劉 旭,張宏偉,曹 慧,孫 邡,李世憲,郭 彪,張 翔

(徐州醫(yī)科大學附屬徐州市兒童醫(yī)院普通外科,江蘇 徐州,221002)

闌尾炎是小兒外科常見急腹癥之一,由于進展迅速、病程隱匿,且兒童免疫力低下,大網膜不易形成包裹,感染易擴散,嚴重時可導致感染性休克,危及患兒生命[1]。早期闌尾炎的治療常采用開腹闌尾切除術,近年,隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展并逐步應用于兒童,三孔法腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy,LA)治療兒童闌尾炎已得到廣泛應用,并取得了滿意療效[2]。單孔腹腔鏡治療兒童闌尾炎雖有一定報道,但因操作繁瑣,學習周期長,術中存在不可避免的“筷子”效應,且兒童闌尾炎進展迅速,就診時常合并壞疽穿孔、粘連等復雜情況,應用具有一定局限性;此外,單孔腹腔鏡器械價格高昂,增加了患兒家庭的經濟負擔[3]。徐州市兒童醫(yī)院在此基礎上應用腹壁吻合器聯(lián)合經臍單部位LA治療兒童闌尾炎,獲得較滿意的臨床效果,現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2021年4月至2022年5月我院普通外科手術治療的44例闌尾炎患兒的臨床資料,其中男26例,女18例,平均(7.33±3.49)歲,術前發(fā)病時間(1.64±1.02)d。根據手術方式分為雜交組(腹壁吻合器聯(lián)合經臍單部位LA)與對照組(傳統(tǒng)三孔法LA),每組22例。納入標準:(1)結合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查綜合診斷為闌尾炎;(2)患兒監(jiān)護人知情并簽署知情同意書;(3)患兒一般資料完整,術后隨訪6個月,未失訪。排除標準:(1)有手術禁忌證;(2)有腹部手術史;(3)合并血液、心血管系統(tǒng)病史;(4)患兒及監(jiān)護人依從性差。本研究通過本院醫(yī)學倫理委員會審批(審核編號:2023-05-26-H26),患兒監(jiān)護人均知情同意。兩組患兒一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患兒一般資料的比較

續(xù)表1

1.2 手術方法 雜交組:患兒取平臥位,臍環(huán)上做5 mm弧形切口,穿刺Trocar,建立氣腹,置入30°腹腔鏡探查。在腹腔鏡監(jiān)視下于臍環(huán)下做5 mm弧形切口,穿刺Trocar作為主操作孔,右下腹麥氏點穿刺置入腹壁吻合器作為輔助鉗(圖1)。先行吸出腹腔內滲液,經主操作孔置入操作鉗,鈍性分離包裹的網膜及粘連腸管,顯露闌尾。腹壁吻合器夾住闌尾系膜遠端將闌尾頭端提起(圖2),展開闌尾系膜,腹腔鏡電凝鉤緊貼闌尾離斷闌尾系膜(圖3),經主操作孔插入圈套器,在腹壁吻合器輔助下分別圈套闌尾根部及系膜殘端(圖4),留圈套器尾端線在主操作孔中,經主操作孔置入線剪剪除線尾并取出,更換組織剪距闌尾根部5 mm處剪斷闌尾,并經臍下主操作孔取出闌尾,電凝闌尾根部殘端黏膜,退出腹壁吻合器。探查腹腔內無明顯出血及膿液,無血管、腸管及其他組織損傷,清點紗布器械,解除氣腹,退出Trocar,可吸收線縫合臍環(huán)切口皮下組織,醫(yī)用膠粘合切口。術畢。對照組常規(guī)經臍、左中腹、恥骨聯(lián)合上入路行三孔法LA。兩組患兒術后均常規(guī)抗感染治療,輔助腹部磁療促進炎癥吸收。

圖1 手術入路 圖2 腹壁吻合器輔助夾持闌尾

圖3 電凝鉤離斷闌尾系膜 圖4 圈套器結扎闌尾

1.3 觀察指標 (1)記錄兩組患兒相關指標,包括:手術時間、住院時間、住院費用及手術前后白細胞數(shù)、中性粒細胞比例、C反應蛋白(C reactive protein,CRP);(2)分別于術前及術后24 h、48 h、72 h采用視覺模擬評分法評估兩組患兒疼痛情況;(3)自制切口外觀滿意度評分表(分為非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意,分別對應1～5分),出院時由患兒監(jiān)護人填寫后收集;(4)出院標準為復查血常規(guī)、CRP基本降至正常,患兒無發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀;(5)術后隨訪6個月,觀察切口感染、皮下氣腫、腹腔殘余感染、粘連性腸梗阻、切口疝等并發(fā)癥情況。

2 結 果

兩組患兒均完成手術,無中轉手術。雜交組手術時間、住院時間、住院費用均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。兩組術后第3天白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例、CRP均較術前降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。兩組術前、術后72 h 疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義,雜交組術后24 h、48 h 疼痛評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);出院時切口外觀滿意度評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。術后隨訪6個月,兩組均無切口感染、切口疝發(fā)生,雜交組發(fā)生腹腔殘余感染1例;對照組發(fā)生腹腔殘余感染1例,皮下氣腫1例,術后粘連性腸梗阻1例,兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.100,P=0.607)。

表2 兩組患兒術中及術后相關指標的比較

表3 兩組患兒疼痛評分及切口美觀滿意度的比較分〗

3 討 論

闌尾炎是外科常見急腹癥,其典型癥狀為腹痛、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等,兒童因年齡小、主訴不明確、癥狀不典型、大網膜發(fā)育不完善不易形成包裹,使兒童闌尾炎成為妊娠、老年及兒童三大特殊類型闌尾炎之一[1]。保守治療因抗生素使用時間及治療周期長,癥狀改善緩慢,增加了患兒的痛苦;同時,耐藥菌的出現(xiàn)增加了治療效果的不確切性,并且未切除闌尾,治愈后也存在復發(fā)的風險,因此,原則上不論何種病理類型的小兒闌尾炎均應早期積極手術治療[4-5]。早期開腹闌尾切除術存在視野不清晰、精準度差、腹腔內感染不易清理、手術創(chuàng)傷大等缺點,隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展并逐漸應用于兒童,傳統(tǒng)三孔法LA以其創(chuàng)傷小、康復快、切口相對美觀、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點成為現(xiàn)階段治療小兒闌尾炎的首選術式[2,6-7]。

作為特殊人群,兒童時期的疤痕會在生長發(fā)育過程中延長扭曲,可能對其社會心理的發(fā)展造成一定影響[8],因此除根治疾病的目的外,美觀在兒童的外科手術治療中也不容忽視[1,9]。臍部是人體天然瘢痕,其下無肌肉附著,神經分布少,因此,我們通過臍環(huán)內上下弧形切口施術既可減少組織損傷、減輕術后疼痛,也具有美觀效果;同時,通過右下腹穿刺置入腹壁吻合器,代替了大部分輔助鉗的功能[10]。本研究中,相較三孔法LA,雜交組并未增加手術時間;雜交組術后24 h、48 h 疼痛評分及住院時間、住院手術費、切口美觀滿意度評分均優(yōu)于對照組,這可能與雜交組手術切口較傳統(tǒng)腹腔鏡手術少,對患兒造成的創(chuàng)傷更小,進而加快了術后康復有關。術后兩組CRP較術前下降,差異有統(tǒng)計學意義,而組間差異無統(tǒng)計學意義,表明在不明顯增加手術難度與風險、具有相同療效的同時,雜交組相較傳統(tǒng)三孔法LA具有手術創(chuàng)傷小、術后痛感低、康復快、腹部更加美觀的優(yōu)點,這也符合現(xiàn)階段加速康復外科理念的要求[11]。

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展,單孔腹腔鏡技術逐漸應用于小兒外科,較三孔法腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷應激少、康復快、切口美觀等優(yōu)勢[12]。然而在兒童闌尾炎中,以往報道的單孔腹腔鏡技術多用于處理非復雜性闌尾炎(無壞疽穿孔、彌漫性腹膜炎、闌尾周圍膿腫形成等)[13-14],因操作空間有限,腹腔鏡與操作鉗器械間的“筷子效應”使得操作靈活性略差,初學者學習周期長,術者需具備豐富的腹腔鏡手術經驗,即便如此,對于暴露難度較大、解剖復雜的病例,往往需要增加操作孔,因此對于復雜性闌尾炎,單孔腹腔鏡手術的應用有其局限性[15-17]。而腹壁吻合器在腹腔鏡直視下經右下腹穿刺入腹,在盡量減少額外傷害的同時具有輔助鉗的大部分功能[10],可處理許多單孔腹腔鏡下難以處理的問題,避免了“筷子效應”,操作簡便,學習周期明顯縮短。此外,需要腹腔引流時,單孔腹腔鏡手術中引流管的出口位置常難以抉擇,而雜交手術的臍環(huán)下方主操作孔可用于引出腹腔引流管。同時,采用腹壁吻合器代替一個穿刺孔,相較單孔腹腔鏡器械,大大減少了患者的經濟壓力,增加了社會效益。也有術者采用兩孔腹腔鏡合并闌尾懸吊法治療小兒闌尾炎,但炎性闌尾常扭曲變形,懸吊時有時難以完美暴露闌尾系膜,且在離斷闌尾系膜的過程中需要調整懸吊線的位置,造成多次穿刺損傷[18-19]。相較此法,腹壁吻合器更加靈活,穿刺入腹后可自由調整方位,鉗夾系膜后穩(wěn)定牢靠,有其獨特優(yōu)勢。

近年,有學者報道了內鏡下逆行性闌尾炎治療術用于兒童闌尾炎的治療,較傳統(tǒng)腹腔鏡手術具有更多優(yōu)勢[20]。但此類報道只針對單純性闌尾炎或輕度化膿性闌尾炎;此外,對于年齡更小的患兒,內鏡本身存在進鏡失敗的可能,且兒童闌尾炎發(fā)病隱匿,進展迅速,就診時往往已合并化膿、壞疽、穿孔或彌漫性腹膜炎,而闌尾炎的發(fā)病機制并不僅限于闌尾腔的梗阻,因此,內鏡逆行闌尾炎治療術雖然有一定效果,但難以廣泛應用,且因保留病變闌尾,日后也存在復發(fā)的風險。

腹壁吻合器聯(lián)合經臍單部位腹腔鏡雜交手術治療小兒闌尾炎具有獨特優(yōu)點,也存在一定不足及需要留意之處:(1)腹壁吻合器尖端較尖銳,操作時需注意避免副損傷。(2)雖然腹壁吻合器可代替大部分輔助鉗的功能,但因本身設計的問題,鉗夾力度有限,術者需提高熟練度、術中注意操作技巧,如夾持闌尾時可通過夾持遠端闌尾系膜來保證夾持牢靠。(3)闌尾腔內存在較多膿液,張力較高時,腹壁吻合器可直接穿刺進入闌尾中,注射器在吻合器末端抽出其中膿液,有助于手術的進行及術后闌尾的取出。(4)如果腹腔內污染嚴重,腹壁吻合器退出時可能對穿刺路徑造成污染,本研究截至目前未見明顯感染。(5)雖然本手術可處理非復雜性闌尾炎、絕大部分復雜性闌尾炎,但對于粘連緊密的闌尾炎,因腸壁炎性水腫,粘連緊密分離困難,腹壁吻合器此時鉗夾容易造成腸管損傷,難以代替輔助鉗的功能,可在腹壁吻合器穿刺點直接增加操作孔,切忌勉強操作,為了“微創(chuàng)”而對患兒造成更大的損傷。

綜上所述,腹壁吻合器聯(lián)合經臍單部位雜交手術治療兒童闌尾炎,相較傳統(tǒng)三孔法LA及單孔腹腔鏡手術具有獨特優(yōu)點,但應注意適應證范圍,對于致密粘連的闌尾,需謹慎選擇,術中如遇困難應適時更換手術方式。