王風(fēng)清,谷申森,吳雪影,李 芳,宋慧霞,魏 娟,吐爾洪江·吐遜

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化血管外科中心/肝臟·腹腔鏡外科,新疆 烏魯木齊,830054)

原發(fā)性肝癌具有發(fā)病癥狀不明顯、浸潤性生長、術(shù)后易復(fù)發(fā)等特點,是我國最常見的惡性腫瘤之一[1]。經(jīng)過外科技術(shù)的發(fā)展,我國肝臟外科進入精準時代,原發(fā)性肝癌的非手術(shù)治療方式也逐漸多樣化,并具有不同的治療效果。有學(xué)者試圖標準化圍手術(shù)期護理,以努力創(chuàng)建增強恢復(fù)路徑,并為臨床醫(yī)生提供肝切除術(shù)后成功的可靠路線圖[2]。原發(fā)性肝癌的治療首選仍是肝部分切除術(shù)[3]。本研究總結(jié)2018年4月至2019年5月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管消化中心收治的37例原發(fā)性肝癌患者的圍手術(shù)期護理方案,采用個體化圍手術(shù)期護理方式,以有效減少術(shù)后并發(fā)癥,幫助患者快速康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管消化中心收治的37例原發(fā)性肝癌患者,其中男28例(75.7%),女9例(24.3%),19～75歲,平均(55.8±12.9)歲。術(shù)前Child-Pugh評級A級31例、B級6例,患者均具有手術(shù)指征,擇期行腹腔鏡肝部分切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管內(nèi)插管全麻,患者取仰臥位,頭高腳低,建立氣腹后常規(guī)五孔法置入腹腔鏡器械。結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料與術(shù)中所見,標記切除范圍,游離第一肝門以備阻斷,控制術(shù)中出血量。用超聲刀仔細離斷肝實質(zhì),根據(jù)血管、膽管的管徑,可采用電刀電凝或絲線縫扎止血。

1.3 結(jié)果 37例患者均成功切除病變肝臟組織,無中轉(zhuǎn)開腹。肝臟切除范圍:1段10例、2段11例、3段8例、4段8例,手術(shù)時間120～510 min,平均(278.2±80.7)min;術(shù)中出血量100～1 700 mL,平均(500.0±460.7)mL。無圍術(shù)期死亡病例;住院7～30 d,平均(18.5±5.9)d。術(shù)后8～12 h下床活動,12～24 h恢復(fù)流質(zhì)飲食,2～4 d拔除引流管。術(shù)后4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥,其中低蛋白血癥2例、腹水2例,經(jīng)積極對癥治療后恢復(fù)正常。

2 圍術(shù)期護理

2.1 術(shù)前護理 (1)心理護理:面臨手術(shù)時,大多數(shù)患者會有緊張、焦慮等負面心理。此時醫(yī)護人員應(yīng)對患者進行心理疏導(dǎo),使其盡可能擺脫焦慮、緊張、恐懼等負面情緒影響,以較為理想的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療[4]。與患者、家屬講解病情、預(yù)后及相關(guān)治療方案,使其明確、了解手術(shù)治療的必要性、風(fēng)險等。密切、良好的護患關(guān)系也是治療順利進行的關(guān)鍵之一[5]。(2)術(shù)前評估:詳細且完整記錄患者的臨床資料,評估全身情況,仔細詢問既往史、藥物過敏史;了解患者心、肺、肝、腎等重要臟器功能,明確高血壓、糖尿病、心臟疾病等病史。(3)皮膚準備:按照擬行術(shù)式完成相應(yīng)皮膚區(qū)域的備皮,使用過氧化氫棉簽仔細清潔臍孔,再用碘伏擦拭,動作應(yīng)輕柔,避免造成表皮損傷,影響手術(shù)。(4)胃腸道及膀胱準備:術(shù)前應(yīng)禁食12 h、禁飲8 h,術(shù)前晚與患者、家屬詳細溝通,告知術(shù)前準備事宜及其必要性,予以生理鹽水灌腸,留置胃管及導(dǎo)尿管。(5)功能鍛煉:可在床旁進行行為訓(xùn)練的指導(dǎo),包括床上排便、咳嗽咳痰、放松訓(xùn)練、四肢及軀干功能恢復(fù)訓(xùn)練等[6]。

2.2 術(shù)后護理 (1)常規(guī)護理:術(shù)后去枕仰臥,予以一級護理,監(jiān)測生命體征,持續(xù)低流量吸氧,保持呼吸道通暢,觀察患者排氣、排便情況,肛門排氣后可改為半流質(zhì)飲食。(2)呼吸道護理:保證呼吸道通暢,積極預(yù)防肺部感染,囑患者主動咳嗽、咳痰,如有痰多不易咳出時,可采用霧化吸入。(3)引流管的護理:觀察胃管、尿管、腹腔引流管等引流出液體的總量、顏色及性狀。妥善護理引流管,保證引流管通暢,確認固定良好、引流管周圍無滲出等。(4)飲食與營養(yǎng)的護理:術(shù)后禁飲食,注意患者電解質(zhì)平衡,適當(dāng)靜脈補液,待肛門排氣后可適當(dāng)飲水、進食流質(zhì)飲食,如無不適,可逐步過渡至高維生素、高熱量、低脂膳食。注意合并糖尿病的患者,術(shù)后應(yīng)監(jiān)測血糖情況,詳細評估患者血糖控制情況,合理攝入膳食,應(yīng)用胰島素。

2.3 術(shù)中并發(fā)癥的護理 腹腔鏡手術(shù)也存在一定的特有并發(fā)癥,主要包括:與氣腹相關(guān)的如皮下氣腫、高碳酸血癥、氣體栓塞等;與腹腔穿刺相關(guān)的如戳卡孔疝、腹腔內(nèi)臟器損傷、腹膜后大血管損傷等。(1)皮下氣腫:此為腹腔鏡手術(shù)特有并發(fā)癥,術(shù)中需建立CO2人工氣腹,CO2容易殘留于人體疏松組織,如胸腹部、陰囊等。局部表現(xiàn)為皮下捫及捻發(fā)感,患者有肩背酸痛、胸腹脹痛不適。可適當(dāng)予以被動運動,增加血液循環(huán),一般無需特殊處理可自行緩解。(2)高碳酸血癥:CO2氣腹對循環(huán)呼吸等系統(tǒng)具有一定影響。術(shù)后保持患者呼吸道通暢,監(jiān)測生命體征,嚴密觀察患者有無疲乏、煩躁、呼吸淺慢等癥狀,低流量吸氧,視情況鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽等。(3)氣體栓塞:這是腹腔鏡手術(shù)死亡的原因之一,一經(jīng)診斷,應(yīng)立即將患者置于頭低左側(cè)臥位,準備心肺復(fù)蘇、中心靜脈插管、高壓氧艙治療等。(4)戳孔疝:患者腹內(nèi)壓增高,腹內(nèi)容物自薄弱的戳孔處疝出。術(shù)后囑患者避免增加腹內(nèi)壓的行為,如用力排便、咳嗽等,可視情況采用軟化糞便、霧化吸入等措施。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護理 (1)出血:術(shù)后出血是常見并發(fā)癥之一,可通過嚴密監(jiān)測生命體征、引流管引出液體的顏色與性狀、定期實驗室血標本復(fù)查綜合判斷有無腹腔內(nèi)出血。如考慮有腹盆腔或術(shù)區(qū)出血,應(yīng)即刻通知主治醫(yī)師,及時對癥處理。(2)感染:常見的術(shù)后感染包括腹腔內(nèi)感染、切口感染、肺部感染。為預(yù)防出現(xiàn)術(shù)后感染,應(yīng)監(jiān)測患者體征、癥狀及相關(guān)輔助檢查,如發(fā)熱、切口紅腫滲液、肺部啰音、感染指標升高等。當(dāng)考慮術(shù)后感染時,應(yīng)及時告知醫(yī)師,明確感染來源,積極抗感染治療。(3)深靜脈血栓形成:術(shù)后視情況適當(dāng)活動,盡早下床走動,以預(yù)防深靜脈血栓形成。(4)肝功能衰竭:術(shù)后肝功能衰竭是最為嚴重的術(shù)后并發(fā)癥,同時也是導(dǎo)致患者圍術(shù)期死亡的重要原因。術(shù)前應(yīng)詳細評估肝功能,術(shù)后加強保肝治療與營養(yǎng)支持。

3 小 結(jié)

隨著外科技術(shù)的迅速發(fā)展,腹腔鏡肝切除術(shù)可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院時間[7]。臨床上越來越重視個體化治療的作用,圍手術(shù)期護理應(yīng)預(yù)先安排,重點是營養(yǎng)、麻醉、預(yù)防、手術(shù)引流的使用、術(shù)后液體與電解質(zhì)的管理[2]。詳細、完整的術(shù)前評估,嚴密、認真的術(shù)后監(jiān)測均是患者安全度過圍術(shù)期的保障。除嚴密監(jiān)測生命體征、癥狀外,還需關(guān)注患者的心理護理,術(shù)前的疏導(dǎo)、良好的醫(yī)患溝通及幫助患者詳細了解病情與相關(guān)治療方案,可使其以較為理想的情緒、心理狀態(tài)接受手術(shù)治療[4]。

肝切除術(shù)后的個體化護理方案是圍手術(shù)期護理的要點,其中最重要的是嚴密觀察圍術(shù)期并發(fā)癥的情況。肝切除術(shù)后并發(fā)癥主要包括腹盆腔出血、肺部及(或)腹盆腔感染、肝功能衰竭等[8-9]。因此,嚴密觀察患者體征、癥狀,及時發(fā)現(xiàn)上述并發(fā)癥的臨床表現(xiàn),并積極治療、臨床干預(yù)是肝切除術(shù)患者順利度過圍手術(shù)期的關(guān)鍵[10]。