曾祥宇,陳 鑫,杜雨強(qiáng),蔣 祈,呂劍波,曾新宇,張 鵬,陶凱雄,劉煒圳

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科,湖北 武漢,430022)

經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)指使用腹腔鏡設(shè)備完成腹腔內(nèi)操作,通過(guò)自然腔道取出手術(shù)標(biāo)本的手術(shù)方式。NOSES結(jié)合腹腔鏡手術(shù)與“無(wú)切口”理念,兼顧良好的安全性與可操作性,在胃腸外科微創(chuàng)技術(shù)中發(fā)展迅速[1-2]。已有研究對(duì)NOSES在術(shù)后腹壁美容效果、疼痛程度及患者生活質(zhì)量等指標(biāo)的影響進(jìn)行探討,顯示了NOSES在微創(chuàng)方面的優(yōu)勢(shì)[3-4]。然而,患者對(duì)于NOSES的認(rèn)知、不同術(shù)式的態(tài)度是否存在差異等尚缺乏相關(guān)研究。本研究通過(guò)調(diào)查胃腸道腫瘤患者對(duì)NOSES的認(rèn)知,以期為NOSES的發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)研對(duì)象 2021年6月至2021年9月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科就診的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)意識(shí)清晰,自愿參與并配合完成調(diào)查;(3)胃腸外科就診;(4)所患疾病為胃腸道腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)溝通困難致無(wú)法完成調(diào)查;(2)非胃腸道腫瘤。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求,已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批,批號(hào)為[2021]倫審字(1015)號(hào)。

1.2 調(diào)查問(wèn)卷及調(diào)查方法 調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì)參照文獻(xiàn)[5-7]并經(jīng)胃腸外科專家討論修改完成。調(diào)查問(wèn)卷包含兩部分:(1)一般資料調(diào)查表:內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、收入、是否接受過(guò)內(nèi)鏡檢查及手術(shù)。(2)手術(shù)認(rèn)知:包括調(diào)查對(duì)象對(duì)胃腸外科手術(shù)及不同術(shù)式的評(píng)價(jià)、對(duì)各項(xiàng)手術(shù)方式的選擇意愿與認(rèn)知。向調(diào)查對(duì)象發(fā)放NOSES的相關(guān)背景資料并進(jìn)行講解。背景資料中列出NOSES的途徑(包括陰道與肛門),開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及NOSES三種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)。在調(diào)查對(duì)象完成背景資料的閱讀理解后先進(jìn)行10 min左右的溝通答疑,然后發(fā)放紙質(zhì)問(wèn)卷進(jìn)行填寫。有閱讀困難或視力障礙者,調(diào)查者以無(wú)暗示性語(yǔ)言逐條為患者閱讀,患者理解后回答,調(diào)查者代為填寫,填寫時(shí)間約8 min。對(duì)手術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分,1分表示不重要、2分表示一般、3分代表重要。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 由2位醫(yī)師對(duì)回收問(wèn)卷進(jìn)行獨(dú)立審查錄入,存在漏答、前后選項(xiàng)矛盾、大面積相同選項(xiàng)及未按問(wèn)卷指示填寫的問(wèn)卷視為無(wú)效。爭(zhēng)議問(wèn)卷由2位醫(yī)師共同討論后確定。排除無(wú)效問(wèn)卷,將有效問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果導(dǎo)入Excel數(shù)據(jù)庫(kù),采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)與百分比(%)描述,組間比較采用χ2檢檢或Fisher確切概率法,大于兩組以上計(jì)量資料進(jìn)行組間比較時(shí)采用方差分析,等級(jí)資料組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 本次調(diào)查回收問(wèn)卷226份,其中有效問(wèn)卷209份,問(wèn)卷有效率92.5%。調(diào)查對(duì)象平均(50.3±14.6)歲,其中男119人,女90人。女性中60人無(wú)生育意愿,25人有生育意愿,5人暫不確定。全組調(diào)查對(duì)象中108人學(xué)歷為初中及以下、高中46人、本科或?qū)？?3人、研究生學(xué)歷32人。城鎮(zhèn)居住157人,農(nóng)村52人。169人已婚,31人未婚,離異或喪偶9人。111人未接受過(guò)任何手術(shù),33人曾接受腹腔鏡手術(shù),65人曾接受開放手術(shù)。

2.2 患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)知 調(diào)查對(duì)象對(duì)3項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分存在差異:手術(shù)費(fèi)用在男性中評(píng)分更高(P=0.002),而腹壁美容效果(P=0.001)及術(shù)后疼痛程度(P<0.001)在女性中評(píng)分更高。見表1。

表1 調(diào)查對(duì)象對(duì)手術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)的認(rèn)知及差異*

2.3 患者對(duì)不同手術(shù)方式的認(rèn)知 全組調(diào)查對(duì)象對(duì)開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及NOSES三種術(shù)式進(jìn)行并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后完全恢復(fù)自理能力、費(fèi)用、術(shù)后疼痛程度及對(duì)醫(yī)師的要求進(jìn)行評(píng)分。在全組調(diào)查對(duì)象的認(rèn)知中,開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及NOSES的5項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義:NOSES在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)(P<0.001)、術(shù)后完全恢復(fù)自理能力所需時(shí)間(P<0.001)及術(shù)后疼痛程度(P<0.001)方面具有優(yōu)勢(shì);但在手術(shù)費(fèi)用(P<0.001)及對(duì)醫(yī)師的要求(P<0.001)方面高于開放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù),見表2。全組調(diào)查對(duì)象中,161人表示外科醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)會(huì)對(duì)患者選擇手術(shù)方式產(chǎn)生重要影響。96人(45.9%)認(rèn)為成年人適合NOSES,有13人(6.2%)與11人(5.3%)分別選擇未成年人、老年人,另有89人(42.6%)認(rèn)為各年齡段患者均適合行NOSES。關(guān)于哪種性別適合行NOSES,18人(8.6%)選擇男性,38人(18.2%)選擇女性,153人(73.2%)認(rèn)為男性、女性均適合NOSES。

表2 患者對(duì)開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及NOSES的認(rèn)知*

2.4 術(shù)式選擇及其影響因素 在各項(xiàng)手術(shù)方式同等安全有效的假設(shè)下,111人(53.1%)選擇NOSES,73人(34.9%)選擇腹腔鏡手術(shù),25人(12.0%)選擇開放手術(shù)。NOSES意愿組與腹腔鏡意愿組的一般資料見表3。

表3 腹腔鏡意愿組與NOSES意愿組患者臨床資料的比較

續(xù)表3

續(xù)表3

NOSES意愿組選擇NOSES的理由包括:NOSES手術(shù)創(chuàng)傷小(96人,86.5%)、術(shù)后恢復(fù)期心理壓力較小(77人,69.4%)、無(wú)切口瘢痕(62人,55.9%)、腹壁美容效果更好(54人,48.6%);而在腹腔鏡意愿組中,不選擇NOSES的原因分別為:不喜歡經(jīng)肛門或陰道取標(biāo)本(61人,83.6%)、NOSES作為新興技術(shù)尚不成熟(50人,68.5%)、NOSES聽起來(lái)較腹腔鏡手術(shù)更痛苦(30人,41.1%)、NOSES聽起來(lái)風(fēng)險(xiǎn)更大(28人,38.4%)、相較腹腔鏡手術(shù)NOSES無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)(12人,16.4%)、擔(dān)心對(duì)性生活與生育有影響(9人,12.3%)。

手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)費(fèi)用對(duì)NOSES與腹腔鏡手術(shù)選擇的影響見圖1。不同術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率不同時(shí),受調(diào)查對(duì)象傾向于選擇并發(fā)癥發(fā)生率較低的手術(shù),當(dāng)腹腔鏡手術(shù)與NOSES術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相同時(shí),選擇NOSES手術(shù)的調(diào)查對(duì)象更多(126人,60.3%)。NOSES的手術(shù)費(fèi)用高于腹腔鏡手術(shù)但不超過(guò)10 000元時(shí),NOSES的選擇人數(shù)高于腹腔鏡手術(shù);當(dāng)手術(shù)費(fèi)用高出10 000元時(shí),選擇腹腔鏡手術(shù)的人數(shù)則明顯上升,達(dá)到179人(85.6%)。

圖1 不同并發(fā)癥發(fā)生率(A)及不同費(fèi)用下(B)手術(shù)方式的選擇

2.5 NOSES取標(biāo)本途徑的評(píng)價(jià) 由女性分別對(duì)NOSES的兩種取標(biāo)本方式進(jìn)行評(píng)價(jià),1分代表愿意,2分代表一般,3分代表不愿意。其中經(jīng)肛門平均(1.57±0.83)分,經(jīng)陰道(2.61±0.77)分,女性患者更傾向于經(jīng)肛門途徑取標(biāo)本(t=-3.475,P<0.001)。

3 討 論

與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比,NOSES強(qiáng)調(diào)無(wú)輔助切口、經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本并在腔內(nèi)完成消化道重建。在減少創(chuàng)傷加速康復(fù)的同時(shí),NOSES帶來(lái)的理念創(chuàng)新為微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展提供了重要方向[8-9]。NOSES無(wú)需引進(jìn)更先進(jìn)、更昂貴的設(shè)備,在常規(guī)腹腔鏡設(shè)備基礎(chǔ)上即可達(dá)到更佳的微創(chuàng)效果,除取出標(biāo)本的途徑及消化道重建方式不同,其主要手術(shù)步驟包括腸管切除、淋巴結(jié)清掃、系膜游離等均與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)一致,因此其發(fā)展前景廣闊。得益于相關(guān)協(xié)會(huì)及行業(yè)組織的引導(dǎo)、專家共識(shí)的發(fā)布更新,NOSES的理論技術(shù)體系不斷規(guī)范發(fā)展[10-11]。一項(xiàng)全國(guó)多中心研究報(bào)道[1],截至2020年12月,全國(guó)開展的NOSES總數(shù)為20 799例,開展首例NOSES的醫(yī)師人數(shù)也在逐年增長(zhǎng)。在NOSES技術(shù)蓬勃發(fā)展的現(xiàn)狀下,尚存在部分理念性與技術(shù)性的問(wèn)題有待循證醫(yī)學(xué)依據(jù)進(jìn)一步探討解決。

在保證腫瘤根治的前提下,盡可能降低并發(fā)癥發(fā)生率、減小創(chuàng)傷與患者痛苦、加速康復(fù)是外科醫(yī)師的不懈追求,各種手術(shù)器械、手術(shù)理念方式也不斷向此方向發(fā)展[12]。本研究中,患者最重視的手術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)為手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),而腹壁美容效果在6項(xiàng)指標(biāo)中評(píng)分最低。因此,提高手術(shù)安全性仍是外科手術(shù)發(fā)展過(guò)程中不斷追求的目標(biāo)之一,切不可尋流逐末。在開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及NOSES三種術(shù)式的對(duì)比中,研究顯示,NOSES組首次通氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、總體住院時(shí)間更短[13-15]。這表明NOSES對(duì)胃腸道干擾更小,術(shù)后胃腸道恢復(fù)更快,且腹壁無(wú)切口,術(shù)后早期下床活動(dòng)不受限,因此可減輕呼吸道、血栓形成等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,縮短住院時(shí)間。本調(diào)查研究中,調(diào)查對(duì)象也肯定了NOSES在微創(chuàng)及術(shù)后康復(fù)中的優(yōu)勢(shì),但也對(duì)NOSES可能存在手術(shù)費(fèi)用高、對(duì)醫(yī)師的技術(shù)要求較高表示擔(dān)憂。這提示NOSES在規(guī)范化發(fā)展中需重視費(fèi)用的控制及醫(yī)師技術(shù)的規(guī)范培訓(xùn)。標(biāo)本經(jīng)自然腔道取出是NOSES最重要的技術(shù)難點(diǎn)之一,體積較大的標(biāo)本往往很難經(jīng)狹窄的自然腔道取出,對(duì)于體積大、大網(wǎng)膜肥厚的結(jié)直腸手術(shù)標(biāo)本較難經(jīng)肛門或陰道取出;此外,腫瘤浸潤(rùn)深度不宜超過(guò)T3,且患者BMI不宜超過(guò)30 kg/m2,因此對(duì)于擬行NOSES的患者應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)范圍[16-17]。

術(shù)前與患者溝通是NOSES規(guī)范化開展的重要一環(huán)。從醫(yī)師角度看,NOSES手術(shù)創(chuàng)傷小、消除了切口瘢痕產(chǎn)生的心理暗示,患者術(shù)后恢復(fù)期心理情緒改變小[18-20];但患者對(duì)于NOSES的認(rèn)知與態(tài)度尚缺乏報(bào)道。本研究結(jié)果顯示,性別、學(xué)歷、居住地、婚姻狀況、生育意愿及內(nèi)鏡檢查史均為調(diào)查對(duì)象選擇術(shù)式的影響因素,這提示臨床醫(yī)師術(shù)前談話需結(jié)合患者病情、心理及社會(huì)因素個(gè)性化且有側(cè)重地開展。對(duì)于學(xué)歷低的患者,需要更為耐心詳細(xì)且以更易理解的方式使其達(dá)到充分的知情同意。在同等并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)費(fèi)用未大幅增加的情況下,調(diào)查對(duì)象對(duì)NOSES具有較高的接受度。因此,在安全性與有效性得到驗(yàn)證、且控制手術(shù)成本的前提下,NOSES有望得到患者的廣泛認(rèn)可。

Kim等[21]關(guān)于完全經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的調(diào)查研究報(bào)道結(jié)果顯示,326名(67.1%)調(diào)查對(duì)象選擇經(jīng)胃手術(shù)。而在本研究中,經(jīng)陰道途徑的接受度較低,經(jīng)肛門取標(biāo)本途徑接受度相對(duì)較高。差異可能在于,一方面完全經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)與NOSES術(shù)式間存在不同,另一方面可能與中西方的文化差異相關(guān)。在調(diào)查過(guò)程中,部分調(diào)查對(duì)象表示存在對(duì)經(jīng)陰道取標(biāo)本途徑的安全性及術(shù)后功能的顧慮。因此,在NOSES開展中需重視患者對(duì)取標(biāo)本途徑的觀念及選擇。

本研究也存在一定的局限性。單中心研究可能存在調(diào)查對(duì)象的選擇偏倚。問(wèn)卷參照既往發(fā)表文獻(xiàn)進(jìn)行設(shè)計(jì),并由高年資且具有NOSES手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的胃腸外科醫(yī)師進(jìn)行修改,但尚未得到充分的驗(yàn)證。本研究在調(diào)查前為調(diào)查對(duì)象進(jìn)行相關(guān)背景的講解、并在填寫過(guò)程中解答相關(guān)疑問(wèn),但調(diào)查對(duì)象可能仍存在一定的認(rèn)知偏差。

綜上所述,本研究結(jié)果顯示了胃腸道腫瘤患者對(duì)NOSES的認(rèn)知態(tài)度。NOSES在微創(chuàng)、術(shù)后康復(fù)方面的優(yōu)勢(shì)得到患者認(rèn)可,經(jīng)肛門取標(biāo)本途徑在女性中接受度更高;在控制成本且安全有效的前提下,NOSES有望得到患者的廣泛認(rèn)可。