(gè)月由青少年主持和邀請(qǐng)其他人參加聚會(huì)的頻率，其余10個(gè)條目評(píng)估上次主辦聚會(huì)時(shí)的沖突程度。

（五）數(shù)據(jù)分析

使用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)建立和統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)分析方法如下：（1）對(duì)入組被試的訓(xùn)練前后的TASSK、FQS、SRS和QPQ問(wèn)卷得分進(jìn)行配對(duì)T檢驗(yàn)；（2）對(duì)相關(guān)的問(wèn)卷數(shù)據(jù)進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析。以上統(tǒng)計(jì)分析都以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、結(jié)果

（一）入組青少年TASSK、QPQ、FQS及SRS得分前后測(cè)比較

相較于訓(xùn)練前，訓(xùn)練后入組青少年的TASSK得分顯著升高（t=-10.156 ， p＜0.001）；訓(xùn)練后的QPQ-T得分顯示舉辦或者參加聚會(huì)的數(shù)量顯著增加（t=-5.257，p<0.001）和沖突程度顯著下降（t=2.891，p<0.05）; 訓(xùn)練后的QPQ-P得分顯示舉辦或者參加聚會(huì)的數(shù)量顯著增加（t=-6.172，p<0.001）和沖突程度顯著下降（t=3.015，p<0.05）；FQS的同伴關(guān)系（t=-2.701 ，p<0.05）和親密度（t=-2.226 ，p<0.05）維度的得分顯著高于訓(xùn)練前；SRS的社交認(rèn)知（t=2.665，p<0.05）、行為方式（t=2.231 ，p<0.05）維度得分和總得分（t=2.553 ，p<0.05）顯著低于訓(xùn)練前。結(jié)果詳見(jiàn)表1。

（二）入組青少年社交技能與社交情況的相關(guān)分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，訓(xùn)練后的TASSK得分與智力水平、FQS問(wèn)卷的沖突、幫助性、安全感與SRS問(wèn)卷的總分呈現(xiàn)顯著相關(guān)（p＜0.05）。干預(yù)前后的TASSK差值與FQS問(wèn)卷沖突、幫助性、安全感和SRS問(wèn)卷的社交溝通和總得分呈現(xiàn)顯著相關(guān)（p＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

四、討論

孤獨(dú)癥青少年由于缺乏社交技巧，總是處于社交網(wǎng)絡(luò)的邊緣并且很難跟同齡人建立互惠性的友誼［19］。本研究基于PEERS社交技能訓(xùn)練技術(shù)，探討該課程對(duì)我國(guó)孤獨(dú)癥青少年社交技能的干預(yù)效果。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)PEERS課程訓(xùn)練后，入組青少年的TASSK得分高于訓(xùn)練前，前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一研究結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)該課程訓(xùn)練之后，孤獨(dú)癥青少年掌握的社交技巧顯著增加。這和既往北美和亞洲地區(qū)的研究結(jié)果相類(lèi)似，PEERS課程確實(shí)能顯著提升孤獨(dú)癥青少年的社交技能［20-22］。社交技能顯著提升說(shuō)明課程中所使用的蘇格拉底式提問(wèn)、角色演練和視頻示范等教學(xué)形式有利于孤獨(dú)癥青少年學(xué)習(xí)這些技巧。根據(jù)QPQ問(wèn)卷結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)訓(xùn)練后，孤獨(dú)癥青少年舉辦或者參加聚會(huì)數(shù)量增加，聚會(huì)沖突程度減弱，前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明小組成員在訓(xùn)練后更加愿意舉辦或者參加聚會(huì)，并且能更好地處理聚會(huì)過(guò)程中發(fā)生的沖突。

本研究中，訓(xùn)練終點(diǎn)的FQS問(wèn)卷得分顯示，同伴關(guān)系和親密度得分在訓(xùn)練后相較于訓(xùn)練前有上升，前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明經(jīng)過(guò)PEERS課程訓(xùn)練后的孤獨(dú)癥青少年愿意花費(fèi)更長(zhǎng)的時(shí)間與同伴相處以及能更好建立親密關(guān)系。PEERS課程的目的是教授交友和維持友誼的社交技巧［23］，前期課程重點(diǎn)在于學(xué)習(xí)如何結(jié)交潛在朋友和發(fā)展新的友誼，這些社交技巧有利于孤獨(dú)癥青少年建立同伴關(guān)系；后期課程重點(diǎn)在于維持友誼，幫助孤獨(dú)癥青少年建立與同伴的親密關(guān)系。高功能孤獨(dú)癥青少年建立高質(zhì)量的友誼，不僅可以發(fā)展社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)和體驗(yàn)更多的社會(huì)交往機(jī)會(huì)，而且還能減少孤獨(dú)感和社會(huì)焦慮［24］。

與先前研究結(jié)果相類(lèi)似。本研究也發(fā)現(xiàn)，在訓(xùn)練后孤獨(dú)癥青少年在SRS的社交認(rèn)知、行為方式得分和總得分均顯著低于訓(xùn)練前的得分，其余方面沒(méi)有顯著性改變［25-26］。經(jīng)過(guò)課程訓(xùn)練后，孤獨(dú)癥青少年在社交認(rèn)知方面得到提升，而社會(huì)認(rèn)知是指發(fā)現(xiàn)社交線索后對(duì)其進(jìn)行解釋的能力。因?yàn)镻EERS課程教授的社交技能很強(qiáng)調(diào)學(xué)員需要注意對(duì)方的反應(yīng)（包括表情，肢體語(yǔ)言等）做出合適的選擇，這種行為認(rèn)知技巧訓(xùn)練有利于孤獨(dú)癥青少年提升社交認(rèn)知能力。孤獨(dú)癥的行為方式得分也顯著降低，表明孤獨(dú)癥青少年在經(jīng)過(guò)訓(xùn)練后限制性興趣和刻板行為顯著減少。雖然該課程沒(méi)有針對(duì)孤獨(dú)癥的行為方式，但是課程中強(qiáng)調(diào)雙向溝通和尋找共同興趣，需要青少年將更多的注意力放在社交過(guò)程中，這樣可以減少自我刺激行為和孤獨(dú)癥相關(guān)的行為特征［27］。經(jīng)過(guò)訓(xùn)練后，SRS總得分顯著降低，表明孤獨(dú)癥青少年經(jīng)過(guò)該課程的訓(xùn)練能夠改善社會(huì)交往障礙。社交動(dòng)機(jī)在訓(xùn)練后并沒(méi)有發(fā)生顯著變化，這是因?yàn)槿虢M被試都必須要有較高的交友動(dòng)機(jī)，所以經(jīng)過(guò)訓(xùn)練之后，入組被試依然保持著較高的交友動(dòng)機(jī)?？傮w來(lái)說(shuō)，孤獨(dú)癥青少年的社交認(rèn)知能力提升、刻板行為減少和較高的交友動(dòng)機(jī)將幫助他們?cè)谌粘Ｉ钪谐晒M(jìn)行社交。

通過(guò)進(jìn)一步相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練后TASSK得分與智商呈正相關(guān)。PEERS課程每節(jié)課會(huì)涉及6—8條社交技巧以及相關(guān)情景識(shí)別，這些內(nèi)容的學(xué)習(xí)都需要以一定的智力作為基礎(chǔ)，并不是適用于所有的孤獨(dú)癥青少年，所以該課程強(qiáng)調(diào)適用于高功能的孤獨(dú)癥青少年。但是，從社交技能的提高程度來(lái)看，與智力水平不存在相關(guān)性。研究表明社交技能的提升不僅需要智力作為基礎(chǔ)，還取決于父母合作情況、交友意愿和能否尋找到合適的潛在朋友等多個(gè)因素。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，社交技能的提升有助于同伴關(guān)系建立、沖突減少和增加朋友之間的互助性。大量既往研究表明，社交技巧將會(huì)影響社交互動(dòng)以及社交關(guān)系的建立［28-29］。同時(shí)，社交技巧的增加會(huì)提高孤獨(dú)癥兒童和青少的社交溝通頻率與動(dòng)機(jī)［30］。所以，社交技能的提升將有助于孤獨(dú)癥青少年改善社交情況和增加社交互動(dòng)機(jī)會(huì)。

本研究通過(guò)比對(duì)訓(xùn)練前后孤獨(dú)癥青少年在社交表面的變化展開(kāi)，不足是缺乏對(duì)照組。未來(lái)的研究中，將考慮招募對(duì)照組（等待組），比較訓(xùn)練組和對(duì)照組在訓(xùn)練前后的變化。

綜上所述，PEERS課程能夠作為高功能孤獨(dú)癥青少年的社交技能訓(xùn)練項(xiàng)目推廣。經(jīng)過(guò)訓(xùn)練后，孤獨(dú)癥青少年將在社交技能，友誼質(zhì)量和聚會(huì)數(shù)量方面有顯著性提升，并可以有效改善孤獨(dú)癥青少年的社會(huì)交往障礙。

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A Study of the Efficacy of PEERS Intervention Among Adolescents With Autism Spectrum Disorder

CHEN Jierong ZHANG Yichi OUYANG Xi ZHONG Qin FENG Zhe

（Department of Child Psychiatry and Rehabilitation， Afliated Shenzhen Maternity and Child Healthcare Hospital，

Southern Medical University Shenzhen Guangdong 518048）

Abstract：The Program for the Education and Enrichment of Relational Skills （PEERS） is an evidence-based， supported social skills training program designed to help high-functioning adolescents with autism and other adolescents with social impairments learn how to make and maintain friendships. After training in the program， adolescents with autism spectrum disorder will have significant improvements in social skills， friendship quality and number of party attendance， their social interaction disorders can be effectively improved.

Key words：autism spectrum disorder; social skills training; adolescents; intervention research; efficacy（特約編校 孫 會(huì)）